Betydelsen av operationsmetod vid gynekologisk kirurgi för metabol påverkan och efterföljande återhämtning.
Betydelsen av operationsmetod vid gynekologisk kirurgi för metabol påverkan och efterföljande återhämtning.
Project number : 199581
Created by: Lena Wijk, 2016-06-27
Last revised by: Lena Wijk, 2018-08-31
Project created in: FoU Region Örebro län

CompletedCompleted
2014-06-10
Rekrytering/datainsamling pågår
2017-01-23
Projektet avslutat

Titel och sammanfattning

Populärvetenskaplig sammanfattning

Insulinresistens är en av de viktigaste reaktionerna på all form av trauma och även vid planerad kirurgi. Vid skada reagerar kroppen med att rekrytera substrat (fett, kolhydrater och protein) som ska användas till uppbyggnaden i läkningsprocessen. Insulin är kroppens starkaste anabola hormon, och för att snabbt kunna mobilisera substrat  försätts kroppen i ett diabetesliknande tillstånd, likt typ 2 diabetes, sk insulinresistens, med hyperglykemi trots normal utsöndring av insulin. Graden av insulinresistens reflekterar graden av metabolisk stress. Studier visar att  framförallt infektiösa komplikationer, är relaterade till störningen i glukosmetabolismen. Infektioner utgör de vanligaste komplikationerna till kirurgi och nya data visar att personer som utvecklar högre grad av insulinresistens löper ökad risk att utveckla komplikationer. 

Bortagande av livmodern kan göras med olika operationstekniker, dels titthålskirrugi med t ex så kallad robotkirurgi och dels öppen teknik. Titthålsteknikerna ökar i andel men det vetenskapliga studiet av skillnaderna mellan metoderna är begränsat. Det saknas så vitt vi kunnat finna studier som mekanistiskt förklarar hur de olika operativa metoderna påverkar de metabola reaktionerna.
Syftet med denna studie är se om att titthålstekniken med robotkirurgi minskar graden av utveckling av insulinresistens efter operation av livmodern.
 

Projektspecifik information

Ämnesord

checked Reproduktionsmedicin och gynekologi


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

Studietyp

Prövning av behandling

Randomiserad studie

Ja

Diagnoskod för huvuddiagnos

N80-N98 Icke inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga könsorganen

Multicenterstudie

Nej

Etikprövningsmyndighetens diarienummer

2014/235

ClinicalTrials.gov

NCT02291406

Biobanksavtal

BA53/14

Inklusionsstatus

 Planerat antalAntal tillfrågadeScreen-failureAntal randominserade
n=20  20

Vetenskaplig sammanfattning

Bakgrund: Insulinresistens är en av de viktigaste reaktionerna på all form av trauma och så även vid planerad kirurgi. Vid skada reagerar kroppen med att rekrytera substrat (fett, kolhydrater och protein) som ska användas till uppbyggnaden i läkningsprocessen, genom frisättning av neuroendokrina och inflammatoriska faktorer. Kroppen försätts i en metabolisk stress-situation. Insulin är kroppens starkaste anabola hormon, och centralt för att snabbt kunna mobilisera substrat är att kroppen försätts i ett diabetesliknande tillstånd, inte olikt typ 2 diabetes, sk insulinresistens, med hyperglykemi trots normal utsöndring av insulin.
Graden av insulinresistens reflekterar graden av metabolisk stress.

Studier visar att många komplikationer, framförallt infektiösa komplikationer, är relaterade till störningen i glukosmetabolismen. Infektioner utgör de vanligaste komplikationerna till kirurgi och nya data visar att personer som utvecklar högre grad av insulinresistens löper ökad risk att utveckla komplikationer. Inom kolorektalkirurgin har några studier kunnat påvisa att graden av insulinresistens är kopplat till storleken på traumat, dvs det operativa ingreppets omfattning. Under större kolorektalkirurgi förloras 75-80% av den preoperativa insulinkänsligheten och vid okomplicerade operationer kan denna insulinresistens kvarstå i upp till 3 veckor efter kirurgin. Moderna vårdprogram för planerad kirurgi såsom t ex Enhanced Recovery After Surgery, (ERAS), syftar till att minska denna stresspåverkan i samband med kirurgin för att på olika sätt minska insulinresistensen.

Inom gynekologisk kirurgi har pågår vid större operationer för närvarande en gradvis övergång från öppen teknik med laparotomi till vad som brukar benämnas som minimalinvasiva tekniker såsom laparoskopi med eller utan robotassistans, i syfte att minska det operativa traumat, men det finns ännu inte något starkt vetenskapligt stöd för de nyare teknikerna avseende långsiktiga patientutfall. Det saknas så vitt vi kunnat finna också studier som mekanistiskt förklarar hur de olika operativa metoderna påverkar den metabola situationen vid gynekologisk kirurgi, då det inte kan förutsättas att detta är detsamma som vid kolorektalkirurgi.
Den övergripande hypotesen i denna studie är att minimalinvasiva kirurgiska tekniker reducerar graden av utveckling av insulinresistens efter operation även vid gynekologisk kirurgi.
Syfte: Att få en bättre förståelse för de grundläggande mekanismerna i olika typer av kirurgi. Att jämföra om det finns någon skillnad i graden av utveckling av insulinresistens när vi jämför laparoskopisk robotassisterad hysterektomi med öppen hysterektomi.

