Träning av barn med idiopatisk tågång med och utan auditiv feedback. En jämförande studie. | Application
Träning av barn med idiopatisk tågång med och utan auditiv feedback. En jämförande studie.
Registration number: VGFOUGSB-281
Ansökan Projektmedel
Application started by: Anna Öhman, 2001-08-31
Professional title at the time of application: leg. sjukgymnast
Work place at the time of application: Sjukgymnastiken, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
Last updated / corrected by: Margareta Hutters, 2004-01-17
Application received by: FoU-rådet i Göteborg och södra Bohuslän
Granted and completedGranted and completed
Applicant: Anna Öhman
leg. fysioterapeut Fil Dr Specialist i pediatrik, Privata vårdgivande bolag

Projektinformation

Datum då projektet beräknas vara färdigt

2002-12-31

Handledning

Tutor

Eva Beckung
Professor, Pensionerad från Sahlgrenska universitetssjukhuset

Projektets innehåll

Sammanfattning

Barn med idiopatisk tågång är en svårbehandlad patientgrupp, som ofta har en långvarig sjukgymnastkontakt. Föräldrarna är oftast mycket angelägna, att barnen skall sluta gå på tå.
Hemträningen med töjning av hälsena genomförs dock ofta sporadiskt och det är svårt att ändra sättet att gå. Behov av stimulerande övningar och utvärdering av träning.

Bakgrund

Idiopatisk tågång är ett tillstånd där barn föredrar att ständigt gå på tårna, utan att det finns någon bakomliggande ortopedisk eller neurologisk sjukdom. Barn med habituell tågång går vanemässigt på tå, ofta mycket högt på tå, från gångdebuten och under mycket längre tid änden normala tågångarperioden. Hos barn med habituell är det troligen enbart de system som transformerar gången som utvecklas sent. erfarenhetsmässigt hjälper det oftast inte med att förlänga hälsenan för att förbättra gångmönstret. Barnet fortsätter gå på tå. (Bille och Olow 1992).
Det kommer ca 20 barn med idiopatisk tågång till sjukgymnastiken Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus per år.
I en del fall kan man förbättra förutsättningarna för hälisättning genom att öka rörlighet och förbättra styrka i fotledens dorsalflexion. att förändra sättet att gå är betydligt svårare.
Barnen tycker att det är mycket "tjat" om att "gå på hälarna". Hemprogram med töjningar för hälsenan genomförs oftas sporadiskt.
det finns behov av att hitta nya och stimulerande övningar. Att använda auditiv feedback kan vara ett sätt.
Conrad L och Bleck EE, 1980 beskriver i sin studie hur auditiv feedback har en positiv effekt för reducering av tågång.
De har studerat åtta barn, som fick använda auditiv stimuli under sin sämsta häl. barnen fick ha en kontakt under hälen som var kopplad till en batteridriven dosa(som de fick ha i fickan), när de trampade ner på hälen åstadkoms ett ljud. var gång barnen hade hälkontakt registrerades detta av dosan. Under en timme per dag skulle barnen gå omkring och låta så mycket som möjligt. Behandlingen pågick i tre månader. barnens hälkontakt med underlaget ökade 45%.
Sex månader efter avslutad auditiv feedback kvarstod en ökning på 42%
Biofeedback är en träningsprocess då man lär sig att kontrollera kroppens funktion genom mental/fysisk teknik (Brucker 1998).
Lisa H. Shulman, et al, (1997) undersökte 13 barn med idiopatisk tågång, och fann att 77% hade en sen tal och språkutveckling.
Även andra utvecklingsproblem, var vanliga bl.a. sen motorisk utveckling (ca 30%).
De föreslår att idiopatisk tågång skall ses som en markör för utvecklings problem och rekommenderar att alla barn med detta tillstånd hänvisas till utvecklingsbedömning.

Syfte

Att se om sjukgymnastisk behandling av barn med idiopatisk tågång, förstärkt med auditivt feedback är mer effektiv än träning utan auditiv stimuli.

Frågeställning / Hypotes: (vanlig rubrik vid projekt med kvantitativ ansats)

Ger sjukgymnastisk träning ökad hälisättning vid gång? Ger sjukgymnastisk träning en ökad ledrörlighet och förbättrad styrka i fotens dorsalflexorer?
Finns skillnader melllan grupperna?
Har barnen fler avvikelser inom motoriken än normalt?
Hur vanlig är språkförsening?

Metod: (all metodbeskrivning utom statistiska metoder)

