logotyp
Öppen psykiatrisk tvångsvård - uppföljning av en ny vårdform
Öppen psykiatrisk tvångsvård - uppföljning av en ny vårdform
Project number : 232061
Created by: Lars Kjellin, 2017-10-11
Last revised by: Lars Kjellin, 2017-10-11
Project created in: FoU Region Örebro län

PublishedPublished

PUL-anmälan

  1. Tvångsvårdsuppföljning 2006-2010, PUL-anmälan
  2. Öppen psykiatrisk tvångsvård - uppföljning av en ny vårdform, Projektbeskrivning

Titel och sammanfattning

Populärvetenskaplig sammanfattning

Under de senaste 20 - 25 åren har ett stort antal länder och delstater infört någon form av legal möjlighet att bedriva psykiatrisk vård under tvång ute i samhället, utanför de psykiatriska slutenvårdsinstitutionerna. Användningen av tvång i psykiatrisk öppenvård är kontroversiell och den vetenskapliga kunskapen om hur öppen psykiatrisk tvångsvård tillämpas samt om dess omfattning och effekter är begränsad. Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård infördes i Sverige från och med 1 september 2008 genom ändringar i Lagen om psykiatrisk tvångsvård respektive Lagen om rättspsykiatrisk vård. För patient som inte bedöms kunna skrivas ut från tvångsvården, men som inte heller bedöms behöva vara intagen på en sjukvårdsinrättning, kan chefsöverläkaren ansöka hos förvaltningsrätten om att patienten ska överföras till den öppna vårdformen. Vid bifall till ansökan kan rätten besluta om särskilda villkor för den öppna tvångsvården, till exempel att patienten ska följa ordinerad läkemedelsbehandling och avhålla sig från droger.

I regeringens proposition om lagförändringen redovisades att en stor del av de patienter som tvångsvårdades befann sig på permission ute i samhället, ofta under långa tidsperioder. Permissionsinstrumentet användes därmed inte av de psykiatriska verksamheterna på det sätt som lagstiftaren avsett, och ett huvudsyfte med reformen var därför att ersätta långa permissioner från sluten psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård med den nya vårdformen. Det övergripande syftet med föreliggande registerstudie är att undersöka om lagförändringen lett till önskat resultat i detta avseende.

Studien ger tillförlitliga data avseende den psykiatriska tvångsvårdens omfattning före och efter en förändrad tvångsvårdslagstiftning. Att systematiskt följa upp om vårdformen tillämpas på det sätt som lagstiftaren avsett kan bidra till användbar kunskap för framtida utformning av vården.

Sammanfattning på engelska

Background. Community treatment orders (CTOs) were legally implemented in psychiatry in Sweden in 2008, both in general psychiatry and in forensic psychiatric care. A main aim with the reform was to replace long leaves from compulsory psychiatric inpatient care with CTOs. The overall aim of the present study was to examine if this intention of the law reform was fulfilled. Methods. The study was based on register data from the computerized patient administrative system of Örebro County Council. Two periods of time, two years before (I) and two years after (II) the legal change, were compared. The Swedish civic registration number was used to connect unique individuals to continuous treatment episodes comprising different forms of legal status and to indentify individuals treated during both time periods. Results. The number of involuntarily admitted patients was 524 in period I and 514 in period II. CTOs were in period II used on relatively more patients in forensic psychiatric care than in general psychiatry. In all, there was a 29 % decrease from period I to period II in inpatient days of compulsory psychiatric care, while days on leave decreased with 60 %.The number of days on leave plus days under CTOs was 26 % higher in period II than the number of days on leave in period I. Among patients treated in both periods, this increase was 43 %. The total number of days under any form of compulsory care (in hospital, on leave, and under CTOs) increased with five percent. Conclusions. The results indicate that the main intention of the legislator with introducing CTOs was fulfilled in the first two years after the reform in the studied county. At the same time the use of coercive psychiatric care outside hospital, and to some extent the total use of coercive in- and outpatient psychiatric care, increased. Adding an additional legal coercive instrument in psychiatry may increase the total use of coercion.

