logotyp
Effekt av beta-blockad på morbiditet och mortalitet vid kolorektalkirurgi för cancer
Effekt av beta-blockad på morbiditet och mortalitet vid kolorektalkirurgi för cancer
Project number : 228871
Created by: Shahin Mohseni, 2017-07-06
Last revised by: Shahin Mohseni, 2017-07-06
Project created in: FoU Region Örebro län

PublishedPublished

Titel och sammanfattning

Populärvetenskaplig sammanfattning

Kolorektal cancer är den 3e vanligaste cancer formen i Sverige. Varje år genomförs över 4000 kolorektalkirurgiska operation pga cancer. Post-operativa komplikationer så som anastomosläckage, infektioner, sårrupturer, samt dödlighet pga kardiovaskulära komplikationer är vanliga efter dessa ingrepp. Ett teori är att dessa beror på den stress som kroppen utsätts för i samband med den stora kirurgiska ingrepp som patienterna genomgår. Tidigare studier har visat att beta-blockad innan stora operationer kan dämpa denna stress med minskad komplikationsrisk och ökad överlevnad. Dock har det aldrig gjorts några studier på kolorektalkirurgiska ingrepp för cancer.
Vi vill med 3 studier utforska om patienter som hade en pågående beta-blockad behanling innan och efter operation hade mindre komplikationer och bättre överlevnad, eller ej. Vi kommer att jämföra patienter med beta-blockad behandling med de som inte hade en sådan behandling för akuta operationer för koloncancer, elektiva operationer för koloncancer, samt elektiv operation för rektalcancer.

För denna studie kommer patienter att rekryteras från svenska kolorektalcancerregistret (SCRCR) från januari 2007 fram till och med december 2014. Samtliga vuxna patienter (≥ 18 år) som genomgått akut och elektiv kolorektalkirurgi kommer att inkluderas. Patienter kommer att subgrupperas för datanalys med indelning i tre grupper; akut kolonkirurgi, elektiv kolonkirurgi och elektiv rektalkirurgi (3 studier). Det primära utfallet av intresse är överlevnad under operation och fram till och med ett år post-operativt samt komplikationer under vårdtillfället  mellan patienter som hade en pågående beta-blockad behandling och de som inte hade sådan.

