Följsamhet till Läkemedelsverkets rekommendationer för behandling av akut mediaotit hos barn 1-12 år - en studie vid Närhälsan Tuve vårdcentral?
Project number : 149971
Created by: Alexandra Eriksson, 2014-05-26
Last revised by: Researchweb Support 7, 2017-03-06
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

CompletedCompleted

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

National guidlines for acute otitis media - are we following them at Närhälsan Tuve primarycare unit?

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Antibiotikaresistens är ett växande hot mot folkhälsan. För att påverka detta hot är en av de viktiga åtgärderna att minska förskrivningen av antibiotika. I Sverige pågår ständigt arbete med denna fråga och detta arbete drivs till stor del av Folkhälsomyndigheten, Strama och Läkemedelsverket.

Akut mediaotit (AOM) är en av de vanligaste infektionerna i öppenvård i Sverige. 2010 kom Läkemedelsverket i samarbete med Strama med nya behandlingsrekommendationer för diagnostik, behandling och uppföljning av AOM. I dessa skärps rekommendation om aktiv expektans för barn 1-12 år.

För att ta reda på hur detta följs vid Närhälsan Tuve vårdcentral valde jag att göra en retrospektiv journalstudie. Under perioden 141101-151231 fick 109 barn diagnosen AOM (H66.0 och H66.9) och dessa journaler granskades enligt metodbeskrivningen.

Resultatet visar att läkarna vid Närhälsan Tuve vårdcentral följer behandlingsrekommendationerna för AOM hos barn 1-2 år i relativt hög utsträckning men målet uppfylls inte helt. Barn med indikation för behandling behandlas i samtliga fall. Bland de barn som inte har indikation för behandling förskrivs det för mycket antibiotika och här finns det utrymme för förbättring. Man ser att de som får ”recept i reserv” sällan hämtar ut detta vilket gör att det kan vara ett bra behandlingsalternativ i tveksamma fall. Studien visar även att diagnostiska hjälpmedel används i mycket liten utsträckning vilket gör att den diagnostiska säkerheten i många fall bedöms som dålig. En klart buktande trumhinna i ÖNH-status är den enskilda faktorn som kan identifieras som möjlig orsak till varför antibiotika väljs trots att indikation egentligen inte föreligger. Vid valet av antibiotika följs riktlinjerna med PcV i fösta hand väl men det finns en hel del fel gällande terapirekommendationer när det gäller doseringsintervall och doseringslängd.

Resultaten i denna studie kan ligga till grund för att förbättra följsamheten till rekommendationerna för AOM vid Närhälsan Tuve vårdcentral. De kan även användas för att diskutera kring denna aktuella fråga vid andra vårdcentraler då flertalet studier visar på liknande resultat med dålig följsamhet till behandlingsrekommendationer vid vanliga infektioner.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Antibiotikaresistens är ett växande hot mot folkhälsan. För att påverka detta hot är en av de viktiga åtgärderna att minska förskrivningen av antibiotika. I Sverige pågår ständigt arbete med denna fråga och detta arbete drivs till stor del av Folkhälsomyndigheten, Strama och Läkemedelsverket.

Akut mediaotit (AOM) är en av de vanligaste infektionerna i öppenvård i Sverige. 2010 kom Läkemedelsverket i samarbete med Strama med nya behandlingsrekommendationer för diagnostik, behandling och uppföljning av AOM. I dessa skärps rekommendation om aktiv expektans för barn 1-12 år.

För att ta reda på hur detta följs vid Närhälsan Tuve vårdcentral valde jag att göra en retrospektiv journalstudie. Under perioden 141101-151231 fick 109 barn diagnosen AOM (H66.0 och H66.9) och dessa journaler granskades enligt metodbeskrivningen.

Resultatet visar att läkarna vid Närhälsan Tuve vårdcentral följer behandlingsrekommendationerna för AOM hos barn 1-2 år i relativt hög utsträckning men målet uppfylls inte helt. Barn med indikation för behandling behandlas i samtliga fall. Bland de barn som inte har indikation för behandling förskrivs det för mycket antibiotika och här finns det utrymme för förbättring. Man ser att de som får ”recept i reserv” sällan hämtar ut detta vilket gör att det kan vara ett bra behandlingsalternativ i tveksamma fall. Studien visar även att diagnostiska hjälpmedel används i mycket liten utsträckning vilket gör att den diagnostiska säkerheten i många fall bedöms som dålig. En klart buktande trumhinna i ÖNH-status är den enskilda faktorn som kan identifieras som möjlig orsak till varför antibiotika väljs trots att indikation egentligen inte föreligger. Vid valet av antibiotika följs riktlinjerna med PcV i fösta hand väl men det finns en hel del fel gällande terapirekommendationer när det gäller doseringsintervall och doseringslängd.