Projektspecifik information

Ämnesord

checked Psykiatri


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

Studietyp

Observationsstudie

Randomiserad studie

Nej

Diagnoskod

F20-F29 Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom

Multicenterstudie

Nej

Planerat startdatum

2012-08-01

Planerat slutdatum

2014-12-31

Studiens status

Projektet avslutat

Vetenskaplig sammanfattning

Bakgrund och områdesöversikt

Under de senaste 20 - 25 åren har ett stort antal länder och delstater infört någon form av legal möjlighet att bedriva psykiatrisk vård under tvång ute i samhället, utanför de psykiatriska slutenvårdsinstitutionerna [1] [1]. Vårdformen innebär att den tvångsvårdade patienten inte behöver vistas i psykiatrisk slutenvård men är underkastad ett eller flera villkor, som t ex att ta sin medicin.

Användningen av tvång i psykiatrisk öppenvård är kontroversiell [1-3]. Den vetenskapliga kunskapen om hur öppen psykiatrisk tvångsvård tillämpas och om dess effekter är begränsad [4, 5]. I en Cochrane review på området identifierades två randomiserade studier. Författarna konkluderar att öppen tvångsvård inte resulterar i någon signifikant skillnad i vårdkonsumtion, social funktion eller livskvalitet jämfört med standardvård [6]. Hittillsvarande forskning ger inte heller något entydig bild av om den totala omfattningen av psykiatrisk tvångsvård ökar eller minskar genom införandet av vårdformen [7], men en ökning över tid av användningen av tvång i öppen vård har rapporterats från flera håll [1, 8, 9].

Öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) och öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV) infördes i Sverige från och med 1 september 2008 genom ändringar i Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) respektive Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Även om bestämmelserna alltså finns i två olika lagar handlar det om samma vårdform. Tvångsvården måste alltid inledas genom intagning i psykiatrisk slutenvård. För patient som inte bedöms kunna skrivas ut från tvångsvården, men som inte heller bedöms behöva fortsätta vara intagen på en sjukvårdsinrättning, kan chefsöverläkaren ansöka hos förvaltningsrätten om att patienten ska överföras till den öppna vårdformen. Till ansökan ska bifogas en med kommunen samordnad vårdplan. Vid bifall till ansökan kan rätten besluta om särskilda villkor för den öppna tvångsvården, till exempel att patienten ska följa ordinerad läkemedelsbehandling, regelbundet besöka en öppenvårdsmottagning, bo i en anvisad bostad, ta emot kommunala stödinsatser och/eller avhålla sig från droger.

Den nya vårdformen kom till efter ett antal grova våldsbrott med dödlig utgång, begångna av personer med psykiska sjukdomar. Reformen motiverades emellertid inte främst med hänvisning till farlighets- och skyddsaspekter, utan mer med att den skulle ge möjligheter till en bättre och mer individanpassad vård och behandling [10]. I regeringens proposition om lagförändringen redovisades att en stor del av de patienter som vårdades enligt LPT och LRV befann sig på permission ute i samhället, ofta under långa tidsperioder [11]. Permissionsinstrumentet användes därmed inte av de psykiatriska verksamheterna på det sätt som lagstiftaren avsett, och ett huvudsyfte med reformen var därför att ersätta långa permissioner från sluten psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård med den nya vårdformen. Det övergripande syftet med föreliggande studie är att undersöka om lagförändringen lett till önskat resultat i detta avseende.

