Dental avoidance among adolescents – a retrospective case control study based on dental records in the public dental service in a Swedish county
Dental avoidance among adolescents – a retrospective case control study based on dental records in the public dental service in a Swedish county
Project number : 233471
Created by: Anida Fägerstad, 2017-10-23
Last revised by: Anida Fägerstad, 2019-03-27
Project created in: FoU Region Örebro län

CompletedCompleted
2014-05-23
Rekrytering/datainsamling pågår

Titel och sammanfattning

Populärvetenskaplig sammanfattning

 I flera studier har missade tandvårdsbesök visats vara vanligare bland äldre barn och ungdomar än bland yngre barn. Tandvårdsrädsla har rapporterats vara en viktig orsak till missade eller avbokade tandvårdsbesök. Även faktorer som negativa uppfattningar om tandläkare, hög kariesaktivitet, avhopp eller hög frånvaro från skolan samt glömska har associerats med missade/avbokade tandläkarbesök bland ungdomar.

Syftet är att kartlägga uteblivandeförekomsten bland 16-19 åringar inom allmäntandvården, Region Örebro län (RÖL). Vidare syftar studien till att kartlägga eventuellt dokumenterade potentiella förklaringsfaktorer till uteblivande samt undersöka om dessa faktorer skiljer sig mellan områden med olika sociodemografiska profiler. Studiepopulationen utgörs av ungdomar födda 1993-1996 som har blivit kallade till någon av allmäntandvårdsklinikerna inom FTV RÖL under 2012. Studien görs i två faser. I fas I sker en kartläggning av uteblivande bland ungdomar i de aktuella åldersgrupperna. I fas II granskas och jämförs tandvårdsjournaler för ett urval ungdomar som identifierats som ”uteblivare” respektive en matchad kontrollgrupp bestående av ungdomar som kommit på sina bokade tandvårdsbesök. Dokumenterade potentiella förklaringsfaktorer till uteblivande registreras enligt särskilt protokoll.

Barn och ungdomar som uteblir bör betraktas som riskpatienter och kartläggning av fenomenet är av uppenbar betydelse ur såväl hälsoperspektiv som organisatoriskt och ekonomiskt perspektiv.

Sammanfattning på engelska

In a survey among public dental care heads in Sweden, 87% reported that they have had patients (children and adolescents) who did not attend their scheduled appointments during the last 12 months. One of reported reasons why children and adolescents miss or cancel their dental appointments is dental fear (DF). Beside DF, factors such as negative attitudes towards dentists, having caries disease, not going to school and forgetfullness have also been associated with dental avoidance among adolescents. Broken dental appointments have also been associated with being foreign-born and having a medical condition
There is a need for deepened knowledge on prevalence and pattern of dental avoidance as well as on factors which can be associated with dental avoidance among adolescents 16-19 years in Swedish dental care. Therefore, the aim of this study is to investigate the prevalence of missed dental appointments among adolescents 16-19 years in a Swedish county. A second aim is to, with the help of documentation from the dental records, identify background and concomitant factors (individual, situational and environmental) associated with dental avpidance and investigate if those factors are differing between areas with different sociodemographic profiles.
The study is performed on a study population of adolescents born 1993-1996 and thus 16-19 years old in 2012. To be included they have to have at least one scheduled appointment for dental examination or treatment to any of the public dental clinics in OC during 2012. The prevalence of dental non-attendance during 2012, per gender, age and clinic (16-19 yrs) was extracted from the lists of booked and missed/cancelled appointments (Phase I). The phase II wass designed as a case-control study in which a sample of patients identified as dental avoiders will be compared to a matched control group of patients who are identified as dental attenders. Data was extracted and handled anonymously according to a pre-set protocol.

Projektspecifik information

Ämnesord

checked Odontologi


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

Studietyp

Observationsstudie

Randomiserad studie

Nej

Diagnoskod för huvuddiagnos

Z70-Z76 Kontakter med hälso- och sjukvården i andra situationer

Multicenterstudie

Nej

Etikprövningsmyndighetens diarienummer

2013/476

Inklusionsstatus

 Planerat antalAntal tillfrågadeScreen-failureAntal randominserade
n=   1044

Vetenskaplig sammanfattning

Bakgrund

I Sverige har alla barn upp till 19 år fri tandvård med regelbundna kontroller som bestäms med hjälp av individuella riskbedömningar. Cirka 95-98 % av alla barn och ungdomar får sin tandvård vid Folktandvården. Folktandvården Örebro läns landsting ger regelbunden tandvård till mer än 90 % av alla barn och ungdomar i länet.

