FoU i Västra Götalandsregionen
Radiologiska och neurologiska långtidsresultat efter behandling av intrakraniella aneurysm
Radiologiska och neurologiska långtidsresultat efter behandling av intrakraniella aneurysm
Project number : 223531
Created by: Daniel Nilsson, 2016-12-22
Last revised by: Daniel Nilsson, 2016-12-22 Verified: 2017-09-21
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Intrakraniella aneurysm (IA) är förvärvade bråck på hjärnans kärl med en prevalens på upp till 4%. Vid ruptur av IA uppstår en intrakraniell blödning där ca 30% av personerna dör, och minst 20% får en bestående, svår neurologisk skada. IA kan idag diagnosticeras icke-invasivt med magnetkamera med flödeskänsliga sekvenser utan kontrast. IA behandlas med exklusion av aneurysmet från den normala cirkulationen, antingen med mikrokirurgisk eller endovaskulär teknik. Vilken teknik som väljs beror bland annat på aneurysmets lokalisation och anatomi samt patientens tillstånd. Studier har visat att endovaskulär teknik ger färre neurologiska skador på kort sikt (2 månader-1 år), men efter 5 år ses ingen säker skillnad i neurologisk funktion. Vid endovaskulär behandling förekommer det i upp till 30% att man får en kvarstående cirkulerad del av aneurysmet. Endast ett fåtal studier har undersökt patienter som genomgått behandling för IA >10 år efter behandling. Detta projekt syftar till att besvara följande frågor: - Har patienter som behandlats för IA utvecklat nya aneurysm >15 år efter behandling? - Finns det en skillnad i neurologisk påverkan och livskvalitet hos patienter som genomgått behandling för IA för >10 år sedan med mikrokirurgisk resepektive endovaskulär teknik? Genom att besvara dessa frågor kan man minimera risken för död och neurologiska skador til följd av intrakraniell blödning hos patienter med IA.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund
Intrakraniella aneurysm (IA) är förvärvade bråck på hjärnans kärl med en prevalens på upp till 4%. Vid ruptur av IA uppstår en intrakraniell blödning där ca 30% av personerna dör, och minst 20% får en bestående, svår neurologisk skada.
IA kan idag diagnosticeras icke-invasivt med magnetresonans tomografi (MRT)-baserad angiografi (MRA) med eller utan kontrast.
IA behandlas med exklusion av aneurysmet från den normala cirkulationen, antingen med mikrokirurgisk eller endovaskulär teknik. Vilken teknik som väljs beror bland annat på aneurysmets lokalisation och anatomi samt patientens tillstånd.
Studier har visat att endovaskulär teknik ger färre neurologiska skador på kort sikt (2 månader-1 år), men efter 5 år ses ingen säker skillnad i neurologisk funktion. Vid endovaskulär behandling förekommer det i upp till 30% att man får en kvarstående cirkulerad del av aneurysmet, vilket kan kräva förnyad behandling.
Endast ett fåtal studier har undersökt patienter som genomgått behandling för IA >10 år efter behandling. Det finns dock indikationer på att IA åtgärdade med endovaskulär teknik kan återkomma i upp till 12 % av fallen mellan 3 och >10 år efter behandlingen. Idag används oftast kontrastförstärkt MRA för att framställa dessa återkomna IA, då man anser att den är känsligare på att upptäcka små förändringar än den flödeskänsliga, icke kontrastberoende MRA tekniken. Nytillkomna IA har upptäckts i samband med långtidsuppföljning i mellan 4 och 9 % av patienterna. Dessa "de novo" aneurysm kan ha en högre risk för ruptur med intrakraniell blödning än aneurysm av liknande storlek hos patienter som inte har behandlats för IA tidigare.
Syfte

Att minimera risken för död och neurologiska skador hos patienter som behandlas för IA.

Att optimera uppföljningen av patienter behandlade för IA med tanke på uppföljningslängd, uppföljningsintervall och MRT teknik.

Frågeställning / Hypotes
Detta projekt syftar till att besvara följande frågor:
- Har IA som behandlats med endovaskulär terapi återkommit >10 år efter behandlingen eller har den sedan tidigare kända cirkulerade resten ökat i storlek vid långtidsuppföljningen?
- Kan icke-kontrastförstärkt MRT angiografiteknik framställa de behandlade och återkomna IA lika bra som MRT med kontrast?
- Har patienter som behandlats för IA utvecklat nya aneurysm >10 år efter behandling?
-Hur stor andel av patienterna genomgår förnyad endovaskulär terapi på grund av en kvarstående cirkulerad del av aneurysmet och när under uppföljningen?
- Finns det en skillnad i neurologisk påverkan och livskvalitet hos patienter som genomgått
behandling för IA för >10 år sedan med mikrokirurgisk resepektive endovaskulär teknik?
Material: Urval, Representativitet och Gruppindelning

Vi planerar att inkludera ca 300 personer som genomgått behandling för IA i Västra Götalandsregionen. Personerna undersöks med avseende på neurologiskt resultat och livskvalitetsmått samt med MRT baserad angiografi (MRA). Vi har gjort en pilotstudie där resultaten talar för att den angivna populationsstorleken är tillräcklig för att besvara frågeställningen. Forskningspersonerna kan välja att delta i delar av eller hela studien (neurologiskt resultat och livskvalitetsmått och/eller MR-undersökning).