Urvalskriterier: Barn med idiopatisk tågång i åldern 4-10 år, som remitteras till sjukgymnastiken Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus SU/Östra och ej har cerebral pares eller spasticitet.
Ej fått sjukgymnastisk träning de senaste tre månaderna.
Metod-mätningar: ledrörlighet mäts med goniometer(Gajdosic RL, Bohannon RW. Clinical Measurement of Range of Motion, Review of Goniometry Emphasizing Relibility and Vality. Physical Therapy 1987;67:1867-72. Norkin CC, Withe DJ. Measurement of Joint Motion: A Guide to Goniometry. Phiadelphia, FA Davis 1995).
Aktiv och passiv dorsalflexion i fotleden, liggande med rakt och böjt knä (benet på psoaskudde). hamstrings mäts med benet mot vägg. Behandlande sjukgymnast tar ut rörlighet samtidigt som mätning utförs av oberoende sjukgymnast. Behandlande sjukgymnast står så att hon inte ser mätresultatet.
Styrka: Fotens dorsalflexore, knäextensorer, myometer används. (Bäckman E methods of measurement of muscle function. Linköping Universty. Meddical Dissertations No 272 Linköping 1988). Mätningen utförs av oberoende sjukgymnast.
Balans: Stå på ett ben (antal sekunder), gå på linje (antal steg utan att trampa utanför).
Huksittande med hela fötterna i golvet kan/kan ej.
Benlängdsskillnad: Mäts med måttband spina iliaca anterior superior-mediala malleolen.
Bedömning av allmän motorisk förmåga: Movement ABC. (Hendersson S, Sugden DA. Movement Assesment Battery for children, revision of the test of Motor Impairment. UK: The Psychological Corporation ltd. 1992).
Innehåll: handfunktion, bollfärdigheter, statisk och dynamisk balans. Movement ABC har en god reliabilitet och validitet.
Enkelt frågeformulär till föräldrarna. Frågor ang. tågång, motivation föräldrarnas och barnets, ev. sen tal och språkutveckling, koncentrationsförmåga.
Ny bedömning en gång per månad.
Kriterier för att avsluta patienten: Efter tre månaders träning.
Uppföljning sex månader efter avslutad behandling, om den haft effekt, kvarstår effekten?
Studiedesign: Barnen randomiseras i två grupper, efter jämn och ojämn födelsedag. Första gruppen får träning. Andra gruppen får träning samt auditiv feedback
Hemträningsprogram: för alla barn, töjningsövningar för att öka rörlighet och styrkeövningar för att öka styrkan i fotens dorsalflexorer, balans och gångövning.
Träning hemma fem dagar per vecka, schema att fylla i.
Träning på sjukgymnastiken: 1 ggr/vecka i början (4-6 ggr), sedan varannan vecka, 1 ggr/månad. Sammanlagt tre månader.
Auditiv feedback: Barnen i grupp två får gå med en pipbälg tejpad under hälen. Ljudet "pipet" kommer att ge barnet återkoppling var gång de trampar ner på hälen. de barn som har sidoskillnad i dorsalflexionen, får ha "pipet" på sin sämsta häl. De andra får ha pipet under höger häl. Barnen i denna grupp kommer också att få stå ien "uppförsbacke" på kildyna och trampa på en "pruttkudde" med hälen. även detta ger en återkoppling samtidigt som de trampar ner och töjer sin vadmuskel. Auditiv feedback hemma en timme per dag/ fem dagar per vecka.

Metod statistik: (obligatorisk vid projekt med kvantitativ ansats)

Students t-test, om normalfördelning antas föreligga, om ej normalfördelning kan antas föreligga Wilcoxons.
Sambandsanalys, korstabeller: förbättrad gång- ökad ledrörlighet. Förbättrad gång- ökad styrka. Ökad ledrörlighet-ökad styrka.
Statistiker kommer att konsulteras.

Resultat

Samtliga 34 barn som kom på remiss för idiopatisk tågång till sjukgymnastiken tackade ja till att deltaga . Åtta barn uteslöts ur studien p.g.a. att de avbröt i förtid eller uteblev upprepade gånger. Sjuttiosex procent, 26 barn åtta flickor och 18 pojkar fullföljde hela behandlingen och kom på uppföljning sex månader efteravslutad träning.
Barnen var randominiserade i två grupper A som fick rörlighet- och styrketräning samt auditiv feedback. Grupp B fick enbart rörelse- och styrketräning.
Av de 26 barn som fullföljde studien hade 13 barn gått på tå sedan gångdebuten, sex barn sedan två årsålder, tre från 3-4 årsålder, ett barn från sju årsålder och för tre barn saknas denna uppgift. Median ålder vid start av tågång var 18 månader. För 30 procent av barnen fanns eller hade funnits en eller flera tågångare i familjen (syskon, föräldrar, syskon till föräldrarna och mor eller farföräldrar), en del av dem gick fortfarande på tå trots att de var vuxna.
Träningsmotivation
Föräldrarna till 18 barn upplevde sina barn som träningsmotiverade. Samtliga föräldrar svarade ja på att de var motiverade att hjälpa sitt barn att träna.
Koncentration
Föräldrar till 12 barn uppgav att deras barn har svårt med koncentration, fyra flickor och åtta pojkar.
Språk och talutveckling
Föräldrar till sju barn, tyckte att deras barn hade varit sena i språk och talutveckling, två flickor och fem pojkar.

Minskad tågång
Totalt var det 64 procent av samtliga barn som enligt föräldrarna minskat sin tågång efter tre månaders träning, hos 62 procent kvarstod minskningen sex månader efter avslutad träning. Efter tre månaders träning gick 27 procent av samtliga barn "sällan" eller "aldrig" på tå och sex månader efter avslutad träning var det 29 procent som gick "sällan" eller "aldrig" på tå.
I grupp A var det 53 procent och i grupp B 86 procent som minskat sin tågång efter tre månaders träning enligt föräldrarnas bedömning. Sex månader efter avslutad träning kvarstod minskningen av tågång hos 54 procent i grupp A och 75 procent i grupp B. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupp A och B. Tabell 1 visar hur föräldrarna svarat ang. minskad tågång med ja och nej alternativ och tabell 2 enligt de olika kategorierna aldrig, sällan, för det mesta och alltid. För fyra barn saknas korrekt svar efter tre månaders träning och för fem barn sex månader efter avslutad träning. Ej korrektsvar innebär att de svarat annat än de givna alternativen.

Tabell 1.
Föräldrarnas uppfattning angående om deras barn minskat sin tågång, efter tre månaders träning och sex månader efter avslutad träning. Svarsalternativen var ja eller nej till minskad tågång.

-----------------Efter tre månaders--------Sex månader efter
-----------------träning.------------------avslutad träning.

Tågång--------------A--------B---Totalt---A------B-------Totalt
Minskad-------------8--------6----14------7------6--------13
Ej minskad----------7--------1-----8------6------2---------8
Ej svarat korrekt---1--------3-----4------3------2---------5
Totalt-------------16-------10----26-----16-----10--------26

Tabell 2.
Föräldrarnas uppfattning om barnens tågång enligt enkätsvar före behandling, efter tre månaders träning och sex månader efter avslutad träning. Svarsalternativen var mitt barn går på tå: aldrig, sällan, för det mesta och alltid.
---Före träning------Efter tre ---------------sex månader efter----------------------------månaders träning----------avslutad -------------------------------------------------------------träning.