I Sverige rapporterade nyligen 87 % av tillfrågade klinikchefer att de hade haft patienter (barn och ungdomar) som uteblivit från sina bokade tandvårdsbesök under de senaste 12 månaderna. Cheferna antog att skälen till undvikande av tandvårdsbesök var barnens eller föräldrarnas tandvårdsrädsla samt föräldrarnas glömska (Kvist et al. 2012). Bland 12- till 18- åriga patienter i Norge visades 16,4 % ha missat eller avbokat mer än 20 % av sina tandvårdsbesök (Skaret et al. 1999). Missade tandvårdsbesök inträffade tre gånger oftare än avbokningar. I flera studier har missade tandvårdsbesök visats vara vanligare bland äldre barn och ungdomar än bland yngre barn (Heidemann & Christensen 1985; Klingberg et al. 1994; Wang & Aspelund 2009).

Behandlingsproblem i samband med tandvård har rapporterats vara vanligare hos barn som missat tandvårdsbesök än hos barn med regelbundet besöksmönster (Klingberg et al. 1994). Tandvårdsrädsla har framförts som en viktig orsak till varför patienter (12 till 18 år) missat eller avbokat sina tandläkarbesök (Klingberg et al. 1995; Skaret et al. 2000; Erten et al. 2006) och är bland vuxna en väl dokumenterad faktor bakom ett ibland mångårigt undvikande (Berggren & Meynert 1984; Abrahamsson et al. 2001; Armfield 2013; Bernson et al. 2013). Undvikandet leder i sin tur till försämrad tandhälsa och känslor av skuld och skam som förstärker såväl undvikandet som tandvårdsrädslan och en ond cirkel etableras (Berggren & Meynert 1984). Bland 15 åringar i Jönköping uppgav 2,9 % av flickorna samt 1,7 % av pojkarna att de inte varit hos tandläkaren på 3-5 år eller mer pga. tandvårdsrädsla (Stenebrand et al. 2012).

Uteblivandemönster bland barn och yngre ungdomar har också associerats med en högre kariesförekomst (Klingberg et al. 1994; Skaret et al. 1998; Christiansen et al. 2002; Wang & Aspelund 2009; Wigen et al. 2009) och akuta symptom (Wogelius & Poulsen 2005).

I den tidigare nämnda gruppen av norska ungdomar noterades också att de ungdomar som undvek tandvård, förutom högre tandvårdsrädsla, hade mer negativa uppfattningar om tandläkare än de som hade regelbundna tandvårdsbesök (Skaret et al. 2000; Skaret et al. 2007). Missade/avbokade tandläkarbesök hos ungdomarna samvarierade med flera andra faktorer, såsom avhopp eller hög frånvaro från skolan och hög kariesaktivitet (Skaret et al. 2000). En svensk studie (Hjern et al. 2001) visade att uteblivande, dålig ekonomi, låg utbildningsnivå och att inte vara född i Sverige förknippades med dålig oral hälsa, hos såväl barn som deras föräldrar.

Kunskapen om uteblivandefenomenet inom svensk barn- och ungdomstandvård är relativt begränsad. Det kliniska intrycket att ungdomar med icke-svensk bakgrund uteblir i större utsträckning och kanske av andra skäl än ungdomar med svensk bakgrund och uppväxta med svensk tandvårdstradition är inte specifikt studerat. Då studier har visat att äldre barn uteblir från tandvården oftare än yngre barn (Heidemann & Christensen 1985; Klingberg et al. 1994; Wang & Aspelund 2009) väljer vi att undersöka förekomsten av uteblivande hos ungdomar 16-19 år. Då dessa snart lämnar den kostnadsfria tandvården kan tandvårdserfarenheter, attityder och besöksmönster under den perioden förväntas ha stor betydelse för deras inträde i vuxentandvården.

