FoU i Västra Götalandsregionen
Kroniska subdurala blödningar- vilken betydelse har den peroperativa spolvätskans temperatur och vad är långtidsprognosen?
Kroniska subdurala blödningar- vilken betydelse har den peroperativa spolvätskans temperatur och vad är långtidsprognosen?
Project number : 223571
Created by: Magnus Tisell, 2016-12-22
Last revised by: Magnus Tisell, 2016-12-22
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

The Swedish study of Irrigation fluid temperature in the evacuation of Chronic subdural hematoma (SIC!)
-A multicenter randomized controlled trial

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund: Kroniska subduralhematom (äldre blodansamling mellan kraniet och hjärnan) utgör ett av de vanligaste tillstånden som kräver neurokirurgi. Åkomman drabbar främst äldre pga. hjärnatrofi, ökad falltendens och högre förekomst av blodförtunnande läkemedel. Hos de som är äldre än 70 år uppskattas incidensen vara 58 per 100 000 invånare och år. Ett kroniskt subduralhematom ger genom sitt tryck på hjärnan upphov till neurologiska symtom. Exempel på sådana symtom kan vara pares (muskelsvaghet) i arm/ben, svårigheter att producera/förstå språk (afasi, dysfasi), desorientering och i uttalade fall även sänkt medvetandegrad. Majoriteten av symtomgivande kroniska subdurahematom kan behandlas med enkel kirurgisk teknik där hematomet utryms genom en kombination av enstaka borrhål i kraniet, sköljning med spolvätska samt anläggande av drän. Risken för operationskrävande recidiv är dock tämligen hög: 5-30 %. I dagsläget används såväl rumstempererad som kroppsvarm spolvätska vid operation. Vilket som används varierar dels från klinik till klinik men sannolikt också mellan enskilda kirurger. Syfte: Trots att tillståndet är så pass vanligt är många frågor obsevarade när det gäller vilken behandling som kan minimera behovet av reoperation. En av dessa frågor är om temperaturen på spolvätskan kan ha betydelse. Vårt syfte med studien är att undersöka denna frågeställning genom att jämföra rumsvarm (ca 22 grader) med kroppsvarm (ca 37 grader) spolvätska. Hypotesen är att rumsvarm spolvätska kan inverka negativt på koagulationen i samband med operation. Hypotesen baseras på tidigare kunskap som visat att hypotermi inverkar negativt på koagulationskaskaden. I en pilotstudie vid vår klinik jämfördes antalet recidiv inom 3 månader efter operation med spolning med antingen kroppsvarm eller rumsvarm spolvätska. Under ett halvår användes den ena temperaturen och under följande halvår användes den andra. Resultatet påvisade statistiskt signifikant färre recidiv i gruppen som behandlats med kroppssvarm spolvätska jämfört med rumsvarm (5 % recidiv respektive 12 % recidiv).