Projektspecifik information

Ämnesord

checked Kirurgi


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

Studietyp

Observationsstudie

Randomiserad studie

Nej

Diagnoskod

C15-C26 Maligna tumörer i matsmältningsorganen

Multicenterstudie

Ja

Planerat startdatum

2016-10-01

Planerat slutdatum

2017-11-01

Inklusionsstatus

 Planerat antalAntal tillfrågadeScreen-failureAntal randominserade
n=48000   

Studiens status

Projektet pågår Datainsamling avslutad

Vetenskaplig sammanfattning

Bakgrund

Vid fysiologisk stress stiger kroppens utsöndring av katekolaminer, vilka är kroppens stresssignal substanser. Cirkulerande katekolaminer har även en viktig roll i reglering av bukorganen så som njurar, pankreas och lever och kan genom inflammatoriska reaktioner leda till sepsis och organdysfunktion (1). Djurstudier tyder på att beta-blockad minskar den inflammatoriska systemiska reaktionen som ses vid fysiologisk stress i samband med operation (2). Människostudier har också demonstrerat att ju högre adrenalinnivån patienten har vid ankomst till sjukhus efter traumatiska skador desto högre mortalitetsrisk har de (3). Det ter sig därför möjligt att beta-blockad vid olika former av stressmoment kan leda till minskad morbiditet och mortalitet.
Administration av peri-operativ beta-blockad är allmänt accepterat vid hjärtkirurgi (4). Ordination av beta-blockerare till patienter som skall genomgå icke kardiell kirurgi har inte samma klara riktlinjer. Ett flertal tidigare studier har undersökt denna möjliga terapeutiska effekt hos beta-blockerare vid icke kardiell kirurgi. Till fördel av beta-blockad har man visat att patienter som fått detta läkemedel vid operation samt fortsatt post-operativt administrering har färre kardiella komplikationer och lägre mortalitet upp till 3 månader efter operationsdatum (5). Utsättning av beta-blockad pre-operativt har dessutom visats leda till ökad mortalitet vid både kardiell och icke kardiell kirurgi (6-8). Liknande positiv effekt på överlevnad och kardiovaskulära komplikationer efter icke kardiell kirurgi har även påvisats i randomiserade dubbelblinda kontrollerade studier. Mangano et al. visade t.ex. att kardiovaskulära komplikationer efter kirurgi sjönk med 67% efter ett år och med 48% efter två år i jämförelse med patienter som inte ordinerades peri-operativ beta-blockad (9).
Dock har även motsägande resultat till ovan positiva effekter påvisas. En Cochrane review från 2014 visade att beta-blockerare vid icke kardiell kirurgi leder till minskad incidens av post-operativ akut hjärtinfarkt, hjärtischemiska tillstånd och supraventrikulära arytmier men samtidigt ökar det risken för bradykardi och hypotension (4). Andra studier har publicerat resultat som visar ökad stroke och mortalitetsrisk vid peri-operativ beta-blockad vid icke karidell kirurgi (10-11). Dessa resultat är dock svårtolkade då de flesta av ovannämnda studier samlat all typ av kirurgi under gruppen icke kardiell kirurgi och inte genomfört subgrupperingsanalys. Så vitt vi kan konstatera finns det inga studier som specifikt undersöker beta-blockad i samband med akut och elektiv kolorektalkirurgi för cancer och därför inte heller redogörelse för eventuell beta-blockad effekt på kolorektalspecifika post-operativa komplikationer så som kardieopulmonella komplikationer, anastomosläckage och infektioner.
Potentiella åtgärder för att minska post-operativ mortalitet och framför allt morbiditet efter elektiv och akut kolorektalkirurgi är av intresse då komplikationer uppskattas drabba mellan 25-35% av patienter (12-14). I denna procentsats inkluderas såväl kardiella (t.ex hjärtinfarkt) som gastrointestinala (t.ex anastomosläckage) komplikationer. Tidigare studier visar att cirka 15% av patienter utvecklar anastomosläckage post-operativt efter rektalcanceringrepp (15). Anastomosläckage är en av de vanligaste och viktigaste komplikationerna efter akut och elektiv kolorektalkirurgi. Mortalitet som direkt konsekvens av anastomosläckage har påvisats i 7,5% av patienter (16).
Komplikationsfrekvensen har minskat något vid elektiv kolorektalkirurgi med utvecklandet av så kallade ”enhanced recovery after surgery”. Dock pekar Varadhan et al.’s meta-analys om ERAS på att de dödsfall som uppstod i de inkluderade studierna skedde på grund av kardiovaskulära orsaker (17).

Syfte

Utforska beta-blockadens effekt hos patienter som genomgått kolorektalkirurgiska ingrepp för cancer

Frågeställning/Hypotes/Teoretisk referensram

Då det finns starka skäl att misstänka att beta-blockad kan leda till lägre kardiovaskulära komplikationer vid stor bukkirurgi önskar vi med denna studie undersöka om patienter som ordinerats pre- och post-operativ beta-blockad har bättre överlevnad och minskad komplikationsincidens efter akut och elektiv kolorektalkirurgi. Det finns dock anledning att misstänka att beta-blockad även kan ha effekt på gastrointestinala komplikationer då vi vet att detta läkemedel minskar inflammatoriska rekationer vid fysiologisk stress. Vår hypotes är att patienter som exponerats för beta-blockad pre-operativt samt fortsatt med denna behandling post-operatinvt har minskad komplikationsrisk samt vårdtid.

Metod: Design

retrospektiv cohort studie där register data kommer att användas

Metod: Urval/Studiegrupper

Patienter kommer att rekryteras från svenska kolorektalcancerregistret (SCRCR) från januari 2007 fram till och med december 2014. Samtliga vuxna patienter (≥ 18 år) som genomgått akut och elektiv kolorektalkirurgi kommer att inkluderas. Patienter kommer att subgrupperas för datanalys med indelning i tre grupper; akut kolonkirurgi, elektiv kolonkirurgi och elektiv rektalkirurgi (3 studier). Det primära utfallet av intresse är mortalitet under operation och fram till och med ett år post-operativt samt morbiditet under vårdtillfället i form av komplikationer som kommer att klassificeras enligt Clavien-Dino mellan patienter som hade en pågående beta-blockad behandling och de som inte hade sådan.

Metod: Genusperspektiv

Alla patienter som opererats kommer att inkluderas.