Resultaten i denna studie kan ligga till grund för att förbättra följsamheten till rekommendationerna för AOM vid Närhälsan Tuve vårdcentral. De kan även användas för att diskutera kring denna aktuella fråga vid andra vårdcentraler då flertalet studier visar på liknande resultat med dålig följsamhet till behandlingsrekommendationer vid vanliga infektioner.

Typ av projekt

Kvalitetssäkringsarbete

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Retrospektiva studier (Retrospective Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Otitis Media, Suppurative
Inflammation of the middle ear with purulent discharge.
Drug Resistance
Diminished or failed response of an organism, disease or tissue to the intended effectiveness of a chemical or drug. It should be differentiated from DRUG TOLERANCE which is the progressive diminution of the susceptibility of a human or animal to the effects of a drug, as a result of continued administration.
Quality Assurance, Health Care
Activities and programs intended to assure or improve the quality of care in either a defined medical setting or a program. The concept includes the assessment or evaluation of the quality of care; identification of problems or shortcomings in the delivery of care; designing activities to overcome these deficiencies; and follow-up monitoring to ensure effectiveness of corrective steps.
Anti-Bacterial Agents
Substances that reduce the growth or reproduction of BACTERIA.
Guideline Adherence
Conformity in fulfilling or following official, recognized, or institutional requirements, guidelines, recommendations, protocols, pathways, or other standards.

Projektets delaktighet i utbildning

checked ST-läkarutbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

Registrering i andra projektdatabaser

Nej

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Landsting - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Vårdcentraler - Område V3 - Närhälsan Tuve vårdcentral (Göteborg)

Tutor

Robert Eggertsen
Läkare, FoU-centrum Göteborg och södra Bohuslän

3. Processen och projektets redovisning

Hur långt har projektet framskridit?

Projektet slutfört

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2014-01-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2016-10-25

