Kan långvarigt abducerat stående ge stabilare höftleder hos barn med cerebral pares?
Kan långvarigt abducerat stående ge stabilare höftleder hos barn med cerebral pares?
Project number : 3118
Created by: Caroline Martinsson, 2007-12-18
Last revised by: Caroline Martinsson, 2011-06-23
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

CompletedCompleted

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Barn med bilateral cerebral pares som ännu inte fått egen gångförmåga riskerar att höftlederna inte utvecklas normalt till en stabil höftled utan går ”ur led”. Detta är väl beskrivet i litteraturen. Sjukgymnastiska insatser behöver kompletteras med tonussänkande åtgärder kring höftlederna och ortopediska insatser för att komma åt den muskulära imbalansen som tillsammans med ökad tonus ger inskränkt rörlighet och höftkula som inte ligger centrerad i ledhålan. I arbetet med det standardiserade uppföljnings-programmet för barn med cerebral pares, CPUP, har framkommit att höftledsluxation vid CP går att förebygga. Som en del av behandlingen introducerar sjukgymnaster ståträning vid 1-2 års ålder men det finns inga riktlinjer för på vilket sätt, från vilken ålder eller hur lång tid per vecka barn bör belasta stående. Höftleder hos barn utan CP ligger helt i ledhålan medan barn med svårare CP ofta redan på första höftröntgen kring 2 års ålder uppvisar lateralisering på runt 20 %. Det finns ett särskilt ståhjälpmedel (Gazelle) som tillåter barnet att belasta rejält bredbent med upp till 35° abduktion och full höftsträckning [11]. Vid några tillfällen har sådant stående postoperativt medverkat till att höftleder har normaliserats inom 1 år. Inga studier har riktat in sig på frågan om tidigt insatt ståträning med mycket brett mellan fötterna kan påverka höftutveckling så lateralisering förebyggs. Skulle denna typ av stående förbättra höftledsutvecklingen minskar antalet barn som behöver opereras för att nå målet stabila höftleder. Sjukgymnaster kan grunda sina rekommendationer beträffande råd om startålder för ståträning, önskvärd ståtid, frekvens och val av ståhjälpmedel på studiens resultat. Även samhällsekonomiskt finns stora fördelar genom minskade sjukvårdskostnader för denna lilla men vårdkrävande grupp av barn.
Bakgrund
Cerebral pares (CP) är ett samlingsnamn för ett följdtillstånd efter en skada i den omogna hjärnan, dvs. upp till två års ålder. Prevalensen ligger i Västsverige runt 2 per 1 000 födda barn. Själva skadan är av engångskaraktär medan de kliniska symtomen ofta är föränderliga. Det finns flera klassifikationssystem för undergrupper vid CP som används parallellt. Ett klassifikationssystem är den svenska indelningen i spastiska, ataktiska och dyskinetiska syndrom utifrån typ av funktionshinder. Spasticitet innebär en förhöjd muskeltonus, stegrade reflexer och ofta finns också en muskelsvaghet. Störd motorisk kontroll innebär svårigheter att aktivera och kontrollera den muskelkraft man har på bästa sätt och att i förväg korrigera för att hålla balansen vid motoriska aktiviteter. Detta kan yttra sig som tremor och uttalade balanssvårigheter eller omotiverade växlingar i muskelspänningen, ibland med överdrivna, skruvande rörelser. Dessa symtom förekommer ofta blandat. Inom varje grupp varierar funktionsnivån mycket. Gross Motor Function Classification System (GMFCS) är ett klassifikationssystem vid cerebral pares. Det baseras på självinitierad motorik. Barn på nivå 1 och 2 kan gå utan stöd med varierande begränsningar. På nivå 3 uppnår personen som bäst förmåga att gå med stöd medan barn på nivå 4-5 har ytterst begränsade motoriska färdigheter. Dessa två klassifikationssystem kompletterar varandra.

Barn utan cerebral pares under 4 års ålder har höftleder där hela höftkulan vanligtvis ligger innanför ytterkanten på ledskålen (Migrationsprocent = 0 %)[1]. För barn ökar MP mindre än 1 % per år. Med tanke på mätfel betraktas här 10 % som gränsvärde för normal höftled. En vanlig följd vid CP är att på grund av för hög muskelspänning i några muskler och svaghet i andra tillväxer vissa muskler för dåligt och en stelhet utvecklas (kontraktur). Spasticitet i höftflexorer och –adduktorer leder till för brant vinkel mellan lårbenshalsen och resten av lårbenet – coxa valga. Vid stående belastning trycker höftkulan på acetabularkanten vars bennybildning då inhiberas. På en ”Bäcken Frontal”-röntgenbild ser detta ut som ett ”gotiskt valv”, vilket gör att höftkulan får ännu mindre hjälp att stanna på plats. Med hjälp av röntgen beräknas migrationsprocent (MP), ibland benämnd Reimers Index. Det måttet beskriver hur stor procentuell del av ledkulan som ligger utanför den förbenade delen av ledskålen jämfört med hela höftkulans bredd. Årlig ökning av MP har beräknats till i medeltal 7 % per år för barn med CP. Redan vid 18 månaders ålder visar gruppen signifikant högre MP än barn utan CP. Hos barn med svårare cerebral pares (GMFCS 3-5) drabbas cirka 60 % av att höftleden går helt ur led – luxerar.