---------A---B---Totalt---A---B---Totalt----A---B----Totalt
Aldrig---0---0---0--------1---1----2--------0---1-----1
Sällan---0---1---1--------1---3----4--------3---3-----6
För det-10---7--17-------11---3---14--------8---4-----12
mesta
Alltid---5---1---6--------1---0----1--------2---0-----2
Ej svarat-1--1---2--------2---3----5--------3---2-----5
korrekt
Totalt---16--10--26------16--10---26-------16--10---26

Resultatredovisning endast ett ben

Vid resultatredovisning av ledrörlighet, styrka i fotens dorsalflexorer och balans har jag valt att endast redovisa höger fot/ben. Likvärdiga mätresultat har fåtts i båda fötterna och där signifikanta värden har fåtts för höger fot, finns det även signifikanta värden för vänster fot. Det fanns inte någon signifikant skillnad mellan benen.

Ledrörlighet

Innan behandlingsstart hade 18 barn en aktiv dorsalflexion på mer än fem grader, endast tre barn hade mindre än noll graders aktiv dorsalflexion. Tjugotvå barn hade en passiv dorsalflexion på över tio grader och endast två barn hade mindre än fem grader.

Aktiv dorsalflexion

Vid aktiv dorsalflexion av höger fot, mätt med rakt ben i ryggliggande hade 65 procent av samtliga barn en ökning på fem grader eller mer efter tre månaders träning. Sex månader efter avslutad träning hade 60 procent en kvarstående ökning. Förbättringen är signifikant (P<0,05) för både grupp A och B, mellan baseline (före träningsstart) och efter tre månaders träning, så även mellan baseline och sex månader efter avslutad träning. Däremot finns ingen signifikant skillnad mellan ökningen i grupp A och B eller mellan den avslutade träningen och uppföljningen sex månader efteråt.

Passiv dorsalflexion

Vid passiv dorsalflexion av höger fot, mätt med rakt ben i ryggliggande hade 50 procent av samtliga barn en ökning på fem grader eller mer efter tre månaders träning). Sex månader efter avslutad träning kvarstod ökningen för 50 procent. Förbättringen är signifikant (P<0,05) för både grupp A och B, mellan baseline (före träningsstart) och efter tre månaders träning, även mellan baseline och sex månader efter avslutad träning. Däremot finns ingen signifikant skillnad mellan grupp A och B eller mellan den avslutade träningen och uppföljning sex månader efteråt.

Styrka i fotens dorsalflexorer

Innan träningsstart hade 24 barn muskelstyrkevärden i fotens dorsalflexorer som låg under normalvärdet i förhållande till deras ålder och två barn hade styrka inom normalvärdet.
Sextio procent av samtliga barn hade ökat 3 kg eller mer i styrka i fotens dorsalflexorer efter tre månaders träning. Sex månader efter avslutad träning hade 83% en ökning på tre kg eller mer (tabell 3). Förbättringen är signifikant (P<0,05) för både grupp A och B, mellan baseline (före träningsstart) och efter tre månaders träning, även mellan baseline och sex månader efter avslutad träning. Däremot finns ingen signifikant skillnad mellan grupp A och B eller mellan den avslutade träningen och uppföljningen sex månader efteråt.

Tabell 3.
Ökning av styrka i höger fots dorsalflexorer mätt med myometer efter tre månaders träning och sex månader efter avslutad träning.

-------Efter tre månaders------------------Sex månader efter-----------------träning.----------------------------avslutad träning
Kilo---Grupp A---Grupp B---Totalt--------Grupp A---Grupp B---Totalt
< 3-------9--------3---------12--------------3----------1-------4
>3--------7--------7---------14-------------12----------9------21
Saknas----0--------0----------0--------------1----------0-------1
Totalt---16-------10---------26-------------16---------10------26

Benlängdsskillnad

Hos tio barn fanns en mindre benlängdsskillnad på cirka 0,5-1 cm.

Balans

Före träning kunde åtta barn stå på ett ben i 60 sekunder. Efter tre månaders träning klarade 15 barn detta, förbättringen kvarstod sex månader efter avslutad träning. Förbättring av balans på ett ben är signifikant för höger ben (P<0,05) men ej för vänster ben(P>0,05). Det finns ingen signifikant skillnad mellan grupp A och B. Tabell 4 visar hur länge barnen kunde stå på ett ben. Nittio procent av barnen klarade att gå balansgång på linje med 15 steg före träningsstart och efter tre månaders träning klarade alla barnen att gå 15 steg på linjen. Men vid uppföljning sex månader efter avslutad träning var det återigen 90 procent som klarade 15 steg på linjen.

Tabell 4.
Balans stående på höger ben. Före träning, efter tre månaders träning och sex månader efter avslutad träning.

-----------Före träning-----efter 3 mån.trän.---6 mån.ef.avsl.trän.

---------------A----B---Totalt--A---B---Totalt---A---B---Totalt
< 5 sekunder---3----1----4-------0---0----0------1---0----1
5-29 sekunder--6----2----8-------2---2----4------4---2----6
30-59 sekunder-2----4----6-------4---0----4------2---0----2
> 60 sekunder--5----3----8-------7---8---15------8---8---16
Värde saknas---0----0----0-------3---0----3------1---0----1
Totalt--------16---10---26------16--10---26-----16--10---26

Huksittande och hälgång

Cirka hälften av barnen klarade huksittande vid träningsstart och av dem som inte klarade huksittande blev det förändring endast för ett barn vid uppföljningen. Hälgång klarade alla utom ett barn vid träningsstart. För detta barn fungerade det ej p.g.a. allt för nedsatt aktiv ledrörlighet och detta hade inte förändrats vid uppföljningen.