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrund

Antibiotikaresistens är ett växande folkhälsoproblem och ett stort hot mot folkhälsan, både i Europa och resten av världen (1-4). Både vanliga och farliga infektioner sprids allt lättare samt lidandet och dödligheten av dessa ökar. 2009 dog ca 25 000 människor i Europa av infektioner orsakade av multiresistenta bakterier och samhällskostnaden för dessa fall ökar, i Europa beräknas den till ca 1,5 miljarder euro per år (3).
Problemet är komplext men man säger att överanvändning av antibiotika är det som driver resistensutvecklingen mest. I WHOS:s riktlinjer ”WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance” belyser man att ett av nyckelområdena är att förbättra användningen av antibiotika och här finns en mängd punkter för interventioner gällande patienter, förskrivare och läkemedelsförsäljare. Man skriver också att frågan om antibiotikaresistens ska göras till en nationell prioritet och att det bör finnas en ansvarig myndighet för att öka medvetandet om dessa frågor, för att organisera datainsamling och statistik och övervaka lokala undergrupper samt att nationella standardriktlinjer bör finnas (2). I Sverige är det Folkhälsomyndigheten som har detta ansvar och de samarbetar i stor utsträckning med Strama som fungerar som ett rådgivande organ till Folkhälsomyndigheten gällande dessa frågor (5). Strama har spelat en viktig roll när det gäller att få ner antibiotikaförskrivningen i Sverige och tillsammans med Läkemedelsverket har de tagit fram flera nationella riktlinjer gällande vanliga infektioner (6).
Av all antibiotika som används i Sverige förskrivs ca 90% i öppenvård varav ca 60% i primärvård, 30% av andra specialistläkare och 10% inom tandvården. Strama har gjort beräkningar utifrån svensk epidemiologisk data om vanliga infektioner och om dessa behandlas enligt gällande rekommendationer är deras mål att den nationella förbrukningen ska vara 250 antibiotikarecept/1000 invånare och år och 80% av antibiotika mot luftvägsinfektioner till barn 0-6 år bör vara penicillin V. Denna nivå på förskrivning av antibiotika i öppenvård är den som för närvarande råder i Nederländerna och de har den lägsta förbrukningen i Europa (7,8), se bild 1 i bilaga 1. 2015 förskrevs i Sverige genomsnittligt 323 recept antibiotika/1000 invånare. Siffran minskar stadigt och kan tex jämföras med 536 recept/1000 invånare 1995. Västra Götaland ligger nu något lägre än snittet för riket med 311 recept/1000 invånare 2015 (1).
En av de vanliga infektioner i öppenvård som berörs av läkemedelverkets nationella rekommendationer är akut mediaotit (AOM) (9). AOM är den vanligaste bakteriella infektionssjukdomen hos barn med ca 200 000 fall/år i Sverige. Det finns studier som visat att vid 7 års ålder har nästan alla barn haft en otit och därav 62% innan 1 års ålder (9,10). 2010 kom de nu gällande behandlingsrekommendationerna angående AOM och enligt dessa rekommenderas nu aktiv expektans för barn 1-12 år med säker AOM utan komplicerande faktorer. Barn < 2 år med bilateral AOM, alla med perforerad AOM, recidiv, terapisvikt och de med recidiverande AOM (rAOM) ska behandlas. Se bilaga 2 för mer information kring dessa rekommendationer. För barn under 1 år, de små barnen med bilateral infektion samt vid perforationer finns det studier som visar att dessa subgrupper har mer uppenbar nytta av behandling. Den övre åldersgränsen är något svårare att klart motivera men är satt till 12 år då det saknas studier på vuxna. Den rekommenderade behandlingen är i första hand Penicillin V tre gånger dagligen i fem dagar (9).
Det finns flertalet randomiserade studier som visar att antibiotikabehandling vid AOM inte förkortar sjukdomstiden eller påverkar risken för akuta eller sekundära komplikationer (11-15). I någon studie har man t.o.m. sett fler återfall i den grupp som fått antibiotika (11). I en svensk studie har man tittat på barn i ålder 0-16 år innan och efter de nya riktlinjerna för otitbehandling och ser då ingen ökning av antalet mastoiditer (16). Dock delar sig meningarna något åt i internationellt där det finns några studier som inger misstanke om att andelen akuta komplikationer kan ha ökat i samband med mer restriktiv antibiotikaanvändning (12). 2013 kom även en ny Cochrane review där man tittade på nyttan av antibiotikabehandling vid akut mediaotit. Slutsatsen där var att antibiotika gjorde mest nytta hos barn < 2 år och med bilateral AOM eller AOM samtidigt som öronflytning. I övriga fall med lättare sjukdomsbild bedömdes det motiverat att avvakta med behandling (15). Dessa resultat stämmer väl överens med våra svenska riktlinjer.
I de nya riktlinjerna lyfter man fram vikten av säker diagnostik, varken symtomatologin eller enbart inspektion av trumhinnan räcker för säker diagnos (17). Många studier har visat på att både primärvårds- barn- och ÖNH-läkare är osäkra på diagnostiken (17-19). Trumhinnan ska alltid inspekteras och dess rörlighet bedömas. Många i Sverige använder sig bara av otoskopi vilket endast har en sensitivitet och specificitet på 61%. Pneumatisk otoskopi (Siegels tratt) ger betydligt bättre säkerhet (94% sensitivitet och 80% specificitet) men används endast i ca 20% vid diagnostik av AOM. Även tympanometri tillsammans med otoskopi ger en betydligt bättre säkerhet i diagnostiken men används bara i ca en tredjedel av fallen. I tveksamma fall, dvs ej säker AOM, ska otoskopi kompletteras med en rörelsebedömning av trumhinnan (17).
De vanligaste otitpatogenerna är Streptococcus pneumoniae (pneumokocker), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis samt Streptococcus pyogenes (grupp A-streptokocker) och vid de akuta, allvarliga komplikationerna är det oftast pneumokocker som är infektionsagens. Virus ses som ensamt agens i ca 10-20 % och oftare i kombination med bakterier då AOM ofta ses som en följd på en övre luftvägsinfektion (20).
Penicillinresistens hos pneumokocker är ett ökande problem med siffror på över 50 % i en del länder. I Sverige ligger siffrorna på 5-10 %, senaste år något minskande (5). Studier har visat att det på individnivå finns en ökad risk för infektion med invasiva penicillinresistenta pneumokocker om man nyligen har använt betalaktamantibiotika som t.ex. penicillin (21,22). Det finns också ett tydligt samband med länders resistensläge i relation till försäljningen av betalaktamantibiotika i öppenvård, se bild 2, bilaga 1 (23). I en studie såg man även en ökad risk för infektion med H. Influenzae månaden efter antibiotikabehandling (24). Det finns därmed flera anledningar till varför det är viktigt att förskriva all antibiotika med försiktighet och eftertanke.
Följs då aktuella riktlinjer? Det finns flertalet studier med data på att följsamheten till riktlinjerna är dålig (7, 25-28) och trots att det i flera länder finns liknande riktlinjer gällande AOM som i Sverige skiljer sig förskrivningen av antibiotika åt väsentlig, allt mellan 30-95% (29). Flera liknande studier som denna visar på att de nya rekommendationerna inte efterföljs i tillräckligt hög grad.
Det är oklart hur kunskapsläget för läkare inom primärvården är gällande rekommendationerna. Många saknar kunskap om hur man blir mer säker i diagnostiken av AOM. Troligtvis leder detta till att vi förskriver onödigt mycket antibiotika till barn med AOM, något som då påverkar både individen och resistensläget världen över. Därmed är studier som denna är viktiga för att identifiera förbättringsområde. 2014 införs även andel antibiotikabehandlade barn som en kvalitetsindikator för primärvården i Västra Götaland vilket gör studien viktig även i detta avseende.
Syfte