Metod: Intervention, datainsamling och mätmetoder

Variabler som kommer att samlas från registret är följande: kön, ålder, BMI, cancerstadium enligt TMI klassifikation, pre-operativ kemo- och radioterapi, om operationen skedde akut eller i planerat skede, operationsmetod (öppen eller laparoskopisk), typ av operation (rektal- eller kolonkirurgi), antal intensivvårdsdagar, antal vårddagar, pre-operativ komorbiditet, ASA-klassifikation, mortalitet vid 30 dagar efter operation samt vid 6 och 12 månader post-operativt och peri- och post-operativa komplikationer (inklusive anastamosläckage, infektion, hypotension, blödning, sårruptur, kardiovaskulära komplikationer, blodförlust, transfusionsbehov).Informationen om en patient har ordinerats beta-blockerare eller ej innan operationstillfälle kommer att efterfrågas av Socialstyrelsen och deras läkemedelsregister.

Metod: Databearbetning och analys

Statistical Package for Social Science (SPSS Windows®) version 21 kommer att användas för analys av författarna. Beta-blockadens effekt på utfall av intresse kommer analyseras med olika logistiska regression modeller.

Förväntat resultat/Klinisk betydelse

Om det visar sig att patienter som haft en beta-blokad behandling innan operation hade minksad komplikation frekvens samt bättre överlevnad så kommer detta att presenteras för kolorektalkirurger för ställningtagande för eventuellt införande av denna medicinering innan operation.

Referenser

Referenser
1. Desborough, J. P. (2000). The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anaesthesia, 85(1), 109–117.
2. Rough, J., Engdahl, R., Opperman, K., Yerrum, S., Monroy, M. A., & Daly, J. M. (2009). Adrenoreceptor blockade attenuates the hyperinflammatory response induced by traumatic injury. Surgery, 145(2), 235–242.
3. Johansson, P.I., Stensbaile, J., Rasmussen, L.S., Ostrowski, S.R. (2012). High circulating adrenaline levels at admission predict increased mortality after trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 72(2), 428-436.
4. Blessberger H, Kammler J, Domanovits H, Schlager O, Wildner B, A zar D, Schillinger M, Wiesbauer F, Steinwender C. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue
9. A rt. No.: CD004476. DOI: 10.1002/14651858.CD004476.pub2.
5. Kwon S, Thompson R, Florence M et al. Blocker Continuation After Noncardiac Surgery A Report From the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Arch Surg. 2012;147(5):467-473.
6. Wallace A, Brian S. Association of the Pattern of Use of Perioperative-Blockade and Postoperative Mortality. Anesthesiology 2010; 113:794 – 805.
7. Friedell M, Van Way C, Freyberg R, Almenoff P. (). β-Blockade and Operative Mortality in Noncardiac Surgery Harmful or Helpful? JAMA Surg. 2015;150(7):658-664.
8. Lindenauer P, Pekow P, Wang K, Mamidi D, Gutierrez B, Benjamin E. Perioperative Beta-Blocker Therapy
and Mortality after Major Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2005;353:349-61.
9. Mangano D, Layug E, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. 1996;335:1713-1720.
10. Bouri S, Shun- Shin MJ, Cole GD, et al. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart. 2014;100:456–464.
11. Wijeysundera D, Duncan D, Nkonde-Price C, Virani S, Washam J, Fleischmann E, Dleisher L. Perioperative Beta Blockade in Noncardiac Surgery: A Systematic Review for the 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 130: 2246-2264
12. Ansari M, Collopy B, Hart W, Carson N, Chandraraj E. In-hospital mortality and associated complications after bowel surgery in Victorian public hospitals. Aust N Z J Surg. 2000;70:6-10. 

13. Prystowsky J, Bordage G, Feinglass J. Patient outcomes for segmental colon resection according to surgeon’s training, certification, and experience. Surgery. 2002;132:663-672.
14. Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim K. Postoperative Mortality and Morbidity
in French Patients Undergoing Colorectal Surgery; Results of a Prospective Multicenter Study. Surg. 2005;140:278-283.
15. Rullier E, Laurent C, Garrelon J, Michel P, Saric J, Parneix M. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. British Journal of Surgery. 1998, 85, 355–358.
16. Matthiessen P, Hallböök O, Andersson M, Rutegård J, Sjödahl R. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis. 2004;6;462-469.

17. Varadhan K, Neal K, Dejong C, Fearon K, Ljungqvist O, Lobo D. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Nutrition. 2010;29:434–440.

Involverade parter

Arbetsplats

information Added workplaces
Landsting - Region Örebro Län - Hälso- och sjukvård - Område opererande och onkologi - Kirurgiska kliniken
Region Örebro Län
Box 1613
701 16 Örebro
Telefon: 019-602 70 00
Fler kontaktuppgifter

Effekt av beta-blockad på morbiditet och mortalitet vid kolorektalkirurgi för cancer, from FoU Region Örebro län
http://www.researchweb.org/is/en/fourol/project/228871