Motoriskt test Movement ABC

Hos 15 procent av barnen fanns någon grad av motoriska svårigheter. Tre barn bedömdes ha klara motoriska problem då de låg under 5:e percentilen och ett barn hade motoriska svårigheter som ligger inom gränsområdet (under 15:e percentilen). Övriga barn låg över 15:e percentilen och deras motoriska kompetens anses då vara tillräcklig eller god. (18).

Diskussion

Det finns få publicerade studier om barn med idiopatisk tågång som utvärderat träning. De som finns har ett litet antal barn i sitt material. I en del studier har man blandat barn med idiopatisk tågång och barn med andra åkommor såsom exempelvis cerebral pares. Det finns en del studier om operationsresultat, differentialdiagnoser och tågång i samband med andra sjukdomar/problem.

Minskad tågång/auditiv feedback

Conrad L och Bleck EE 1980 (9)studie av träning med auditiv feedback inkluderade åtta barn, två barn med idiopatisk tågång och sex barn med cerebral pares. Samtliga barn fick auditiv feedback en timme per dag i tre månader, de hade ingen kontrollgrupp. Alla åtta barnen hade efter tre månaders auditiv feedback förbättrad hälkontakt. Som träning och bedömningsinstrument använde de en dosa som gav ifrån sig ljud samt registrerade all hälkontakt. Vid senare uppföljning hade hälften av barnen fortfarande reducerad tågång. Det var dock bara fyra barn som kom på uppföljning, som skäl till detta angavs att flera hade flyttat. Huruvida föräldrarna upplevde att deras barn minskat sin tågång i deras studie är okänt. Det var endast hur barnet gick på kliniken som utvärderades och om detta överensstämmande med hur de gick i vardagen är svårt att veta. Det är möjligt att de ansträngde sig extra att gå med hälkontakt då de visste att det registrerades. Conrad och Bleck uppger att de flesta av barnen endast gick med hälkontakt en kort stund vid påminnelse. (9)
Auditiv feedback och träning visade sig inte ha bättre effekt än enbart träning i min studie. De flesta föräldrar uppgav efter en tid att de inte hann med att använda pipbälgen eller att de upplevde ljudet som störande, något barn gick mer på tå för att slippa ljudet. Då de allra flesta ej lämnade in sin träningsdagbok (schema) är det omöjligt att veta hur mycket/lite och hur länge auditiv feedback användes. I Conrad och Bleck studie 1980 var avsikten att barnen skulle använda auditiv feedback i fyra månader men det blev bara tre månader, orsaken finns ej rapporterad men det är tänkbart att även deras familjer upplevde liknande svårigheter som familjerna i min studie.
Efter tre månaders träning hade alla barn i Conrad och Bleck studie en ökad hälkontakt, vid senare uppföljning var det 50 procent som hade en kvarstående effekt. I min studie var det ungefär lika många barn som hade minskad tågång vid träningsslut (64%) som vid uppföljningen sex månader efteråt (62%). P.g.a. de olika sätten att mäta ökad hälkontakt/minskad tågång är det svårt att jämföra resultaten även om procentsiffrorna som fås för förbättring sex månader efter avslutad träning ligger relativt nära varandra. Det är också skillnad i materialet då Conrad och Bleck inte enbart hade barn med idiopatisk tågång utan även barn med cerebral pares i sin studie, de hade också ett betydligt mindre material och endast 50% kom på uppföljning, i min studie kom samtliga barn som hade tränat i tre månader på uppföljningen sex månader efter avslutad träning.

Minskad tågång/observation, gipsbehandling och operation

I Deborah et al studie minskade tågången för de opererade barnen från 100 procent av tiden till 25 procent av tiden. Föräldrarna rapporterade förbättring för 50 procent av barnen och normal gång för 22 procent, enligt läkarbedömningen gick 37 procent i denna grupp normalt. Uppföljningstiden av de opererade barnen har varit längre än för övriga barn(1). I Stephen, Stricker, Julie och Angulo studie hade 33 procent av de opererade barnen fortfarande någon form av tågång, två tredjedelar av föräldrarna till barnen som opererats var nöjda vid uppföljning. För de övriga barnen i deras studie var endast en fjärdedel av föräldrarna nöjda vid uppföljning(6).
I Deborah et al studie gick observations- och gipsgruppen signifikant bättre över tid men de gick i median på tå 70 procent av tiden. Bara hälften av barnen hade ett förbättrat gångmönster och normal gång var sällsynt. Vid uppföljning och bedömning av läkare 2-22 år efter tågångsdebut hade 22 procent av barnen häl-tå gång. De fann ingen signifikant skillnad mellan observations- och gipsgruppen, uppgift på hur länge barnen var gipsbehandlade saknas (1).

Vid resultatredovisning av ledrörlighet, styrka och balans har enbart ett ben redovisats då det inte funnits någon signifikant skillnad mellan benen. Deborah et al 2000 fann inte någon signifikant skillnad mellan benen och presenterade även de enbart ett ben(1).

Ledrörlighet

I Shulmans studie (13) hade fem barn (38%) en ledrörlighet i fotens dorsalflexorer på noll till 15 grader, två barn (15%) hade normal ledrörlighet vilket i deras studie innebar mer än 15 grader. I min studie hade nio barn (35%) ledrörlighet på noll till 15 garder och 14 barn ( 54%) hade en ledrörlighet på mer än 15 grader vid träningsstart. Enligt Norkin och White är normal dorsalflexion för barn i åldern 1-5 år 14,4 grader med SD 5,0 och för barn 6-12 år 13,8 grader SD 4,4 (15).

Enligt Stephen, Stricker, Julie och Angulo 1998 (6) och Deborah et al 2000 (1) fick barnen som opererades ett bättre resultat, förutsättningarna innan operation var olika eftersom barnen som opererades hade en sämre ledrörlighet än de andra barnen och i Deborah et al studie var barnen som opererades signifikant äldre än de som observerades eller fick gipsbehandling. Sala et al 1999 anser att en förklaring kan vara att två grupper av idiopatiska tågångare existerar en med nedsatt ledrörlighet och en med normal ledrörlighet (5).