Syftet med denna studie är att kartlägga läkarnas följsamhet till läkemedelsverkets rekommendationer för behandling av AOM hos barn 1-12 år vid Närhälsan Tuve vårdcentral.

Frågeställningar

Primär frågeställning: Hur stor andel barn i åldern 1-12 år med diagnosen AOM får behandling med antibiotika? Handläggs barnen enligt läkemedelsverkets rekommendationer?
Sekundära frågeställningar är: Används diagnostiska hjälpmedel för att bli säkrare i diagnostiken av AOM? Använder vi oss av ”recept i reserv”? Är det skillnad i förskrivning mellan specialist i allmänmedicin jämfört med ST- AT-läkare och underläkare? Kan det identifieras enskilda faktorer (tex barnets ålder, fynd i ÖNH-status eller feber) som påverkar handläggningen? Hur har antalet barn med diagnosen AOM och andelen antibiotikabehandlade på vårdcentralen förändrats jämfört med fem och 10 år tillbaka i tiden?

Metod

Design

Studien är utformad som en retrospektiv journalstudie. Insamlad data kommer att medge en deskriptiv statistik.
Urval

Närhälsan Tuve vårdcentral hade januari 2015 10 334 listade patienter varav 1622 var barn i åldern 1-12 år. Enligt rekommendationerna från läkemedelsverket är det barn mellan 1-12 år där det kan vara aktuellt med aktiv expektans istället för antibiotika vid AOM. Därmed kommer denna studie att titta på denna åldersgrupp, både flickor och pojkar och då ge ett representativt urval av den population barn vi har vid Närhälsan Tuve vårdcentral. Detta är en relativt homogen grupp och en stickprovsstorlek på ca100 barn bedöms rimligt under tidsperioden för denna studie. Stickprovet beräknas vara tillräckligt stor för att kunna dra slutsatser och ge svar på frågeställningarna i enlighet med tidigare, liknande studier. Att göra någon exakt powerberäkning är svårt eftersom förskrivningssiffror i tidigare studier skiljer sig mycket åt och studierna är uppbyggda på så olika sätt. Det gjordes en sökning i Medrave4 för att se hur lång tid tillbaka från 151231 som behövdes för att få med ca 100 barn. I tidsperioden 141101-151231 kom det med 109 barn och då bestämdes det att detta var en lämplig tidsperiod eftersom bortfallet uppskattades bli ca 10 barn.

Datainsamling

Med hjälp av Medrave4 som är kopplat till vårt journalsystem tar vi fram de barn, 1-12 år, som fått diagnosen akut, varig öroninflammation H66.0 och H66.9 (enligt ICD-10) mellan perioden 141101-151231. Ett barn kan förekomma flera gånger, varje ny läkarkontakt räknas som en ny bedömning. Journalerna läses igenom noga och det görs en bedömning strikt enligt läkemedelsverkets rekommendationer, se bilaga 2, för att bedöma om barnet har indikationer för antibiotikabehandling. För att få en så objektiv bild som möjligt läses journalen först igenom med info om barnets ålder, anamnes och status och sedan görs bedömningen om indikation innan den behandlade läkarens bedömning läses.
De barn där indikation för antibiotika inte säkert kan bedömas med JA eller NEJ exkluderas. Detta för att kunna svara på frågan om barnet handläggs enligt riktlinjer. Även barn som kommer för otitkontroll (återbesök efter tidigare otit) exkluderas liksom de som får behandling med antibiotika för samtidig annan infektion (här tonsillit). Även de barnen med plaströr i öronen exkluderas eftersom dessa oftast behandlas med lokalbehandling istället.
Journalerna kommer sedan att granskas och data samlas in för att besvara syftet och frågeställningarna. Till de barn som fick ”recept i reserv” kontaktas målsman per telefon för att följa upp om detta recept hämtades ut och användes. Vid osäkerhet bes om samtycke till att titta i läkemedelsförteckning. Se bilaga 3 för att mer utförligt se vilka data som kommer att samlas in och hur denna analyseras.
För att svara på den primära frågeställningen kommer följande data att samlas in:
•Har barnet indikation för antibiotika enligt rekommendationer, JA eller NEJ?
•Förskrivs antibiotika?
•Vilken antibiotika?
•Rätt dos-regim?
För att svara på sekundära frågeställningar kommer även följande data att samlas in:
•Ålder
•Kön
•Feber?
•Kliniska fynd i öron-näsa-hals (ÖNH)- status?
•Ensidig eller bilateral AOM?
•Har bedömning av rörlighet gjorts?
•Om barnet handläggs av specialist eller ST- AT- eller underläkare
•Hämtar man ut ”recept i reserv”?