I gruppen ingår patienter som genomgått behandling för subaraknoidal blödning och randomiserats till antingen embolisering eller mikrokirurgisk clipsligatur som en del av en multicenterstudie där inklusionen avslutades 2001. Detta ger möjlighet till jämförelse av radiologiska och neurologiska långtidsresultaten av två olika behandlingsformer för rupturerat IA.

Gruppen omfattar patienter som genomgått coilbehandling av IA, både för rupturerat respektive icke-rupturerat, vilket ger en möjlighet att jämföra neurologiska och radiologiska långtidsresultat för dessa patientgrupper.

Metod: Intervention
MRA används för icke-invasiv avbildning av hjärnans artärer. MRA kan utföras antingen i form av "time-of-flight" angiografi (3D TOF-MRA) eller som kontrastförstärkt angiografi (CE-MRA).
3D TOF-MRA kan skilja den stillastående vävnaden i hjärnan från det höga flödet i kärlen och ger en bild av hjärnans kärl helt utan kontrastmedel. Denna teknik har dock en lägre känslighet för långsamma och turbulenta flöden, varför långsamt cirkulerade IA rester kan undgå upptäckt. 3D-TOF-MRA tar också längre tid att utföra så att rörelseartefakter kan bli ett problem. CE-MRA lider inte av dessa begränsningar men förutsätter intravenös tillförsel av ett kontrastmedel av typen Gadolinium chelat.
Metod: Datainsamling

Forskningspersonerna kontaktas per brev med förfrågan om de vill delta i studien.Forskningspersonerna undersöks med neurologiska funktionsmått (modified Rankin scale), livskvalitetsmått (EQ-5D) och MRA.

Samtliga patienter som genomgår MRT kommer att undersökas med bägge MRA teknikerna. Granskning av MRA görs av ST-läkare i radiologi och en neuroradiolog med 10 års erfarenhet. Som positiva fynd klassas
* en progress av tidigare halsrest eller cirkulerat aneurysmrest (jämfört tidigare radiologiska undersökningar)
* nytillkommen cirkulerad aneurysmrest
* nytillkommet ("de novo") aneurysm
Negativt fynd föreligger om inga rester IA av eller de-novo-aneurysm påvisas.

Vid osäkert fynd får annan undersökningsteknik (CT-angiografi i första hand, konventionell digital subtraktionsangiografi i andra hand) övervägas.

Metod: Databearbetning

Frekvensen av respektive positiva fynd beskrivs och jämförs mellan grupperna med rupturerade respektive icke-rupturerade IA med t ex Mantel Haenszel Chisquare test.
För att undersöka riskfaktorer (t ex rökning, hypertoni, ålder, kön, tidigare blödning, aneurysmlokal) för att utveckla nya aneurysm används uni- och multivariatanalys.
För att jämföra resultaten mellan de två behandlingsmetoderna > 10 år efter behandling, följs en grupp på 98 patienter med subaraknoidalblödning som randomiserades till respektive behandling i en studie 1997-2002.

Resultat på neurologiska (modified Rankin score) och livskvalitetsmått (EQ-5D) jämförs mellan behandlingsgrupperna med Fisher’s test för dikotoma variabler, Mantel-Haenzel Chi- square test för ordnade kategoriska variabler och Mann-Whitney U-test för kontinuerliga variabler.

Andelen patienter som har genomgått förnyat endovaskulär terapi pga av en kvarstående cirkulerad del av aneurysmet kartläggs genom journalstudier. Anledningen och tidpunkten under uppföljningen identifieras. Redovisning i form av deskriptiv statistik.
Utvärdering/ jämförelse av de två olika MRA-teknikerna sker med hjälp av Chitvåtest och ”interrater-reliability” kommer att utvärderas m.h.a. Kappa statistik.