För att få veta om idiopatiska tågångare spontant ökar sin ledrörlighet i fotens dorsalflexorer med ökad ålder, skulle kontinuerliga mätningar behöva göras under barnens uppväxt. Sala et al 1999 har funderingar på att en teori kan vara att långvarig tågång sekundärt ger förkortade hälsenor (5). Stephen, Stricker, Julie och Angulo 1998 fann i sin studie att barn som endast observerats eller fått gipsbehandling inte hade någon förändring i dorsalflexion vid uppföljning efter i genomsnitt tre år, för de opererade barnen fanns en signifikant förändring(6).

Conrad och Bleck (9) fann efter tre månaders tränings period med auditiv feedback en ökning av passiv dorsalflexion på fyra-åtta grader på barnets sämsta fot dvs. den de haft auditiv feedback på och två-sex grader på den andra foten, resultatet är ej signifikant. Vid uppföljningen ca sex månader efter behandlingen hade endast två barn vunnit mer än fem grader och endast en mer än fem grader mätt med rakt ben (ett av barnen med idiopatisk tågång). De övriga två barnen hade samma rölighet i passiv dorsalflexion som tidigare. De lät barnets mammor ta ut passiv ledrörlighet och samma behandlare mätte barnet. Skillnaden mellan mättillfällena kanske blir korrekt men jag ställer mig tveksam till att samtliga mammor klarade att ta ut full passiv dorsalflexion. Detta beroende på att det är tungt att ta ut passiv ledrörlighet i fötterna och många av våra patienters mammor brukar hävda att de har svårt att ta ut rörlighet hemma då de skall töja, många barn uppger också att det är stor skillnad mellan när mamma och pappa tar ut rörligheten. Conrad och Bleck hade bara fyra barn som kom på uppföljning och varav två var de båda barn som hade idiopatisk tågång. I min studie kom samtliga barn som tränat i tre månader på uppföljningen sex månader efteråt, det fanns en signifikant förbättring på minst fem graders ökning av passiv dorsalflexion mätt med rakt ben i båda fötterna.

Styrka

I Shulman studie hade barnen normal muskelstyrka, det är dock oklart vilken/vilka muskelgrupper som är mätta och på vilket sätt, styrka uppskattades/testades av barnneurolog(13). Det nämns i deras studie enbart att styrka är bedömd och att den anses normal. I min studie låg 24 av 26 barn före behandling under normalvärdet i fotens dorsalflexorer, mätningarna har gjorts med myometer och jämförts med svenska normalvärden fördelade på åldersgrupp och kön. En signifikant förbättring på minst 3 kilos ökning i dorsalflexorerna båda fötterna fanns i min studie.
Några ytterligare studier som undersökt förbättring av ledrörlighet och styrka i samband med träning har jag inte kunnat finna.

Balans

Några studier av balansproblem för idiopatiska tågångare har jag inte funnit. Tid togs upp till 60 sekunder på ett ben trots att detta är en längre tid än man kan förvänta sig att små barn skall klara av. En fyraåring förväntas klara 5-20 sekunder på ett ben och en sexåring 15-20 sekunder enl. Movement ABC (18). I min studie fick de flesta en förbättrad balans på ett ben och att gå på linje klarade de flesta redan från start. De barn som stod relativt kort stund på ett ben hade snarare svårt med att koncentrera sig på uppgiften. Några få barn hade mycket ojämna prestationer de kunde växla mellan att stå relativt länge på ett ben ena gången för att sedan inte alls kunna stå still.
Tal och språkutveckling

Shulman et al 1977(13) fann i sin studie på 13 barn, att 77 procent hade sen tal och språkutveckling. I min studie hade 27 procent sen språk- och talutveckling vilket är betydligt färre. I Shulman et al studie bedömdes barnen av en logoped, i min studie var det föräldrarna som uppgav om de tyckte att deras barn varit sent i tal- och språkutveckling eller inte. Fem av 13 barn i Shulman et al studie hade normal hörsel vid audiologiskt test, logopeden bedömde dock att alla 13 barnen hade tillräckligt bra hörsel för adekvat tal- och språkutveckling. Sen språk och talutveckling är en av de vanligaste utvecklingsproblemen hos barn med en prevalens på sex procent (20).
I Shulman et al studie hade åtta av 13 barn prenatalt varit exponerade för alkohol, kokain, crack och heroin. Sex av barnen bodde i fosterhem. Nio av 13 barn var invandrare från Latinamerika och fyra var afroamerikaner, den etniska fördelningen var enligt Shulman et al representativ för klinikens upptagningsområde i New York (13). I min studie är det okänt om något barn prenatalt utsatts för droger, det finns dock ingen misstanke om detta, i stort sett alla föräldrar tycktes leva välordnade liv, samtliga barn bodde med minst en förälder. Påfallande många var skilda men det är okänt hur många, då frågan ej fanns med på enkäten utan detta framkom spontant i samband med besök på sjukgymnastiken. I en del fall träffade jag enbart en förälder och kan inte ha någon uppfattning om den andra föräldern. Ett fåtal barn var invandrare. Åldersmässigt var barnen i Shulman et al studie yngre medianålder 3,9 år (range 1,6-6.8 år) i min studie var medianåldern 7 år (range 4-12 år). Både åldersmässigt och psykosocialt ser det ut att finnas stora skillnader på materialet i de båda studierna. Vilket måste tas i beaktande då man jämför resultaten

Motoriska problem

Även beträffande motorisk förmåga är skillnaden stor mellan Shulman et al och min studie där Shulman et al fann betydligt fler barn med motoriska problem i sin studie(13). De fann att ca 30 procent av barnen hade motoriska problem, i min studie hade 15 procent någon grad av motoriska svårigheter. I min studie hade tre barn klara motoriska problem vilket innebar att de låg under 5:e percentilen, ett barn motoriska svårigheter i gränsområdet vilket innebar att det barnet låg under 15:e percentilen. I Shulman et al studie undersöktes barnen av fler yrkesgrupper och flera olika test, i vår studie användes enbart Movement ABC som anses ha en god reliabilitet och validitet men ändå är ett ganska grovt test.