För att se hur antalet barn med diagnosen AOM och andelen antibiotikabehandlade på vårdcentralen förändrats jämfört med fem och 10 år tillbaka i tiden görs sökning i Medrave även på perioden 041101-051231 och 091101-101231 och det jämförs då med aktuell period 141101-151231 avseende antal barn med diagnos H66.0 och H66.9 och andelen som fått recept på antibiotika.

Databearbetning

De data som samlas in förs in i programmet Excel. Med hjälp av Excel kommer sedan resultatet att bearbetas och medge en deskriptiv statistisk redovisning.

Etik

Studien är ett projektarbete inom ST-läkarutbildningen och även delvis ett kvalitetsarbete. Studien genomförs inom verksamheten på Närhälsan Tuve vårdcentral där detta är godkänt av verksamhetschefen.
Alla patienterna kommer att kodas och vid databearbetning kommer enbart kodnummer att användas. Lista över patienter med namn, personnummer och kod kommer att förvaras inlåst i journalarkivet på Närhälsan Tuve vårdcentral. När journalen granskas kommer vi att se vem den behandlande läkaren är men det som registreras är enbart om denna person är specialistläkare eller ST och därmed kommer enskilda läkares arbetssätt ej gå att identifiera i studiens resultat. Dock finns det ändå en risk att enskilda läkarkollegor kan känna sig utsatta och granskade på ett sätt som inte uppskattas. Denna risk bedöms dock som låg då det redan nu på Närhälsan Tuve vårdcentral finns en öppen diskussion kring antibiotikaförskrivning. Bl.a. i samband med återkommande, reflekterande stramamöte diskuteras dessa frågor samt vi går då i grupp öppet igenom våra förskrivarprofiler. Läkarkollegorna kommer uppmanas att kontakta studieansvarig för diskussion om problem kring detta uppkommer.

Resultat

Population

Under den studerade tiden, 141101-151231, var det i medeltal 10 386 patienter listade på Närhälsan Tuve vårdcentral. Av dessa fanns det i medeltal 1633 barn i åldrarna 1-12 år.

Vid sökning på diagnoserna H66.0 och H66.9 under tidsperioden 141101-151231 identifierades 109 besök med dessa diagnoser hos barn i åldrarna 1-12 år. Tio läkare ingick som behandlare varav fem ST-läkare, en AT-läkare, en underläkare och tre specialister i allmänmedicin.

Totalt exkluderades 15 besök. Fem av dessa var inte aktuella då det var besök för otitkontroll, fyra barn hade rör, två barn kom för bedömning av ev. reaktion mot PcV som skrivits ut på jourcentral, två barn hade samtidigt streptokocktonsillit som behandlades och vid två besök kunde man inte säkert avgöra om det fanns indikation för behandling. 94 besök inkluderades därmed i studien.
I dessa besök fanns 87 unika individer då sju barn återkom vid två tillfällen. Medelåldern var 3,8 år och medianåldern 3 år. Se diagram 1 för åldersfördelning. Könsfördelningen var jämn, 46 barn (49 %) var flickor och 48 barn (51 %) var pojkar.

Behandling och följsamhet till rekommendation

Av de 94 barn som ingick i studien behandlades 52 barn (55 %) med antibiotika direkt, 13 barn (14 %) fick recept i reserv och 29 barn (31 %) behandlades med aktiv expektans.

30 barn (32 %) bedömdes ha indikation för antibiotika. Se diagram 4 för fördelning av indikationer hos dessa barn. Antalet indikationer är där 34 stycken då fyra barn uppfyllde två kriterier där två hade både perforation och rAOM, ett barn hade perforation och var <2 år med bilateral AOM, ett barn var <2 år med bilateral AOM samt recidiv. 64 barn bedömdes inte ha indikation för antibiotika (68 %).