Stora behandlingsinsatser används för att förhindra den onda cirkel som följer av en luxerad höft eftersom de sekundära effekterna är så omfattande, t ex svår smärta, ytterligare ökad spasticitet, undernäring, ökande kontrakturer, snedställt bäcken som i sin tur ger skolios, svårigheter att placera i sittande eller stående, svårigheter med underlivshygien och av- och påklädning. Behandlingen består av dagligt rörelseuttag, träning av förflyttning och lek så minsta möjliga tonusökning erhålls vid aktivitet, placering i lämpligt sittande och stående för bästa funktion och utveckling både ur ett fysiologiskt och psykosocialt perspektiv. Pountney et al har påvisat positiv effekt på höftutvecklingen av stöd nattetid så att benen inte kan korsas, kompletterat med sittande och stående på samma sätt, för att få höftleden bättre centrerad i ledhålan. Hankinson har påvisat effekt av viloställning på natten med cirka 15 cm mellan fötterna. Bower har kompletterat med sittande och stående i likadant abducerat läge och fått ännu bättre resultat. För att förhindra framtida recidiv används A-gips efter höftoperationer på många håll.

En studie kring utveckling av kontrakturer visar att vadmuskulatur hos både friska barn och barn med cerebral pares behöver utsättas för någon form av töjningseffekt under minst 6 timmar per dygn för att muskeln ska få tillräcklig längdtillväxt. Samtidigt hindras motsatt sidas muskel att övertänjas och därmed få ännu sämre kraft. Töjningen kan ske under aktivitet (intermittent under gång) eller sammanhängande (med töjningsortoser). Orsakerna till en kontrakturutveckling är likadan i hela kroppen varför resonemanget bör kunna överföras även på annan muskulatur [19]. Långvarig töjning verkar alltså ge bättre effekt i form av ökat rörelseomfång och sänkt tonus än enbart regelbundet rörelseuttag.