Koncentration

I Shulman et al studie hade ca 30 procent koncentrationsproblem, barnen bedömdes av en utvecklingsspecialist(13), i min studie var siffran 45 procent och baserad på föräldrauppskattning, där föräldrarna uppgav om barnet hade svårt med koncentration eller ej. Behandlande sjukgymnast delade föräldrarnas uppfattning i alla fall utom ett, där barnet var allvarlig och mycket koncentrerad under samtliga besök och bedömningar på sjukgymnastiken. Om en specialist hade bedömt barnens koncentration i min studie kanske resultatet varit annorlunda. I Shulman et al studie var det ett bortfall på 41 procent, man startade med 22 barn varav nio barn sållades bort då de fick andra diagnoser. Om barnen i min studie bedömts av en utvecklingsspecialist är det möjligt att några få av barnen fått diagnos ADHD.

Benlängdsskillnad

I min studie hade tio barn en mindre benlängdsskillnad på en 0,5-1 cm. På inget barn i min studie gick det att se några problem som jag kunde misstänka orsakades av den lilla benlängdsskillnaden. Enligt Leach J tenderar inte en benlängdsskillnad som är mindre än 2,5 cm att orsaka några kliniska problem (4).

Metoddiskussion

Att använda intensiv träning under en begränsad period av tre månader, med klar tydlighet på vad som krävs av barn och inte minst föräldrar visar tydliga resultat beträffande ledrörlighet och styrka. Med enkla medel klarar även små barn av att styrketräna fotens dorsalflexorer. Det ger också möjlighet att se vilka barn som klarar att få en minskad tågång med hjälp av sjukgymnastisk behandling under en begränsad tid.
Auditiv feedback gav ingen skillnad i resultat och det är tveksamt hur mycket av den träningen som genomfördes hemma. Trots att de flesta var positiva till pipbälgen i början, alla var positiva att prova, så var det många som efter ett tag upplevde det som jobbigt och svårt att hinna med.
Att komma regelbundet till träning på sjukgymnastiken har varit ett viktigt inslag för både barn och föräldrar. Barnen har uppskattat träningen på sjukgymnastiken där de fått roliga och andra övningar än hemma, men syftet med övningarna har varit detsamma. Att tävla mot en sjukgymnast som aldrig lyckas vinna en enda tävling är populärt liksom att gå på bana och ta nyckel (som fångarna på fortet). Barn som är tävlingsinriktade blir sporrade av mätningar, de har verkligen kämpat för att få bättre resultat för varje gång. Det har också varit viktigt för barnen att få visa och berätta hur bra de har tränat hemma. Även föräldrarna har i många fall uppgett att både de och barnen behöver stöd och uppmuntran för att fortsätta kämpa med hemträning och ständiga påminnelser.
Att använda lösenord upplevdes positivt och förhoppningsvis upplevdes det mer som en hjälp än som det "vanliga tjatet".
Många uppgav att de ej gjort alla övningar och få lämnade in sin träningsdagbok(schema), de få som lämnade var mycket ambitiösa och hade tränat mycket flitigt, andra uppgav ofta att det tränat färre dagar och inte alltid alla övningar. Träningen behöver vara intensiv och regelbunden för att ge resultat men antalet övningar skulle behöva minskas och göras enklare. Även om tiden det tog att göra övningarna inte var lång, så kunde det för många upplevas som betungande. Det är viktigt att integrera övningarna i lek och vardag, som en slags rutin. Ex. hälgång när man förflyttar sig mellan olika rum hemma. Att tävla med mamma/pappa/syskon i hälgång när man skall till köket och äta eller in till TVn.
Ett bättre system för att återfå enkäter och speciellt träningsdagbok hade behövts, då en del information gått förlorad när inte dessa lämnats in. Några frågor på frågeformuläret hade kunnat tas bort och kanske några förtydligande frågor angående koncentration och tal- och språkutveckling hade kunnat läggas till för att ge en ännu bättre bild av barnen. För frågan "går ditt barn på tå" var svarsalternativen "alltid", "för det mesta", "sällan" eller "aldrig". I efterhand anser jag att det var ett för stort glapp mellan alternativen "för det mesta" och "sällan". Från början fanns "ibland" med som alternativ men jag avrådes från att använda det av en statistiker. Generellt kanske "ibland" är ett mindre bra alternativ i ett frågeformulär, men i det här sammanhanget tror jag att ett eller två alternativ mellan "för det mesta" och "sällan" hade varit motiverat. En del föräldrar har satt kryss mellan de två alternativen "för det mesta" och "sällan" och på så sätt har deras svar inte kunnat användas vid resultatredovisningen. Det hade också varit intressant att få veta hur många barn som gick lägre än tidigare. Genom att lägga till frågan hur går ditt barn på tå? Och då använda olika kategorier som svarsalternativ, där det är möjligt att ange både om barnet går lägre och högre i exempelvis en femgradig skala.