Patienter med operationskrävande kroniskt subduralhematom som enligt kriterierna i bifogad forskningsplan kan inkluderas och ger sitt medgivande till att ingå i studien kommer att randomiseras till operation med kroppsvarm alternativt rumsvarm spolvätska. I övrigt är behandlingen mellan grupperna identisk. Basdata kommer att insamlas vid inskrivning (ålder, neurologiska bortfallssymtom, vakenhetsgrad etc.) Om patienterna ger sitt medgivande kommer även biokemisk analys (av koagulationsnedbrytningsprodukter) av det kroniska suburalhematomet som evakueras utföras som del i en planerad relaterad studie. Denna analys sker direkt via kemlab och sparas ej i biobank.
Vid utskrivning dokumenteras postoperativt status, det vill säga operationens effekt på preoperativa symtomen. Varje patient följs sedan 6 månader postoperativt för att identifiera operationskrävande recidiv. En rutinmässig CT kontroll utförs i enlighet med klinisk praxis efter cirka 2 månader. Alla patienter får ett EQ5D formulär hemskickat till sig efter 6månader. De som inte skickar in svar följs upp regionalt. Regionalt följer man också upp vårdtid, rehabilitering boendeform och medicinjusteringar. I de delar av regionen som inte har regionala medarbetare följs detta upp från neurokirurgen.
Studien planeras som en multicenterstudie, där de neurokirurgiska klinikerna vid Karolinska Universtitetssjukhuset samt Akademiska Sjukhuset kommer att ingå förutom den neurokirurgiska kliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Projektsammanfattning
Kroniska subdurala hematom är en blodansamling mellan hjärna och skallben efter lättare skalltrauma hos äldre kvinnor och män(58/100000 inv och år hos personer över 70 år). Samtliga patienter i regionen opereras på SU med urspolning via ett borrhål i kraniet av blodig hematomvätska, Det finns inga evidens om spolvätskans temperatur och både kroppsvarm (37 grader) och rumsvarm (22 grader) används, men kroppsvarm vätska är teoretiskt lämpligare då temperaturen påverkar koagulationen och lösligheten och i vår retrospektiva pilotstudie (manus) på 169 patienter gick recidivfrekvensen ner från 12 till 5 % (p =0,03) med kroppstempererad spolvätska.
SICstudien är en randomiserad multicenterstudie från Sahlgrenska i samarbete med 2 andra universitetskliniker som tillsammans ansvarar för 63 % av Sveriges befolkning. Primära målet är att undersöka hur spolvätskans temperatur påverkar recidivfrekvensen. En minskning av recidiven innebär minskat lidande och också stora besparingar för samhället.
Efter operationen återgår patienterna till hemmet eller rehabiliteras på hemorten.Den opererade kohorten från Västra Götaland kommer följas regionalt i samarbete med NÄL, SÄS och Högskolan i Skövde för att utröna långtidsprognos m h a
prospektiva data om mortalitet, komplikationer, medicinförändringar. Vi skall dessutom se på livskvalitet, boendeform, vårddagar och funktionsnivå/ rehabiliteringsbehov.
Bakgrund

Kroniska subduralhematom drabbar äldre pga. hjärnatrofi, ökad falltendens och blodförtunnande läkemedel. Incidensen över 70 år är 58 per 100 000 invånare och år.1 Tre ggr så många män som kvinnor opereras och antalet operationer i Sverige har fördubblats mellan 1998 och 2014. 10
Med ökande ålder hos befolkningen förväntas antalet fördubblas tills 2030. Det förorsakar bl a gångrubbningar, kognitiva besvär, vakenhetssänkning och huvudvärk. Obehandlat kan det leda till döden. Recidivfrekvensen är relativt hög (5-30 %). Varje reoperation innebär hög sannolikhet för behov av rehabilitering och risk för permanent försämrad funktionsnivå och därmed ökat hjälpbehov.

Symptomgivande kroniska subduralhematom opereras men många patienter behöver rehabilitering och risken för operationskrävande recidiv är fortsatt hög: 5-30%.2 Detta i kombination med den ökande incidensen ställer höga krav på de regionala vårdresurserna.
Trots att tillståndet är vanligt är långtidsresultatet okänt. Hur många kommer tillbaka till tidigare funktionsnivå, hur många drabbas av följdsjukdomar, vilka rehabiliteringsresurser behövs och hur många hamnar i annan boendeform?

Vid operationen borras ett hål i kraniet över hematomet.2,3,4,5 ock subduralrummet spolas rent.5,6

Både rumstempererad och kroppsvarm spolvätska används. Hypotetiskt kan hypoterm spolvätska inverka negativt på koagulationen .7-9 och lösligheten av subdurahematomet ökar med temperaturen på spolvätskan och uppvärmd vätska underlättar mer komplett evakuering av hematomet.

I vår pilotstudie var det statistiskt signifikant färre recidiv i gruppen med kroppsvarm spolvätska jämfört med den där man använde rumsvarm spolvätska (5 % respektive 12 %, p =
0,03).(i manus)

Den randomiserade studien syftar till att utforska om perioperativ spolning med kroppsvarm (ca 37 grader C) jämfört med rumstempererad (ca 22 grader C) spolvätska leder till färre recidiv.