Av barnen med indikation för behandling behandlades 29 barn med antibiotika direkt och ett barn fick recept i reserv.

I gruppen som inte hade någon indikation för antibiotika behandlades 23 barn (36 %) med antibiotika direkt, 12 barn fick recept i reserv (19 %) och 29 barn (45 %) behandlades med aktiv expektans. Endast i ett fall var det beskrivet att antibiotika gavs då föräldern krävde detta trots att aktiv expektans var det som rekommenderades. I många fall motiverades anledningen till recept i reserv som t.ex. ett vid förestående utlandsresa, tre då långhelg var kommande, ett då patienten vid återbesök efter expektans inte var förbättrad, två då barnet haft feber i sju dagar eller mer. Efter kontakt med någon av föräldrarna och kontroll i läkemedelsförteckning efter samtycke såg vi att 11 av de 13 som fick ”recept i reserv” aldrig använde detta. Någon hade hämtat ut men ej använt. En förälder hämtade ut och startade behandling direkt relaterat till stark smärta och en förälder som hämtat ut var osäker på om man sedan hade använt det.

De 29 barn som korrekt behandlades med aktiv expektans jämfördes med de 23 barn som felaktigt fick behandling med antibiotika direkt gällande ålder, feber, kliniska fynd i ÖNH-status och ensidig eller bilateral otit. Den största skillnaden mellan dessa grupper fanns i ÖNH-status. I gruppen som felaktigt fick antibiotika direkt beskrevs trumhinnan som buktande i 17 av 23 fall (74 %) medan den i gruppen som behandlades med aktiv expektans beskrevs som buktande i sex av 29 fall ( 21 %). Se tabell 1 för jämförelse gällande dessa faktorer.

Val av antibiotika och dosering

Total förskrivning av antibiotikarecept var 65 stycken om man summerar de som fick behandling direkt (n=52) och de som fick recept i reserv (n=13). 56 recept (86 %) var PcV, fem var Amoxicillin, tre var Ery-Max och ett recept på Bactrim. Av de fem som fick Amoxicillin hade fyra rAOM och i ett fall önskade mamman annat än Kåvepenin då barnet tidigare spottat ut detta. Ery-Max förskrevs till ett barn pga PC-allergi, till ett barn där mamman ”önskade annat” av oklar anledning och i ett fall där mamman har PC-allergi och därför var orolig att barnet också skulle reagera. Bactrim förskrevs till ett barn som i journalen beskrevs som ”öronbarn” men fanns inget beskrivet om hur många episoder av AOM som funnits eller hur ofta. Bactrim bedömdes ändå i detta falls som fel val av terapi då det är PcV eller Amoxicillin i 10 dagar som rekommenderas i första hand till barn med rAOM.

Av de 65 förskrivna antibiotikarecept följer man terapirekommendationen avseende preparatval och dos hos 43 barn (66 %). Hos 22 barn (34 %) följs detta inte. Sex barn fick PcV i 3-dos men i sju dagar, fem barn fick PcV i 2-dos, två barn fick PcV i 10 dagar direkt vid första behandling. Hos de övriga var det bla fel preparatval, för hög dos, tonsillitdos istället för otitdos, Ery-Max i fel dos mm.

I de 22 fall där terapirekommendationen avseende preparatval och dos inte följs behandlas 15 barn av specialist i allmänmedicin och sju av ST/AT/Ul.

Diagnostik

I de allra flesta fall används inte några diagnostiska hjälpmedel utöver otoskopi för att bli mer säker i diagnostiken av AOM. I 89 fall av 94 (95 %) används bara otoskopi vid undersökning av barnet. I tre fall används tympanometri (av ST- och AT-läkare), i ett fall pneumatisk otoskopi/siegles tratt (AT-läkare) och vid ett fall öronmikroskop (specialist).

Jämförelse mellan specialist och icke-specialist

48 av besöken var hos en specialist i allmänmedicin och 46 av besöken hos en ST-läkare, AT-läkare eller underläkare. Det var 23 barn som fick antibiotika direkt trots att ingen indikation för behandling fanns. Av dessa behandlades 17 barn (74 %) av en specialist i allmänmedicin och sex barn (26 %) behandlades av en ST- AT- eller underläkare. Totalt var det 13 barn som fick recept i reserv. Sju av dess recept förskrevs av specialist och sex av ST/AT/Ul.
Jämförelse över tid

Jämfört med de 105 patienter som blev resultatet vid sökning i denna aktuella studie blev det 80 patienter 041101-051231 och 109 patienter 091101-101231. I samma sökning tittade vi även då på antal med dessa diagnoser som fick recept på antibiotika och under denna studieperiod 141101-151231 var siffran 74 %. Här ingår ju då även de patienter som sedan exkluderades vid journalgenomgång varför siffran inte stämmer överens med de totalt 69 % som inkluderades i den huvudsakliga delen i denna studie. Andel barn som fick recept på antibiotika 041101-051231 var 86 % och 091101-101231 84 %.