Skälet att föräldrar uppskattning/bedömning har använts beträffande tågången är att barn ofta går annorlunda på sjukgymnastiken än hemma. I två andra studier Stephen, Stricker, Julie och Angulo 1998 (6) och Deborah et al 2000 (1) användes föräldrauppskattning beträffande bedömning av barnets tågång. Stephen m.fl. skriver "p.g.a. att barn ofta går annorlunda på kliniken än hemma, är resultatet baserat på föräldrabedömning snarare än på klinisk bedömning, när det gällde kvarstående tågång" (6)

Reliabilitet

Endast två oberoende mätare har funnits i studien och varje barn har enbart mätts av en person. De flesta barnen är mätta av mätare nummer ett, ett fåtal av mätare nummer två.
Samtliga barn som fullföljde tre månaders träning kom också på uppföljningen sex månader efter avslutad träning.
I min studie var det färre bortfall i grupp A som fick auditiv feedback än i grupp B som endast fick träning, sex av åtta bortfall kom från grupp B. Om detta berodde på slumpen eller om den extra uppmärksamhet barnen fick i samband med auditiv feedback påverkade dem och föräldrarna går inte att bedöma, då materialet är för litet för sådana slutsatser.

Träning och förhållningssätt

Barn med idiopatisk tågång är en svårbehandlad grupp, åsikterna om barnen skall erbjudas träning eller ej går isär. Och det är svårt att veta hur stora resurser som sjukvården/sjukgymnastiken skall lägga på barn som är tågångare. Träningen hemma blir ofta sporadisk och resultatet blir sällan till full belåtenhet. Det är svårt att ändra vanor/ovanor och många gånger är det mer föräldrarna än barnen som önskar en förändring när det gäller tågången. Barnen är ju egentligen friska, många lider inte alls själva av sin tågång, men de flesta tycker att det är jobbigt med omgivningens uppmärksamhet och en del tycker att andra barn retas. Barnen vill bli av med uppmärksamheten och tjatet som de får p.g.a. sin tågång, när man frågar barnet om det vill sluta gå på tå, händer det att man får ett klart och tydligt nej eller att de måste fundera lite på vad de vill. Det är svårt för barnet att ändra sin vana och de behöver mycket stöd och uppmuntran av både föräldrar och sjukgymnast.
Föräldrarna är ofta mycket angelägna att få hjälp, det är inte alltid lätt att avsluta en behandling då sjukgymnasten inte tycker att resultatet står i proportion till resurserna som tas från sjukgymnastiken. Det är viktigt att informera och vara tydlig mot familjen om att det krävs mycket av både barn och föräldrar samt att det ändå är osäkert vad slutresultatet blir. De måste få överväga i lugn och ro om de vill avvakta och se vad som sker spontant med ökad ålder. De är inte dåliga föräldrar om de inte orkar/hinner med träning. Speciellt om barnet har svårt med koncentration kan familjen behöva hjälp att bestämma sig för att avvakta med träning, priset kan bli allt för stort med tjat och bråk som förpestar tillvaron för familjen.

För de barn och föräldrar som är motiverade och är beredda på att arbeta målmedvetet är intensiv träning på sjukgymnastiken under begränsad tid, tre till fyra månader med gles uppföljning lämplig. Familjen bör uppmuntras att använda ett lösenord eller ett tecken som påminnelse om att barnet skall gå med hälkontakt och på så sätt undvika en del tjat. Ev. kan någon/några extra korta träningsperioder erbjudas vid uppföljning för den som behöver extra stöd, exempelvis några behandlingstillfällen under en månad. Men målet måste vara att integrera träningen i vardagen, sjukgymnasten skall finnas i bakgrunden som ett stöd vid behov. Klara och tydliga mål och hur mycket tid som kommer att ges från sjukgymnastiken behövs.

Att ge auditiv feedback i hemträning fungerar inte så bra, kanske kan det passa något enstaka barn. Pipbälgen kan däremot användas som feedback korta stunder under träning på sjukgymnastiken. En del barn var mycket tävlingsinriktade och är mycket måna om att få bättre resultat vid varje mätning. För dessa barn kan lite tätare mätningar vara till hjälp.

I min studie var det en signifikant ökning av ledrörlighet och styrka efter tre månaders träning och förbättringen kvarstod vid uppföljning sex månader efter avslutad träning. Denna förbättringen av ledrörlighet och styrka kan möjligen minska risken för förkortad hälsena på längre sikt. Med konservativ behandling kan man i en del fall undvika eller skjuta upp en operation av förkortad hälsena. En del barn behöver upprepade operationer allteftersom de växer och blir längre, en bieffekt vid upprepade operationer av hälsenan är minskad styrka i vadmuskulaturen (21).

Förbättrad rörlighet och styrka kan öka förutsättningarna för att lyckas sluta gå på tå. Hälften av barnen i min studie minskade sin tågång och en fjärdedel gick sällan på tå, men ytterst få slutade helt att gå på tå. Om barnet går sällan på tå är det en stor förbättring för det barnet och den familjen, föräldrarnas oro/stress minskas och likaså blir omgivningens uppmärksamhet på tågången mindre vilket blir positivt för barnet som också kan känna sig nöjd med att ha lyckats. En del föräldrar uppgav att barnet inte hade minskat sin tågång efter träningen men det gick inte så högt upp på tå längre. Att de gick lägre upplevdes av föräldrarna som positivt. Tågång kamoufleras delvis när barnet har skor på (6). När barnet/den vuxna ej går så högt som tidigare och har skor på märks tågången inte lika mycket och man slipper då ifrån en del av uppmärksamheten från omgivningen. Äldre flickor/kvinnor döljer lätt sin tågång med högklackade skor.