Syfte
Syftet med studien är för det första att undersöka om man kan minska antalet recidiv för patienter som opererats för kroniska subdurala hematom genom att reglera spolvätskans temperatur
Det andra huvudmålet är att kartlägga livskvalitet, vård-och rehabiliteringsbehov och prognos för denna växande patientgrupp.
Frågeställning / Hypotes

Nollhypotesen är att det inte föreligger någon skillnad i recidivfrekvens då man jämför perioperativ spolning med kroppsvarm(37 ) respektive rumsvarm (22)spolvätska.

Sekundärt kommer studien beskriva demografiska data, komplikationer, hälsorelaterad livskvalitet , vårdresursbehov, förekomst av antikoagulantia samt mortalitet under uppföljningstiden på 6 månader

Teoretisk referensram

Interventionsfrågeställningen kommer undersökas med en randomiserad kontrollerad interventionsstudie på te svenska centra. Det kommer förse oss med Klass I data.

Frågeställningarna om komplikationer, hälsorelaterad livskvalitet , vårdresursbehov, förekomst av antikoagulantia samt mortalitet kommer ge solida prospektiva data.

Material: Urval, Representativitet och Gruppindelning

Alla patienter från regionen som skall opereras för kroniskt subduralhematom erbjuds deltagande i studien om inklusions- och exklusionskriterierna uppfylls.

Inklusionskriterier:

-Patienter med kroniskt subduralhematom som kräver neurokirurgisk operation
-Patienter som är 18 år eller äldre
Exklusionskriterier:

-Patienter som tidigare genomgått operation av kroniskt subdural hematom eller annan intrakraniell kirurgi.
-Patienter med shuntbehandlad hydrocefalus.
-Patienter som kräver mer omfattande operation (t.ex. kraniotomi) för utrymning av det kroniska subduralhematomet än utrymning via enstaka borrhål.
-Patienter med subduralhematom med samtidig arachnoidalcysta.

Patienter med bilaterala kroniska subduralhematom som kräver utrymning behandlas som ett studiefall och båda sidor opereras på samma sätt enligt resultatet av randomiseringen.
Den totala studiepopulationen beräknas omfatta 600 patienter (200/center). 496 (248 i respektive interventionsgrupp) krävs för att få tillräcklig statistisk styrka (power 80 %). Siffrorna baseras på vår pilotstudie med 5 respektive 12 % recidiv i respektive grupp. Ett p-värde på 0,05 bedöms som statistiskt signifikant.

Metod: Intervention

Protokollet är registrerat på clinicaltrials.gov och skall skickas som manus till Trials.
.
I samband med inskrivning samlas basdata in enligt bifogade CRF ; vakenhetsgrad (GCS/RLS), motoriskt/sensoriskt bortfall, dysfasi, förekomst av antikoagulantia samt radiologiska parametrar (sidolokalisation, storlek på hematomet, medelinjeförskjutning).
På operationsavdelningen finns ett kuvert med sekventiella studienummer innehållandes en randomiserad instruktion huruvida patienten skall genomgå operation med kroppsvarm eller rumsvarm spolvätska. Kuvertet öppnas strax innan operationsstart

Ett perioperativt protokoll kommer att ifyllas (ev komplikation, generell/lokalanestesi, mängd spolvätska, operationstid).

För att undvika eventuell detektions- och selektionsbias när det till exempel gäller bedömning av behov av reoperation kommer det inte att anges i journalen, inklusive operationsberättelsen, vilken intervention som har varit aktuell. Det kommer enbart anges att patienten är delaktig i studien och har randomiserats till respektive behandling. Den person som skall genomföra de statistiska analyserna blindas också för vilken grupp som
erhållit vilken intervention.

Efter 2 månader görs kontroll med CThjärna.

Efter sex månader följs patienterna upp. Den opererade kohorten från regionen kommer också följas upp med avseende på postoperativ funktionsnivå , livskvalitet (inkluderande EQ5D som är ett validerat livskvalitetsinstrument),boendeform, vårddagar och rehabiliteringsbehov. Vi tittar också på antalet vårddagar inklusive rehabilitering , följdsjukdomar och förändringar av medicinering fr a antikoagulantia.