Diskussion

I denna studie ser vi att barn med indikation för behandling av AOM behandlas korrekt på Närhälsan Tuve vårdcentral, här missas ingen även om antibiotika ibland doserades felaktigt enligt terapirekommendationerna. Däremot finns det i den största gruppen, d.v.s. de barn som inte har indikation för behandling, utrymme för förbättring. Här fick totalt 55 % recept på antibiotika, 36 % antibiotika direkt och 19 % ”recept i reserv”. Därmed följer vi inte rekommendationerna för dessa patienter och antalet antibiotikabehandlade barn borde kunna minskas.

Vid uppföljning av de som fick ”recept i reserv” så visade det sig något överraskande att endast två av 13 hade använt detta. Detta är för få patienter för att dra någon säker slutsats men resultatet ger en indikation om att detta kan vara en alternativ strategi som ändå fungerar och tillsammans med bra information kan det användas i de tveksamma fallen.
När man tittade på faktorer som ålder, feber och ÖNH-status och jämför detta mellan gruppen som behandlades korrekt med aktiv expektans och gruppen som behandlades med felaktigt med antibiotikabehandling så såg man en stor skillnad i ÖNH-status och då hur trumhinnan beskrevs. I gruppen som behandlas felaktigt med antibiotika direkt hade 74 % en buktande trumhinna jämfört med 21 % i gruppen som behandlades korrekt med aktiv expektans. Där beskrevs de flesta trumhinnor, 79 %, som form- eller strukturförändrade. Med denna kunskap kan man i fortsättningen vara mer observant hos de barn med detta kliniska fynd och verkligen tänka igenom de rekommendationer som finns och inte skriva ut antibiotika direkt bara för att diagnosen AOM är säker. Även ett barn 1-12 år med säker AOM ska i de allra flesta fall behandlas med aktiv expektans!

Bland de 65 antibiotikarecept som skrevs ut var 86 % PcV och därmed följer vi väl rekommendationen avseende val av antibiotika. Dock är det sämre när det sedan gäller val av dosering och totalt på de 65 antibiotikarecept som skrevs ut följdes ej terapirekommendationen i 34 % (22 barn). De fel som gjordes gällde både val av antibiotika, dosstyrka, doseringsintervall och doseringslängd. Här finns stort utrymme för förbättring, särskilt då det är mycket bra beskrivit i rekommendationerna avseende terapi. Kanske avspeglas det här att kollegor som arbetat längre, d.v.s. de som här i studien är specialister i allmänmedicin, i större utsträckning följer gamla rekommendationer och att ST- AT- och underläkare är mer uppdaterade men de nyaste rekommendationerna då 68 % av de barn som fick fel antibiotika eller fel dosering behandlades av specialist. Det finns flera enkla lathundar för vanliga infektioner, tex ”regnbågshäftet” och även stramas app, och de bör finnas lättillgängliga för alla läkare för att ge bästa förutsättningar.

När det gäller användandet av diagnostiska hjälpmedel finns det mycket att förbättra. Vid Närhälsan Tuve vårdcentral används detta i mycket lite utsträckning, endast i fem av 94 fall har man använt sig av något av de diagnostiska hjälpmedel som finns. Möjligt har man i några fall använt detta även om det inte står nämnt i journaltexten men ändå kan vi här dra slutsatsen att detta bör användas i mycket större utsträckning. Enligt rekommendationerna bör diagnostiken ses som en process i flera steg och i de allra flesta fall krävs en rörlighetsbedömning av trumhinnan för att kunna differentiera mellan säker AOM, osäker AOM samt ej AOM. Om man här i de flesta fall då inte gör en rörlighetsbedömning så riskerar man att ställa en felaktig diagnos i många fall. I många fall rör det sig här om korta, snabba besök vilket gör det svårt att hinna med dessa extra undersökningar. Ofta finns t.ex. öronmikroskopet i annat rum och det är dessutom inte helt enkelt att använda på små barn om man inte är van vid detta. Även tympanometrin finns ofta i annat rum (om det finns en alls) och det tar då tid att hämta osv.