Syfte

Syftet med projektet är att kartlägga uteblivandeförekomsten bland ungdomar 16-19 år inom allmäntandvården, RÖL. Vidare syftar studien till att, med hjälp av journaldokumentation, kartlägga eventuellt dokumenterade potentiella förklaringsfaktorer till uteblivande samt undersöka om dessa faktorer skiljer sig mellan områden med olika sociodemografiska profiler.

Material och metod

Design

Studien görs i två faser. Den första fasen är en inledande deskription av uteblivandeförekomsten bland ungdomar 16-19 år och genomförs via registerutdrag från journalsystemet Effica. Folktandvårdskliniken i det multikulturella området jämförs med övriga kliniker och FTV ÖLL i stort. Den andra fasen utformas som en fall-kontroll studie där ett urval patienter som identifierats som uteblivare jämförs med en matchad kontrollgrupp av patienter som kommit på sina bokade tandvårdsbesök. I fas två granskas tandvårdsjournaler med avseende på potentiella förklaringsfaktorer såsom tandvårdsrädsla, behandlingsproblematik, medicinska och psykologiska faktorer, smärta eller andra negativa erfarenheter. All data kommer att extraheras och hanteras anonymt.

Studiegrupp och procedur

Studiepopulationen utgörs av ungdomar födda 1993-1996 som har blivit kallade till någon av allmäntandvårdsklinikerna inom FTV RÖL under 2012. Listor på uteblivande och bokade tider under 2010- 2012 för samtliga patienter i det aktuella åldersintervallet tas fram med hjälp av ekonomiassistent på FTV, RÖL. Samtliga inkluderas i fas I. I studiens fas I sker en kartläggning av uteblivande bland ungdomar i de aktuella åldersgrupperna. Med hjälp av listor över bokade besök med noteringar om avbokning och uteblivande beräknas uteblivandeförekomsten per år (2010-2012), klinik, kön och årskull (16–19-åringar). Uteblivande definieras i fas I som missat besök ≥ 5 minuter. Redovisningen sker primärt i enheterna ”besök/bokning” och relateras till det totala antalet bokningar. Sekundärt redovisas uteblivandeförekomsten även med individen som enhet d.v.s. hur stor andel av de patienter som haft bokade tider under den aktuella tidsperioden har en eller flera gånger uteblivit från sina bokade tider.

Ifrån listorna 2012 identifieras preliminärt de patienter (fall) som uteblir från tandvården (minst ett missat besök ≥ 5 minuter). Ett randomiserat urval omfattande 609 fall görs. En matchad kontrollgrupp (n=609) kommer att identifieras via motsvarande lista från 2012, över patienter som kommit på sina bokade tider (inga uteblivanden under perioden 2010-2012). Matchningen kommer att göras med avseende på ålder, kön och klinik. För inklusion i fas II krävs för fallen att uteblivande sker utan föregående kontakt/avbokning samt att patienter (både fall och kontroll) har en bokningshistorik med minst en undersökning under perioden 2010-2012. I samband med dataextraktion ur journalerna (parallellt fall-kontroll) kontrolleras om fallen uppfyller inklusionskriterierna. Om fallet inte uppfyller inklusionskriterierna exkluderas hela paret fall-kontroll utan att journalen för kontroll öppnas. Om fallet men inte kontrollen uppfyller inklusionskriterierna väljs ny kontroll (den på listan närmast följande som uppfyller matchningskriterierna).

Under antagandet att förekomst av behandlingsproblematik (inkluderar tandvårdsrädsla) är 15 % i fallgruppen och 9 % i kontrollgruppen, alfa=0,05 och power på 0,8 krävs 457 patienter i varje grupp. Då vi inte vet om fallen uppfyller inklusionskriterier för fas II förrän efter journalgranskning, görs det ett antagande att bortfallet förväntas vara cirka 25 % (fallen uppfyller inte inklusionskriterier). Detta gör att studiepopulationen (både fall och kontroller) från början dimensioneras till 609 (457/0,75=609,3) i varje grupp, för att säkerställa att vi får 457 patienter/grupp utifrån powerberäkning.

Mätmetoder

I fas I kartläggs uteblivandeförekomsten på alla allmäntandvårdskliniker i länet. Primärvariablerna utgörs av antal uteblivanden relaterat till antalet totala bokningar och kommer att beräknas och jämföras mellan klinikerna. Även andelen patienter i de aktuella åldrarna som uteblivit kommer jämföras mellan kliniker. Information om klinik, kön och ålder samt tidsperiod patienterna hade bokade tider/uteblev kommer att framgå utifrån de framtagna patientlistorna.