Vidare forskning

Det finns planer på att utvärdera resultaten med en kontrollgrupp som inte får någon behandling, bestående av de barn som kommer på remiss för idiopatisk tågång till sjukgymnastiken Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus under de närmsta åren. Avsikten är att hålla på tills kontrollgruppen är lika stor som de andra två grupperna A och B var vid start, 16-18 barn. De kommer då att bedömas vid baseline och efter tre månader, barnen kommer under den tiden ej att få någon träning. Efter mätning nummer två kommer de som vill att erbjudas träning. Eftersom den förbättring som skedde i vår studie inträffade under de tre första månaderna anser jag att det räcker med två mätningar för kontrollgruppen, baseline och efter tre månader.
Det skulle också vara intressant att göra en uppföljning av de barn som ingick i vår studie om några år. För att se om de som minskade sin tågång fortsatt att sällan gå på tå eller om de förhoppningsvis slutat helt att gå på tå. Det är speciellt intressant att se hur det gått för de som ej minskade sin tågång i studien, har de spontant minskat/slutat sin tågång om några år. Kommer det att finnas någon skillnad mellan de som minskade sin tågång och de som oförändrat fortsatte gå på tå under studien. Vid ev. uppföljning är det tänkt att använda enkät till föräldrarna och beroende på svaren avgöra om ny bedömning av barnens ledrörlighet, styrka och motorik är motiverad.

Konklusion

Sjukgymnastisk träning har betydelse för att barn med idiopatisk tågång skall minska sin tågång. Efter tre månaders träning hade ledrörlighet och styrka ökat signifikant och förbättringen kvarstod vid uppföljning sex månader efter avslutad träning. Hälften av barnen i studien minskade sin tågång och en fjärdedel gick sällan på tå. Det var ingen skillnad mellan de olika träningsmetoderna. Auditiv feedback är en tveksam träningsmetod för dessa barn och mer lämplig att använda vid enstaka tillfällen.

Referens

Referenslista

1. Deborah M, Eastwood F.R.C.S, Malcom B, Menelaus F.R.A.C.S, Robert V, Dickens F.R.A.C.S, Nigel S, Broughton F.R.C.S, William G, Cole M. Idiopathic toe-walking: Does treatment alter the natural history. J of Ped Orthop 2000;9:47-9.
2. Lindskog B, Zetterberg B. Medicinsk terminologi lexikon Stockholm: Nordiska
bokhandelns förlag ; 1981 sid 128, 158.
3. Leach J. Orthopaedic conditions I Physical therapy for children. Red. Campbell SK. USA: W.B. Saunders Company, 1995 sid. 374-6.
4. Forsberg H. Nervsystemets utveckling: struktur och funktion. I Barnhabilitering vid
Rörelsehinder. Red. Bille B, Olow I. Stockholm: Liber; 1996 sid. 42.
5. Sala DA, Shulman LH, Kennedy RF, Grant AD, Chu ML. Idiopathic toe-walking: a
Review. Dev Med Child Neurol 1999;41(12):846-8.
6. Stephen J. Stricker M.D, Julie C, Angulo B.S. Idiopathic toe walking: a comparison of.
treatment methods. J of Ped orthop 1998;18:289-293.
7. Hicks R, Durinick N, Gage R J. Differentiation of idiopathic toe-walking and cerebral
palsy. J of Ped Orthop 1988;8:160-3.
8. Arvidsson J, Beijnoff Shalin B, Olow I. Tågång hos barn. Läkartidningen 1982;22: 2227-8.
9. Conrad L, Bleck EE. Augmented auditory feedback in the treatment of equines gait in
children. Dev Med Child Neurol 1980 ec;22(6):713-8.
10. Svenska akademins ordlista. Nordstedts ordbok;1998 sid 191.
11. Batavia M, Gianutsos JG, Vaccaro A, Gold JT. A do-it-yourself membrane-activated auditory feedback device for weight bearing and gait training: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(4):541-5.
12. Flodmark A. Augmented auditory feedback as an aid in gait training of the cerebral-
palsied child. Dev Med Child Neurol 1986;28:147-55.
13. Shulman LH, Sala DA, Chu ML, McCaul PR, Sandler BJ. Developmental implications of idiopathic toe walking. J Pediatr. 1997 Apr;130(4):541-6.
14. Norkin CC, White DJ. Measurment of joint motion: A guide to goniometry. Philadelphia:
FA Davis; 1995 sid 147, 151,154.
15. Gajdosic RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range of motion, review of goniometry emphasising reliability and vality. Physical Therapy 1987;67:1867-72.
16. Hinderer KA, Hinderer SR. Muscle strength development and assessment in children and
adolescents . I Muscle strength Red. Harms-Ringdal K. International perspectives in
physical therapy 8. Chuchill Livingstone. 1993:93-140.
17. Beckung E Kliniska bedömningsinstrument I Sjukgymnastik för barn och ungdom. Red. Beckung, Brogren, Rösblad. Lund: Studentlitteratur; 2002 sid 127.
18. Henderson SE, Sugden DA. Movement ABC, Rörelsetest för barn. Stockholm: Psykologiförlaget;1996.
19. Altman D. Practical statistics for medical research. USA: Chapman & Hall;1991 sid 203-5.
20. Pre-school hearing, speech, language and vision screening. NHS Centre for reviews and
dissemination, University of York. Effective Health Care Volume 4 No 2, 1998.
21. Lysell E. Ortopedi. I Barnhabilitering vid Rörelsehinder. Red. Bille B, Olow I. Stockholm:
Liber; 1996 sid. 227.

Kostnader

DescriptionShort description of the costSum
Löner (inkl sociala avgifter)Lönekostnad för baerbetning av data, en sjukgymanst. 30 000 kr
Statistikkonsult 3500 kr
33,500
Förbrukningsmaterial (<= 2500:-/ st)Kostnad för träningmatreial, "gummiband" till styrketräning till alla barn, pipbälg och "pruttkudde" till auditiv feedback.1,000
Sum 34,500

Etisk bedömning

Ethical review

Application to the ethical review board is filed or being planned

Reference number from the ethical review board
L 155-99

Decision

Decision date: 2001-10-18

Decision 
Applied sum34,500
Granted sum34,500

Financial report

Financial report 
Granted sum
34,500
Paid sum
34,500
Returned sum
0

Träning av barn med idiopatisk tågång med och utan auditiv feedback. En jämförande studie. | Application, from FoU-rådet i Göteborg och södra Bohuslän
http://www.researchweb.org/is/gsb/ansokan/281