Vetenskapliga frågeställningar

Projektets frågeställningar är följande:

  1. Vilken är omfattningen (antal patienter, tillfällen och dagar) av öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT och ÖRV) och permissioner från sluten psykiatrisk tvångsvård efter lagförändringen jämfört med omfattningen av permissioner före reformens införande?
  2. Har den totala omfattningen av psykiatrisk tvångsvård ökat eller minskat efter reformen?
  3. Hur är köns-, ålders- och diagnosfördelningen bland patienter med ÖPT och ÖRV samt patienter på permission?
  4. Har patienter på ÖPT och ÖRV, som tvångsvårdats också innan reformen trädde i kraft, tidigare haft långa permissioner?

Projektbeskrivning

Studien genomförs i Örebro län, som har ca 280 000 invånare. Psykiatrin i länet hade år 2010 knappt 900 anställda, 136 vårdplatser och cirka 1600 inneliggande patienter med cirka 3 100 vårdtillfällen och nästan 46 000 vårddagar. Drygt 11 200 personer gjorde samma år cirka 120 000 psykiatriska öppenvårdsbesök [12].

Metod. Projektet är en registerstudie. För patienter som vårdats enligt LPT och/eller LRV inhämtas uppgifter om personnummer, diagnoser, vårdform (LPT, LRV, ÖPT, ÖRV), datum för in- och utskrivning, datum för start och upphörande av ÖPT och ÖRV samt datum för start och upphörande av permissioner från Örebro läns landstings vårdsystem Infomedix. Personnumret behövs för kvalitetssäkring av data, för att koppla tidsmässigt sammanhängande episoder av de studerade vårdformerna till unika individer och för att kunna följa personer med flera vårdtillfällen över tid.

Urval och datasammanställning. Data från två tvåårsperioder, före respektive efter reformens ikraftträdande, jämförs: 1 september 2006 - 31 augusti 2008 och 1 september 2008 - 31 augusti 2010. Under var och en av dessa tvåårsperioder har cirka 500 personer vårdats enligt LPT och LRV. Deskriptiv statistik används för att beskriva omfattningen av sluten och öppen psykiatrisk tvångsvård, permissioner samt patienternas köns-, ålders- och diagnosfördelning under respektive tidsperiod.

Etiska överväganden och datasäkerhet

Studien inkluderar totalt cirka 1 000 patienter och genomförs, under förutsättning av godkännande från Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala, utan att dessa tillfrågas om medverkan i studien. Att kontakta personer med hänvisning till att de varit föremål för tvångsvård inom psykiatrin för upp till sex år sedan kan ge upphov till negativa reaktioner och väcka obehagliga minnen till liv hos de tillfrågade. Projektet har inte heller resurser att kontakta så många personer för tillfrågan om deltagande, och ett sådant förfarande skulle med stor sannolikhet leda till ett relativt stort bortfall. Vissa adresser skulle inte gå att finna och av dem som skulle nås av ett utskick skulle många troligen inte svara, även efter påminnelser. Vissa skulle nog inte vilja delta och många skulle inte tycka att det var tillräckligt viktigt för att ta sig tid att svara. Studien är planerad som en totalundersökning av data från en fyraårsperiod, och skulle inte ha något vetenskapligt värde med ett stort bortfall.

Vi bedömer att risken är ringa för att någon person ska komma till skada av detta förfarande. Endast ansvarig forskare och medarbetare kommer att ha tillgång till datamaterialet. Vad vi vet idag kommer bara huvudansvarig forskare och en medarbetare att ingå i projektet, men ytterligare någon person kan tillfälligt behöva åtkomst till materialet för att arbetet ska kunna genomföras. I grundmaterialet måste personnummer ingå, men när kvalitetskontrollen av data slutförts kommer personnumren att tas bort från arbetsfilerna. Någon kodnyckel som kopplar uppgifter i dessa till identifierade individer kommer inte att behövas. Samtliga datafiler förvaras lösenordsskyddade på hemkatalog i Örebro läns landstings datanät, och är där åtkomliga bara för medarbetare i projektet.