Förväntat resultat / Betydelse
Studien kan klargöra eventuella skillnader i långtidsresultat mellan öppen och endovaskulär behandling av IA. Detta kan ha betydelse för vilken metod man skall välja för att minimera neurologiska skador efter behandling för denna sjukdom. Genom att få kunskap om risken att utveckla nya IA >10 år efter behandling kan man minska risken för död eller bestående neurologisk skada hos patienter som behandlats för IA.
Vidare kan studieresultaten leda till att optimera den rutinmässiga uppföljningen av dessa patienter med tanke på uppföljningslängd, uppföljningsintervall och använd MRA teknik.
Genom att alla patienter i Västra Götalandsregionen med IA behandlas vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset finns en unik möjlighet för en populationsbaserad långtidsuppföljning vilket ger resultaten hög validitet med en homogen population och litet bortfall.
Referenser (max 20 stycken)

1.van Asch, C.J.J., et al., Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage overtime, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology, 2010. 9(2): p. 167-176.
2.Ingall, T., et al., A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study. Stroke, 2000. 31(5): p. 1054-61.
3.Taha, M.M., et al., Endovascular embolization vs surgical clipping in treatment of cerebral aneurysms: morbidity and mortality with short-term outcome. Surg Neurol, 2006. 66(3): p. 277-84; discussion 284.
4.Natarajan, S.K., et al., Outcomes of ruptured intracranial aneurysms treated by microsurgical clipping and endovascular coiling in a high-volume center. AJNR Am J Neuroradiol, 2008. 29(4): p. 753-9.
5.Campi, A., et al., Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Stroke, 2007. 38(5): p. 1538-44.
6.Guglielmi, G., et al., Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg, 1991. 75(1): p. 1-7.
7.Koivisto, T., et al., Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms - A prospective randomized study. Stroke, 2000. 31(10): p. 2369-2377.
8.Spetzler, R.F., et al., The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. J Neurosurg, 2013. 119(1): p. 146-57.
9.Molyneux, A., et al., International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet, 2002. 360(9342): p. 1267-1274.
10.Molyneux, A.J., et al., International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. The Lancet, 2005. 366(9488): p. 809-817.
11.Molyneux, A.J., et al., Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol, 2009. 8(5): p. 427-33.

12.Rankin, J., Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott Med J, 1957. 2(5): p. 200-15.

13.Molyneux, A.J., et al., The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Lancet, 2015. 385(9969): p. 691-7.

14.Wolstenholme, J., et al., Treatment pathways, resource use, and costs of endovascular coiling versus surgical clipping after aSAH. Stroke, 2008. 39(1): p. 111-119.

15.Lecler A, Raymond J, Rodriguez-Régent C, Al Shareef F, Trystram D, Godon-Hardy S. Intracranial Aneurysms: Recurrences More than 10 Years after Endovascular Treatment-A Prospective Cohort Study, Systematic Review, and Meta-Analysis.. Radiology 2015; 277(1):173-80. http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2015142496

16.Pierot L, Portefaix C, Boulin A, Gauvrit JY. Follow-up of coiled intracranial aneurysms: comparison of 3D time-of-flight and contrast-enhanced magentic resonance angiography at 3T in a large, prospective series. Eur Radiol 2012; 22(10):2255-63.

17.Serafin Z, Strzesniewski P, Lasek W, Beuth W. Comparison of remnant size in embolized intracranial aneurysms measured at follow-up with DSA and MRA. Neuroradiology 2012; 54(12):1381-8.

Cirillo M, Scomazzoni F, Cirillo L, Simionato F, Iadanza A, Kirchin M. Comparison of 3D TOF-MRA and 3D CE-MRA at 3T for imaging of intracranial aneurysms. Eur J Radiol 2013; 82(12):e853-9.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Longitudinella studier (Longitudinal Studies)
checked Prospektiva studier (Prospective Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Intracranial Aneurysm
Abnormal outpouching in the wall of intracranial blood vessels. Most common are the saccular (berry) aneurysms located at branch points in CIRCLE OF WILLIS at the base of the brain. Vessel rupture results in SUBARACHNOID HEMORRHAGE or INTRACRANIAL HEMORRHAGES. Giant aneurysms (>2.5 cm in diameter) may compress adjacent structures, including the OCULOMOTOR NERVE. (From Adams et al., Principles of Neurology, 6th ed, p841)
Magnetic Resonance Angiography
Non-invasive method of vascular imaging and determination of internal anatomy without injection of contrast media or radiation exposure. The technique is used especially in CEREBRAL ANGIOGRAPHY as well as for studies of other vascular structures.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Landsting - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 6 - Medicin, Sahlgrenska
Landsting - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS)

Medarbetare

Doerthe Ziegelitz
Läkare, Radiologi, Neurosektionen, Sahlgrenska
Anders Larsson
Läkare, Neurologsektionen/SÄS
Jennifer Samuelsson
Läkare, Neurokirurgen SU/Sahlgrenska
Karl-Erik Jakobsson
Läkare, Neurokirurgen
Amir Masoud Shafazand
Radiology Department, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Gudrun Barrows
Sjuksköterska, Neurokirurgen admin

3. Processen och projektets redovisning

Hur långt har projektet framskridit?

Rekrytering/datainsamling inte påbörjad

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2017-02-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2019-12-01

Radiologiska och neurologiska långtidsresultat efter behandling av intrakraniella aneurysm, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/vgr/project/223531