Metod: Datainsamling
Varje patient som deltar i studien avidentifieras genom att tilldelas ett studienummer i enlighet med de förberedda randomiseringskuverten. Kodnyckeln kommer att förvaras hos huvudforskaren. Data förs in i exceldokument på lösenordsskyddad dator och
CRF fylls i av inskrivande läkare, operatör och utskrivande läkare på neurokirurgen och lagras i studiepärm som förvaras i låst utrymme.
CThjärna 2 månader postoperativt beställes i samband med utskrivningen och görs på hemorten.
Alla patienter får ett EQ5D formulär hemskickat till sig efter 6månader. De som inte skickar in svar följs upp regionalt. Regionalt följer man också upp vårdtid, rehabilitering boendeform och medicinjusteringar. I de delar av regionen som inte har regionala medarbetare följs detta upp från neurokirurgen.
Metod: Databearbetning

Vid studiens avslutande kommer insamlade data bearbetas med beskrivande och jämförande statistik. Data från sexmånadersuppföjningen jämförs med åldersmatchatreferensmaterial i den mån det finnes.
Analyserna genomförs med intention to treat.

Den primära effektvariablen för randomiseringen , recidivfrekvensen, kommer att analyseras med x2-test. Statistisk signifikansnivå motsvarar ett p-värde på 0,05.

Sekundära variabler kommer att analyseras med lämplig statistisk metod beroende på typen av data.

Andelen icke-inkluderade patienter som opereras under studieperioden registreras.

En oberoende extern forskare kommer att anlitas för datamonitorering efter 50 inkluderade patienter (10 %) respektive 250 (50 %). Syftet är att detektera oväntade skillnader i komplikationer, selektionsbias och skillnad i behandlingsresultat.

Förväntat resultat / Betydelse
Med ökande ålder hos befolkningen förväntas antalet operationer fördubblas tills 2030. Varje reoperation innebär hög sannolikhet för behov av rehabilitering och risk för permanent försämrad funktionsnivå och därmed ökat hjälpbehov.Data från långtidsreultaten kommer ge ny kartläggning om vårdresursbehov och den långsiktiga prognosen efter operationen, vilket har stor betydelse vid en ökad incidens.
En minskning av recidiven och en optimerad postoperativt omhändertagande innebär minskat lidande och bättre funktionsnivå för patienten och också stora besparingar för samhället.
Då det är en randomiserad kontrollerad interventionell multicenterstudie förväntas resultatet ha stor vetenskaplig tyngd och påverka behandlingen.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Prospektiva studier (Prospective Studies)
checked Kohortstudier (Cohort Studies)
checked Randomiserad klinisk prövning (Randomized Controlled Trial)
checked Multicenterstudie


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Hematoma, Subdural, Chronic
Accumulation of blood in the SUBDURAL SPACE with delayed onset of neurological symptoms. Symptoms may include loss of consciousness, severe HEADACHE, and deteriorating mental status.
Randomized Controlled Trial
Work consisting of a clinical trial that involves at least one test treatment and one control treatment, concurrent enrollment and follow-up of the test- and control-treated groups, and in which the treatments to be administered are selected by a random process, such as the use of a random-numbers table.
Multicenter Study
Work consisting of a controlled study executed by several cooperating institutions.
Postoperative Complications
Pathologic processes that affect patients after a surgical procedure. They may or may not be related to the disease for which the surgery was done, and they may or may not be direct results of the surgery.
Quality of Life
A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling
checked ST-läkarutbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

Registrering i andra projektdatabaser

ClinicalTrials.gov: NCT02757235

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Landsting - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 6 - Neurosjukvård
Landsting - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS)
Statligt - Högskolor - Högskolan i Skövde - Övrigt
Landsting - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - NU-sjukvården NÄL

3. Processen och projektets redovisning

Hur långt har projektet framskridit?

Rekrytering/datainsamling pågår

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2015-08-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2018-12-31

Kroniska subdurala blödningar- vilken betydelse har den peroperativa spolvätskans temperatur och vad är långtidsprognosen?, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/en/vgr/project/223571