Betydelse

Publicerade data indikerar att användningen av öppen psykiatrisk tvångsvård varierar avsevärt i omfattning mellan olika länder [1, 5], men uppgifternas kvalitet och jämförbarhet kan ifrågasättas. Fler studier behövs för att följa tillämpningen av denna omtvistade vårdform, som innebär kraftiga integritetsinskränkningar för berörda individer. Studier som följer upp om lagstiftarens intentioner uppfylls i den kliniska praktiken behövs. Även om vi med denna studie endast kommer att redovisa resultat från ett enskilt svenskt län, har detta inte bara ett svenskt utan också ett internationellt intresse, eftersom vi kommer att kunna redovisa tillförlitliga data avseende den psykiatriska tvångsvårdens omfattning både före och efter en förändrad tvångsvårdslagstiftning. Att systematiskt följa upp om vårdformen tillämpas på det sätt som lagstiftaren avsett kan bidra till användbar kunskap för framtida utformning av vården.

Forskargrupp

Lars Kjellin

Docent, Institutionen för hälsovetenskap och medicin (IHM), Örebro universitet, samt forskningschef, Psykiatriskt forskningscentrum (PFC), Örebro läns landsting.

Veikko Pelto-Piri

Doktorand, IHM och PFC.

Referenser

1. Light EM, Kerridge IH, Ryan CJ, Robertson MD. Out of sight, out of mind: making involuntary community treatment visible in the mental health system. Med J Aust 2012; 196: 591-3.

2. Lawton-Smith S, Dawson J, Burns T. Community treatment orders are not a good thing. Br J Psychiatry 2008; 193: 96-100.

3. Dale E. Is supervised community treatment ethically justifiable? J Med Ethics 2010; 36: 271-4.

4. O'Brien AJ, McKenna BG, Kydd RR. Compulsory community mental health treatment: literature review. Int J Nurs Stud 2009; 46: 1245-55.

5. Molodynski A, Rugkåsa J, Burns T. Coercion and compulsion in community mental health care. Br Med Bull 2010; 95: 105-19.

6. Kisely SR, Campbell LA, Preston NJ. Compulsory community and involuntary outpatient treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic ReviewsEM 2011, Issue 2. Art. No.: CD004408. DOI: 10.1002/14651858.CD004408.pub3.

7. Socialstyrelsen. Det diffusa tvånget. Patienters upplevelser av öppen psykiatrisk tvångsvård. Publicerad www.socialstyrelsen.se, januari 2012. Artikelnr 2012-1-35.

8. Swanson JW, Van Dorn RA, Swartz MS, Cislo AM, Wilder CM, Moser LL, Gilbert AR, McGuire TG. Robbing Peter to pay Paul: did New York State's outpatient commitment program crowd out voluntary service recipients? Psychiatr Serv 2010; 61: 988-95.

9. O'Dowd A. Use of community treatment orders for mental health patients rises 29% in a year. BMJ 2011; 343: d8346.

10. Sjöström S, Zetterberg L, Markström U. Why community compulsion became the solution - Reforming mental health law in Sweden. Int J Law Psychiatry 2011; 34: 419-28.

11. Regeringens proposition 2007/08:70. Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården.

12. Psykiatrin, Örebro läns landsting. Årsrapport 2010.


[1] Vårdformen benämns på en rad olika sätt i litteraturen, exempelvis compulsory community care, (involuntary) outpatient commitment, supervised community treatment, community treatment orders, involuntary community treatment och assisted outpatient treatment.

Involverade parter

Arbetsplats

information Added workplaces
Landsting - Region Örebro Län - Hälso- och sjukvård - Forskning och utbildning - Universitetssjukvårdens forskningscentrum

Slutrapport

Slutdatum

2014-12-31

Publikationer

Region Örebro Län
Box 1613
701 16 Örebro
Telefon: 019-602 70 00
Fler kontaktuppgifter

Öppen psykiatrisk tvångsvård - uppföljning av en ny vårdform, from FoU Region Örebro län
http://www.researchweb.org/is/fourol/project/232061