Det verkar även finnas en stor kunskapsbrist angående diagnostiska hjälpmedel. Vid diskussion med kollegor i samband med denna studie fanns det flertalet läkare som inte visste hur dessa undersökningsmetoder används och hur resultatet ska tolkas. Det som är lättast att ha enkelt till hands är pneumatisk otoskopi, en Siegles tratt, som ofta används tillsammans med det otoskop man ändå har på undersökningsrummet. För förbättring här krävs det att rätt utrustning finns på vårdcentralen samt att man ser till att samtliga läkare kan använda sig av dessa diagnostiska hjälpmedel och vet hur resultatet tolkas. Med en bättre diagnostisk säkerhet kan detta troligtvis bidra till att minska antalet barn som felaktigt behandlas med antibiotika.

Styrkor och svagheter

Med en retrospektiv, deskriptiv journalstudie kan man på ett bra sätt studera hur en behandlingsrekommendation följs. Genom att söka i en databas där man får med alla patienter med dessa diagnoser missas ingen. Svagheten här att det är individuellt vilken diagnos man använder sig av när man träffar ett infekterat barn. I samtal med läkargruppen på Närhälsan Tuve vårdcentral framkommer det att många enbart sätter diagnosen J06.9 (övre luftvägsinfektion) när man träffat ett barn med feber, förkylning och i ÖNH-status har en form- och/eller färgförändrad trumhinna men då ingen säker AOM. Däremot vid en säker AOM alternativt om man väljer antibiotikabehandling relaterat till ÖNH-status verkar det som om diagnoserna H66.0 och H66.9 är det som används. Därmed kan man anta att gruppen barn utan indikation för behandling förmodligen är större än vad som ses i denna studie men samtidigt får många diagnosen AOM utan att ha en säker AOM.

I denna journalstudie gjordes en bedömning om det fanns indikation för behandling eller inte. Denna bedömning medför risk för subjektiv tolkning vilket får ses som en svaghet. För att minska denna svaghet har granskningen gjorts strukturerat och konsekvent enligt rekommendationer sammanfattade i bilaga 2. Läkarens bedömning och åtgärd lästes inte alls innan det bestämdes vilken grupp patienten hamnade i vilket då ökar sannolikheten för en objektiv bedömning.

Det framstod vid journalgranskning en bild av individuella skillnader i handläggningen mellan de olika läkarna som ingick i studien. Jag har dock valt att enbart dela upp läkargruppen i specialist jämfört med icke-specialist vilket gör att det inte går att identifiera enskilda individer och denna bild kommer därmed inte fram i studien. Det är därför möjligt att det finns enskilda läkare som följer aktuella riktlinjer i mindre utsträckning och som då påverkar resultatet till det sämre. Det hade varit intressant att se hur resultatet hade påverkats om man hade justerat för detta. Ett bra alternativ hade också varit att tagit 10 patienter från varje enskild läkare för att få en jämn spridning då några läkare förekom oftare. Samtidigt kan man nog anta att de läkare som förekommer oftare är de som träffar störst antal patienter på vårdcentralen och därmed ger dessa siffror nog en rättvis bild av den generella förskrivningen på Närhälsan Tuve vårdcentral men inte den individuella.

Framtida nytta av projektet

Resultatet visar hur läkarna på Närhälsan Tuve vårdcentral följer läkemedelsverkets rekommendationer för behandling av AOM. Det är viktigt med en rationell antibiotikaförskrivning för att minska antibiotikaresistensen men även viktigt att de som behöver behandling får behandling för att undvika komplikationer. Brister i handläggningen av dessa patienter har här lyfts fram och kunskapsluckor identifieras. Med denna kunskap kan nu personalen på vårdcentralen bättre arbeta vidare för att förbättra handläggningen av våra otitpatienter. I ett större perspektiv hjälper det även till att komma närmare 250-målet gällande antibiotikaförskrivning.
Resultatet kommer att redovisas för läkargruppen och det kommer att föreslås förbättringsåtgärder relaterat till detta. Det vore därför önskvärt att samma analyser görs igen om 1-2 år för att följa upp om ett sådant förbättringsarbete ger effekt.
Resultatet kommer även att redovisas för ST-kollegor i Göteborg och därmed förhoppningsvis även ge dem mer kunskap kring detta ämne.


Title: Följsamhet till Läkemedelsverkets rekommendationer för behandling av akut mediaotit hos barn 1-12 år - en studie vid Närhälsan Tuve vårdcentral?, Registrering av forsknings- utvecklings- och kvalitetssäkringsarbeten, Project number: 149971, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/vgr/project/lpr/149971