I fas II granskas tandvårdsjournaler för de ungdomar som, med hjälp av listorna, identifierats/selekterats som fall resp. kontroll och dokumenterade potentiella förklaringsfaktorer (tandvårdsrädsla, behandlingsproblematik, smärta, obehag, psykologisk problematik samt medicinska faktorer) registreras enligt särskilt protokoll (se bilaga).

Datainsamling och sekretess

Efter godkännande av respektive verksamhetschef/chef för allmäntandvård kommer data ur respektive tandvårdsjournal att extraheras av Anida Fägerstad (doktorand, leg. tandhygienist på FTV RÖL) vid ett enskilt tillfälle och i anonymiserat skick utan kodnyckel och utan koppling till de tidigare listorna. När data extraheras ur journaler så kommer varje fall-kontroll par att få sina unika nummer utan att kunna kopplas till patienternas personnummer. Data kommer att registreras på numrerade protokoll kopplade fall-kontroll men där koppling saknas mellan patient och protokoll. En daganteckning införs i patientjournalen om att data hämtats till studien i samband med att protokollet ifylls för att säkerställa att data inte hämtas två gånger. Varje journal öppnas således vid endast ett tillfälle och ingen kodlista upprättas. Genom detta förfarande erhåller man anonyma data vilket innebär att det inte är möjligt att koppla en enskild patient till resultat. Bearbetning sker på avidentifierade data, där ingen enskild patient kan identifieras, och redovisning av resultat kommer att ske på gruppnivå.

Uteblivandelistor med personnummer i digitalt format liksom datafiler i anonymiserad form med uppgifter från tandvårdsjournaler (tandvårdsrädsla, behandlingsproblematik, medicinska problem, oral hälsa) samt arbetsfiler för databearbetning och statistisk beräkning kommer att lagras på Region Örebro läns server och vara tillgänglig för projektansvarig och handledare. Ifyllda protokoll från extraktion av journaldata, kommer att förvaras i ett låst utrymme på Odontologiska forskningsenheten, Folktandvården, Region Örebro län och inte att vara tillgängliga för obehöriga. Inga obehöriga kommer att ha åtkomst till materialet. Efter att studien avslutats kommer listor med personnummer i digitalt format, datafiler och arbetsfiler samt ifyllda protokoll att arkiveras i enlighet med rådande lagstiftning och rutiner.

Databearbetning och statistik

I fas I kommer uteblivandeförekomst på boknings- och patientnivå att presenteras med deskriptiv statistik. Jämförelser av uteblivandeförekomst mellan folktandvårdskliniker, mellan köns- och åldersgrupper kommer att ske med såväl parametrisk som icke-parametrisk statistisk analys för två- eller flergruppsjämförelser.

I fas II kommer mönstret av förklaringsfaktorer att analyseras med såväl bivariat som multivariat statistik med beaktande av klinik, ålder och kön.

Etiska aspekter

Inga patienter kommer att kontaktas eller tillfrågas om samtycke till studien då all ur journalerna extraherad information kommer att vara anonymiserad. Data kommer att bearbetas och rapporteras på gruppnivå. De uppgifterna vi får in kommer inte att användas för något annat syfte än för just deskription och kartläggning av uteblivandeförekomsten samt eventuella förklaringsfaktorer till uteblivande. De integritetstrång som det ändå innebär med hämtningen av data ur journaler måste balanseras mot den förväntade nyttan och det faktum att forskningsfokus i sig (uteblivande) förutsätter möjligheten att inhämta information utan patientens samtycke.

När studien publiceras kan en viss risk för stigmatisering av ungdomar med uteblivandemönster inte uteslutas. Dock menar vi att denna risk uppvägs av antagandet att en djupare kunskap om bakgrunden till en bristande tandvårdskontinuitet i förlängningen bidrar till ett mer anpassat bemötande och en förbättrad vårdrelation i synnerhet med de ungdomar som kräver särskild uppmärksamhet på grund av kulturella och/eller bio-psyko-sociala förhållanden. Kartläggning av uteblivande och dess förklaringsfaktorer bland ungdomar kan hjälpa oss att hitta andra strategier och kallelserutiner för att minska andel ungdomar som uteblir. Ansökan om etisk prövning kommer att skickas in.