Sedan 1994 finns ett uppföljningsprogram och förebyggande vårdprogram för barn med cerebral pares i Sverige – CPUP. Uppföljningen bör starta senast vid 2 års ålder och innebär att ett strukturerat statusformulär fylls i varje halvår upp till 6-årsdagen, därefter årligen. Höftröntgen tas senast vid 2 års ålder och därefter vanligen 1 gång per år. Planerade insatser grundas på fynd i sjukgymnaststatus och röntgen. I södra Sverige (Skåne och Blekinge) har CPUP och dess arbetssätt resulterat i att inget barn drabbats av höftluxation jämfört med 10 % av alla barn med CP före införandet av programmet. Antalet barn med kontrakturer överstigande uppsatta mål för knä- och fotleder har minskat från 25 % till 2 %. Andelen barn som kräver någon ortopedisk operation har signifikant minskat sedan uppföljningsprogrammet infördes. Efter dessa goda resultat godkändes CPUP 2005 också som ett Nationellt kvalitetsregister. Från och med januari 2007 har samtliga regioner/landsting i Sverige anslutit sig till CPUP.
Samtliga barn med CP eller CP-liknande symtom före 4 års ålder födda 1998-01-01 och senare i Västra Götalandsregion finns i CPUP. (Diagnosen cerebral pares ställs inte säkert förrän efter 4 årsdagen, därför denna formulering.) Där finns bakgrundsmaterial både beträffande barnets rörelsestatus (mätt enligt ROM), muskelspänning (tonus enligt Ashworthskalan), motoriska funktioner, typ av behandling (som ståträning, ortoser, sjukgymnastik) och andra fysiska aktiviteter och röntgenologiska data.
Att ståträna har positiva effekter av skilda slag. Förutom att det underlättar den sociala gemenskapen genom att komma i ögonhöjd med andra personen och få överblick av omgivningen underlättas samspel och kommunikation. Skelettet utvecklas optimalt när kroppen belastas i stående. Att barn bör ståträna när eget stående eller gång saknas anses som viktigt för att höftlederna ska utvecklas så normalt som möjligt. Stuberg rekommenderar stående minst 4-5 timmar per vecka för att få tillräcklig beninlagring i skelettet. Barn tolererar ståträning olika bra, sjukgymnaster poängterar vikten av att stå olika starkt och föräldrar blir olika motiverade. Det vanligaste första hjälpmedlet för ståträning är ett individuellt anpassat ståskal. Det finns många typer av ståstöd som tillåter barnet att stå med fötterna axelbrett eller aningen smalare. Ståstödet Gazelle är unikt i den mening att graden av abduktion ställs in individuellt för varje ben upp till cirka 35° abduktion för vartdera benet och kan varieras för varje ståtillfälle om så önskas. Samtidigt som barnet kan sysselsättas sker långvarigt rörelseuttag för höfter, knän och fötter, vilket är viktiga delar i behandlingen. Det är troligt att inte hela kroppstyngden belastar höftleden. Å andra sidan kommer den belastning som blir att centreras i ledhålan och inte störa tillväxten av acetabularkanten. Efter införandet av CPUP i Södra Älvsborg genomfördes en pilotstudie där lämpliga rutiner kring införandet beskrevs. I denna studie redovisades snabb förbättring av höftstatus på ett barn som åren efter mjukdelsingrepp kring höfterna stod minst 2 timmar per dag i ett kraftigt abducerat stående (25° vartdera benet). MP minskade för höger höft från 50 % till 16 % respektive för vänster höft från 37 % till 16 % första året postoperativt. Denna förbättring var större och snabbare än förväntat och bibehölls i flera år trots avsevärt förhöjd muskelspänning. Nyvunnen abduktions- och extensionsrörlighet bibehölls också i över ett år. Samma effekt uppvisade ytterligare ett barn nyligen, vars MP minskade från 50 % till 33 % på de första 5 månaderna postoperativt.
Syftet med denna studie är att undersöka om ståträning med minst 20° abduktion för vardera höften kan bromsa ökande migrationsindex, bibehålla höft-, knä- och fotrörlighet för barn med svårare cerebral pares (GMFCS 3-5) så tidigt att övriga insatser om möjligt görs överflödiga.
Frågeställning
Kan stående med minst 20° abduktion för vardera höften 10 tim/vecka under 1 års tid påverka höftledsutvecklingen så att migrationsprocenten förblir oförändrad eller minskar?
Metod
Undersökningsgruppen genomför ståträning enligt ovan under ett år. Kontrollgruppen består av övriga barn i Sverige med samma subdiagnos, GMFCS-klassificering, ålder och grundbehandling som inte tränat stående eller stått på annat sätt. Samtliga effektvariabler tas fram från det Nationella Kvalitetsregistret CPUP. Godkännande för detta har erhållits från registeransvarig ortopedöverläkare Gunnar Hägglund i Lund. (Etiknämndsgodkännande LU 443-99).
Undersökningsgrupp:
Inklusionskriterier
•Barn med diagnosticerad eller misstänkt CP- skada boende i Västra Götalandsregionen.
•GMFCS-nivå 3-5.
•Migrationsprocent (MP) för minst en höftled överstiger 10 %.
•Född 2002-01-01 eller senare
Exklusionskriterier
•Inga.
Procedur
Samtliga försökspersoner ingår redan i den strukturerade uppföljningen CPUP. Styrgruppen för CPUP har fått godkännande från Etikprövningsnämnden i Lund (LU 443-99) för studier som endast använder data från Kvalitetsregistret. Från registeransvarige docent Gunnar Hägglund har jag fått tillåtelse att via databasen 3C för Västra Götalandsregionen söka upp de barn födda 2002 och senare där sjukgymnasten i senaste rapport klassificerat barnen som att inte ha eget stående eller gångförmåga (=GMFCS 3-5). Efter kontakt med barnets habilitering för verifikation av klassifikationen skickas brev ut till samtliga familjer vars barn uppfyller inklusionskriterierna, uppskattningsvis 45 barn. Familjerna anmäler intresse antingen via svarsblankett eller efter telefonkontakt. Alla barn vars familjer önskar det genomför ståträning med så stor abduktion som barnet vid varje tillfälle tolererar (>20° abduktion) om möjligt 10 timmar i veckan. Studien pågår mellan två