Frågeställning:
Hypoteser
H0: Det finns ingen skillnad i graden av insulinresistens som utvecklas efter robotassisterad laparoskopisk hysterektomi jämfört med öppen hysterektomi.
H1: Graden av insulinresistens som utvecklas är större för öppen hsyterektomi jämfört med robotassisterad laparoskopisk hysterektomi.
Primär end-point: Graden av insulinresistens som utvecklas en dag efter öppen respektive laparoskopisk kirurgi.
Sekundära end-point: Förändring i inflammatoriska parametrar. Hormonella prover tagna för eventuellt senare analys. Återhämtning efter operation tex användning av smärtstillande, mobilisering och användning av smärtstillande samt vårdtider. Gångsträcka vid 6 minutes walktest.
Metod:
Den aktuella studien är en randomiserad studie med två parallella likstora grupper där alla konsekutiva patienter vid kvinnokliniken i Örebro, USÖ, som planeras för hysterektomi och som uppfyller inklusionskriterierna/exklusionkriterierna för studien tillfrågas om att delta.
Patienterna randomiseras till laparoskopisk robotassisterad hysterektomi eller öppen hysterektomi. Metabol påverkan, i form av graden av insulinresistens, av det operativa traumat mäts genom sk clamp metodik (hyperinsulinemic normoglycemic clamp method) som anses utgöra ”gold standard” för mätning av insulinresistens. Analysen utförs veckan före operationen och den första postoperativa dagen. Graden av inflammatorisk och hormonell påverkan analyseras samtidigt. Samtliga patienter följs enligt ERAS-protokollet och registreras i ERAS-registret vilket är infört som rutin vid kliniken sedan år 2012.
Inhämtande av samtycke: Samtliga aktuella patienter kommer att tillfrågas av projektansvarig läkare. Detta kommer att ske i samband med mottagningsbesöket inför planerad operation. De får då både muntlig och skriftlig information, ges tid att vid behov ställa sina kompletterade frågor och fundera på sitt beslut. Både patienten och projektansvarig läkare skriver under blanketten informerat samtycke. Patienten får en kopia och originalet behålls av studieansvarig. Samtycke dokumenteras i patientjournalen. Patienten är fri att när som helst gå ur studien utan att ange skäl.
Urval: Inklusionskriterier: Kvinnor över 18 år, som ska genomgå hysterektomi med eller utan salpingo-oforektomi vid KK USÖ och som bedöms tekniskt kunna genomgå antingen öppen eller laparoskopisk hysterektomi. Orsaken till ingreppet kan vara antingen en malign eller en benign diagnos. Exklusionkriterier: Känd Diabetes Mellitus, medicinska eller operationstekniska hinder mot laparoskopisk operation. Känd kronsik smärtproblematik, infalmmatorisk sjukdom eller adherenser i buken. Överkänslighet mot NSAID, eller annan medicinering som påverkar homronella svaret tex kortison. Otillräckliga språkkunskaper för att kunna fatta ett informerat samtycke om att ingå i studien.

Utfallsmått: Primärt utfallsmått: förändring i insulinresistens före operation jämfört med dagen efter operationen mätt som skillnad mellan grupperna.
Sekundära utfallsmått: Förändringar i inflammatoriska och hormonella parametrar, mätt som skillnad mellan grupperna. Graden av insulinresistens kommer också analyseras i relation till övriga mått på återhämtning.

Analysmetoder: Insulinresistens mätt med clampmetodik pre och postoperativt:
Varje patient kommer att studeras två gånger om 2-3 timmar för mätning av insulinkänslighet med hyperinsulinemiska normoglykemiska klamp-metoden. Ett tillfälle 1dag -2 veckor innan operationen som kontroll, samt dag 1. På detta sätt jämförs preoperativ insulinkänslighet med postoperativ insulinkänslighet för att värdera den relativa förändringen.

Precis före start av klamp (infusionen) samt under insulinstimulering, tas blodprover för analys av immunfunktionen. Samma blodprover tas även vid resp efter operation. Rör för hormonmätning tas även för eventuellt framtida analyser.
Fysisk återhämtning efter operation mäts med 6 minutes walk test, pre och postoperativt:
Testet är validerat för mätning i samband med operation.
Båda grupperna handläggs i övrigt enlighet det standardiserade protokollet för omhändertagande kring operation, ERAS. Här registreras även komplikationer enligt rutin.

Storleksbedömning: Studier avseende metabola effekter av större gynekologisk kirurgi saknas så långt vi kunnat finna. För att studera insulinresistens har vi utgått från liknade studier vid laparoskopisk galloperation jämfört med öppen galloperation där 6 patienter per grupp visat signifikanta resultat. Med hänsyn taget till visst möjligt bortfall har vi beslutat att inkludera totalt 20 patienter, 10 per grupp.

Tidsplan: Inklusion av patienter beräknas kunna starta sept 2014, slutförande under 2016.

Betydelse: Studien syftar till att mer att ge oss en mer grundläggande mekanistisk förståelse kring utvecklandet av insulinresistens vid olika kirurgiska tekniker och därmed en indikaton på skillnad i återhämtningen och risker för utveckling av komplikationer efter olika operationstekniker inom gynekologisk kirurgi. Detta kan vara en viktig pusselbit i att förstå vilken operationsmetod som är att rekommendera.

Involverade parter

Arbetsplats

Added workplaces

Regioner - Region Örebro Län - Hälso- och sjukvård - Område opererande och onkologi - Kvinnokliniken workplace verified by Region Örebro län on 2018-06-14

Supervisor

Kerstin Nilsson
professor, Hälsovetenskaper
Olle Ljungqvist
Professor Överläkare, Kirurgiska kliniken

Slutrapport

Publikationer


Betydelsen av operationsmetod vid gynekologisk kirurgi för metabol påverkan och efterföljande återhämtning., from FoU Region Örebro län
http://www.researchweb.org/is/en/fourol/project/199581