Genusperspektiv

Uteblivande från tandvård är, bland både barn och vuxna, vanligare hos pojkar/män än hos flickor/kvinnor (Lissau et al. 1989; Skaret et al. 1998; Skaret et al. 2003). Flera olika förklaringsfaktorer (glömska, inget behov av att gå till tandvården, ekonomi, rädsla samt tillgänglighet) till att pojkar/män uteblir från sina tandvårdsbesök har diskuterats (Lissau et al. 1989; Skaret et al. 2007). Därför är det viktigt att undersöka uteblivandefrekvensen samt dess eventuella förklaringsfaktorer ur ett genusperspektiv för att på så sätt kunna bemöta varje individ utifrån dennes egna förutsättningar.

Betydelse

Det är viktigt att ungdomar som snart lämnar den fria tandvården och sedan själva börjar bestämma över sina tandvårdsbesök, fortsätter att gå på sina bokade besök även som betalande vuxna. Ännu viktigare är att fånga upp ungdomar som uteblir från bokade tandvårdsbesök samt ta reda på varför de gör det. Med tanke på att obehandlad karies eller dålig munhygien kan leda till obehag, smärta och ytterligare försämrad oral hälsa är kartläggning av uteblivandefrekvensen i ett multikulturellt område av tydligt hälsointresse. Dessutom är kartläggningen även av ekonomiskt intresse då varje uteblivet besök utgör en ekonomisk belastning och påverkar såväl underlaget för fördelning som själva fördelningen av organisationens resurser. Barn och ungdomar som uteblir bör betraktas som riskpatienter och kartläggning i ett multikulturellt område med stor vårdtyngd är av uppenbar betydelse ur såväl hälsoperspektiv som organisatoriskt och ekonomiskt perspektiv.

Tidsplan

Projektplanen är en del i ett pågående planeringsarbete för en andra delstudie inom ett doktorandarbete vid Örebro universitet. Studien planeras ligga till grund för ett fortsättningsarbete som då blir en kvalitativ studie om ungdomars (16-19 år, folktandvårdsklinik i det multikulturella området) kunskaper om den orala hälsan och attityder till tandvårdspersonalen och tandvårdsbehandlingar.

Etikprövning skickas in i december 2013-januari 2014. Datainsamlingen och databearbetning planeras våren 2014/sommaren 2014. Vetenskaplig artikel i MS kring våren 2015.

Referenser

Abrahamsson, K.H., Berggren, U., Hallberg, L.R., Carlsson, S.G. (2001). Phobic avoidance and regular dental care in fearful dental patients: a comparative study. Scandinavian Journal of Caring Sciences; 16(2):188-96.

Armfield, J.M. (2013). What goes around comes around revisiting the hypothesized vicious cycle of dental fear and avoidance. Community Dentistry and Oral Epidemiology; 41(3):279-87.

Berggren, U. & Meynert, G. (1984). Dental fear and avoidance: causes, symptoms, and consequences. Journal of the American Dental Association; 109(2):247-51.

Bernson, J.M., Elfström, M.L., Hakeberg, M. (2013). Dental coping strategies, general anxiety, and depression among adult patients with dental anxiety but with different dental-attendance patterns. European Journal of Oral Sciences; Jun;121(3 Pt 2):270-6.

Christensen, L.B., Petersen, P.E., Bastholm, A., Laurberg, L. (2002). Utilization of dental health services by Danish adolescents attending private or public dental health care systems. Acta Odontologica Scandinavica; 60(2):103-107.

Erten, H., Akarslan, Z.Z., Bodrumlu, E. (2006). Dental fear and anxiety levels of patients attending a dental clinic. Quintessence International; 37(4)304-310.

[Folktandvården Sverige] [Swedish]. 2009 Dec. Available at: http://www.folktandvarden.se/om-folktandvarden/ [accessed January 2013].

[Folktandvården Örebro läns landsting] [Swedish]. 2012 Dec. Avaliable at: http://www.orebroll.se/sv/Tandvard/Folktandvarden/Om-Folktandvarden/

Gustafsson, A., Broberg, A.G., Bodin, L., Berggren, U., Arnrup, K. (2010). Possible predictors of discontinuation of specialized dental treatment among children and adolescents with dental behavior management problems. European Journal of Oral Sciences; 118(3):270-277.