status- och röntgentillfällen i CP-uppföljningsprogrammet vilket innebär att röntgen och status granskas vid ortopedkonsultation före och efter 12 månaders behandlingstid. Övriga habiliterande insatser fortsätter i så stor utsträckning som möjligt oförändrade för alla barnen. Behöver barnet andra tonussänkande åtgärder under studieåret (t ex Botulintoxin-injektioner i muskulatur kring höfterna eller mjukdelsoperation av adduktorer och iliopsoas) behöver studien inte avbrytas. I undersökningsgruppen förutsätts flera barn få dessa insatser. Det går dock inte i förväg ange vilka de barnen är. Det är därför av stor vikt att så många barn som möjligt deltar i undersökningen eftersom subgruppering i de som förutom ståträning också fått Botolinumtoxin-injektioner eller genomgått ortopediska operationer gör att subgruppstorleken kan bli för liten för att kunna dra relevanta slutsatser.
Kontrollgrupp:
Från det Nationella Kvalitetsregistret CPUP hämtas uppgifter om en matchande kontrollgrupp i storleksordning 200 barn. Matchningen sker med avseende på barnens ålder, subdiagnos, GMFCS-nivå, primära röntgenresultat, höft- och knärörlighet samt behandling vid motsvarande ålder. Matchning sker när studien avslutas eftersom det är först då vi vet hur stor andel av barnen som dessutom fått Botulintoxin-injektioner eller opererats ortopediskt.
Mätdata:
Effektvariabler
¤ Migrationsprocent beräknas på röntgenmätningar före och efter studietiden.
Migrationsindex (dvs. förändring av MP/år) för projekttiden beräknas för försöksgruppen.
Motsvarande värde beräknas för kontrollgruppen.
¤ Rörelseomfång mätt med goniometer för abduktions- och höftextension samt knäextension enligt ROM [26] från sjukgymnastformuläret före och efter studietiden jämförs och rörlighetsförändringen under året beräknas för undersökningsgrupp och kontrollgrupp.
Stödvariabler
¤ Stådagbok förs en vecka månad 1,2,3,6,9 och 12 under behandlingstiden. Där redovisas
ståtid samt grad av abduktion samt föräldrarnas reflektioner kring ståendet i hemmet.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Longitudinella studier (Longitudinal Studies)
checked Prospektiva studier (Prospective Studies)
checked Klinisk prövning (Clinical Trial)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Cerebral Palsy
A heterogeneous group of nonprogressive motor disorders caused by chronic brain injuries that originate in the prenatal period, perinatal period, or first few years of life. The four major subtypes are spastic, athetoid, ataxic, and mixed cerebral palsy, with spastic forms being the most common. The motor disorder may range from difficulties with fine motor control to severe spasticity (see MUSCLE SPASTICITY) in all limbs. Spastic diplegia (Little disease) is the most common subtype, and is characterized by spasticity that is more prominent in the legs than in the arms. Pathologically, this condition may be associated with LEUKOMALACIA, PERIVENTRICULAR. (From Dev Med Child Neurol 1998 Aug;40(8):520-7)
Physical Education and Training
Instructional programs in the care and development of the body, often in schools. The concept does not include prescribed exercises, which is EXERCISE THERAPY.
Physical Therapy Modalities
Therapeutic modalities frequently used by physical therapists or physiotherapists to promote, maintain, or restore the physical and physiological well-being of an individual.
Child
A person 6 to 12 years of age. An individual 2 to 5 years old is CHILD, PRESCHOOL.
Hip
The projecting part on each side of the body, formed by the side of the pelvis and the top portion of the femur.
Hip Joint
Description missing
Neurology
A medical specialty concerned with the study of the structures, functions, and diseases of the nervous system.
Gait Disorders, Neurologic
Gait abnormalities that are a manifestation of nervous system dysfunction. These conditions may be caused by a wide variety of disorders which affect motor control, sensory feedback, and muscle strength including: CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISEASES; PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM DISEASES; NEUROMUSCULAR DISEASES; or MUSCULAR DISEASES.
Nervous System Diseases
Diseases of the central and peripheral nervous system. This includes disorders of the brain, spinal cord, cranial nerves, peripheral nerves, nerve roots, autonomic nervous system, neuromuscular junction, and muscle.
Brain Diseases
Pathologic conditions affecting the BRAIN, which is composed of the intracranial components of the CENTRAL NERVOUS SYSTEM. This includes (but is not limited to) the CEREBRAL CORTEX; intracranial white matter; BASAL GANGLIA; THALAMUS; HYPOTHALAMUS; BRAIN STEM; and CEREBELLUM.
Central Nervous System Diseases
Diseases of any component of the brain (including the cerebral hemispheres, diencephalon, brain stem, and cerebellum) or the spinal cord.

Projektets delaktighet i utbildning

checked D-uppsats / Magisterexamen


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Landsting - Västra Götalandsregionen - Habilitering & Hälsa

Medarbetare

Ragnar Jerre
Läkare, Ort SU/Östra

Tutor

Kate Himmelmann
Läkare, Regionhabiliteringen

3. Processen och projektets redovisning

Hur långt har projektet framskridit?

Projektet slutfört

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2007-10-31

Datum då projektet är slutrapporterat

2010-04-28

Publikationer från detta projekt

Informationen här är anpassad utifrån riktlinjer för funktionshindrade (WAI), framtagna av W3C. Sidorna använder cookies. Genom att använda sidorna godkänner du användandet av cookies. FoU i Sverige är en del av Researchweb.

Kan långvarigt abducerat stående ge stabilare höftleder hos barn med cerebral pares?, from FoU i Sverige
http://www.researchweb.org/is/sverige/project/3118