Heidmann, J. & Christensen, L.B. (1985). Immigrants and a public oral health care service for children in Denmark. Community Dentistry and Oral Epidemiology; 13(3):125-7.

Hjern A, Grindefjord M, Sundberg H, Rosen M. Social inequality in oral health and use of

dental care in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29(3):167-74.

Klingberg, G., Vannas Löfqvist, L., Bjarnason, S., Norén, J.G. (1994). Dental behavior management problems in Swedish children. Community Dentistry and Oral Epidemiology; 22(3):201-5.

Klingberg, G., Berggren, U., Carlsson, S.G., Norén, J.G. (1995). Child dental fear: cause-related factors and clinical effects. European Journal of Oral Sciences; 103(6):405-412.

Kvist, T., Malmberg, F., Boqvist, AK., Larheden, H., Dahllöf, G. (2012). Clinical routines and management of suspected child abuse or neglect in public dental service in Sweden. Swedish Dental Journal; 36(1):15-23.

Lissau, I., Holst, D., Friis-Hasché, E. (1989). Use of dental services among Danish youths: role of the social environment, the individual, and the delivery system. Community Dentistry and Oral Epidemiology; 17(3):109-16.

Schuurs, A.H.B., Duivenvoorden, H.J., Thoden van Velzen, S.K., Verhage, F. (1984). Dental anxiety, the parental family and regularity of dental attendance. Community Dentistry and Oral Epidemiology; 12(2):89-95.

Skaret, E., Raadal, M., Kvale, G., Berg, E. (1998). Missed and cancelled appointments among 12-18-year-olds in the Norwegian Public Dental Service. European Journal of Oral Sciences; 106(6):1006-1012.

Skaret, E., Raadal, M., Berg, E., Kvale, G. (1999). Dental anxiety and dental avoidance among 12 to 18 year olds in Norway. European Journal of Oral Sciences; 107(6):422-428.

Skaret, E., Raadal, M., Kvale, G., Berg, E. (2000). Factors related to missed and cancelled dental appointments among adolescents in Norway. European Journal of Oral Sciences; 108(3):175-183.

Skaret, E., Raadal, M., Kvale, G., Berg, E. (2003). Gender-based differences in factors related to non-utilization of dental care in young Norwegians. A longitudinal study. European Journal of Oral Sciences; 111(5):377-382.

Skaret, E., Berg, E., Kvale, G., Raadal, M. (2007). Psychological characteristics of Norwegian adolescents reporting no likelihood of visiting a dentist in a situation with toothache. International Journal of Paediatric Dentistry; 17(6):430-438.

Stenebrand, A., Boman, U.W., Hakeberg, M. (2013). Dental anxiety and temperament in 15-year olds. Acta Odontologica Scandinavica; 71(1):15-21.

Wang, N.J. & Aspelund, G.Ö. (2009). Children who break dental appointments. European Archives of Paediatric Dentistry;10(1):11-14.

Wigen, T., Skaret, E., Wang, N.J. (2009). Dental avoidance behaviour in parent and child as risk indicators for caries in 5-year-old children. International Journal of Paediatric Dentistry; 19(6):431-437.

Wogelius, P. & Poulsen, S. (2005). Associations between dental anxiety, dental treatment due to toothache, and missed dental appointments among six to eight-year-old Danish children: a cross-sectional study. Acta Odontologica Scandinavica; 63(3):179-182.

Involverade parter

Arbetsplats

Added workplaces

Regioner - Region Örebro Län - Folktandvården - Verksamhetsutveckling - Odontologiska forskningsenheten workplace verified by Region Örebro län on 2018-06-14

Supervisor

Kristina Arnrup
Övertandläkare, Docent, Verksamhetschef, Hälsovetenskaper, Universitetssjukvårdens forskningscentrum
Jesper Lundgren
Universitetslektor, Psykologiska institutionen

Slutrapport

Publikationer


Dental avoidance among adolescents – a retrospective case control study based on dental records in the public dental service in a Swedish county, from FoU Region Örebro län
http://www.researchweb.org/is/en/fourol/project/233471