Svalginfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer
Registration number: VGFOUSA-P-870411
Forskarstöd doktorandmedel - Ny ansökan och fortsättningsansökan
Application started by: Stefan Malmberg, 2018-10-29
Professional title at the time of application: Specialist i Allmänmedicin
Work place at the time of application: HälsoBrunnen Vårdcentral
Last updated / corrected by: Lena Nordeman, 2019-01-10
Application received by: FoU-centrum för primärvård och folktandvård Södra Älvsborg
Granted, reminderGranted, reminder
Applicant: Stefan Malmberg
Specialist i Allmänmedicin, HälsoBrunnen Vårdcentral, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg

Övergripande information om avhandlingsarbetet

Sökandens arbetsförhållanden

Primärvård - Ej ST-läkare

Doktorandens arbetstid i organisationen - % av heltid

80

Datum för antagning som doktorand

2017-12-04

Antagen som doktorand vid

Institutionen för Medicin

Supervisor

Pär-Daniel Sundvall
Distriktsläkare, Närhälsan Sandared vårdcentral, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg
Gunnar Jacobsson
Infektionsläkare, Skaraborgs sjukhus - Verksamhetsområde M3
Ronny Gunnarsson
Adjunct Professor at University of Gothenburg, Sweden, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg

Planerad skriftlig redovisning av avhandlingsarbetet

Sammaläggningsavhandling

Beräknat datum för disputation

2020-01-01

Avhandlingens innehåll

Sammanfattning

Ont i halsen är en av de vanligaste anledningarna att uppsöka vårdcentral. I denna patientgrupp finns en stor andel självläkande och ofarliga infektioner. Att i sådana fall undvika onödig antibiotikaanvändning är viktigt med tanke på det växande problemet med resistenta bakterier.

Samtidigt finns livshotande tillstånd som kan presentera sig med ont i halsen som tidigt symptom. Ett sådant exempel är Lemièrres syndrom, som oftast orsakas av Fusobacterium necrophorum (FN).

Pneumoni är en potentiellt livshotande infektion. Mildare svårighetsgrad handläggs inom primärvården med antibiotikabehandling i hemmet. Välgrundad bedömning av svårighetsgrad är viktig för val av vårdnivå.

Första delarbetet är en systematisk översikt av vetenskapliga artiklar om infektioner i svalget orsakad av FN. Syftet är att klarlägga det vetenskapliga kunskapsläget gällande FNs betydelse vid denna typ av infektion.

Andra delarbetet är en vetenskaplig utvärdering av huruvida Antimicrobial Stewerdship Program (ASP, svensk term saknas, är utbildning och uppföljning av läkare för att minska onödig antibiotikaanvändning) ökar följsamheten till riktlinjer för diagnostik och behandling av svalginfektioner.

I tredje delarbetet studeras, med retrospektiv journalgranskning, handläggning och bedömning av svårighetsgrad när läkare ställer diagnosen pneumoni i primärvård.

Fjärde delarbetet undersöker, med en enkät, distriktsläkares uppfattning om risken för allvarlig infektion hos patienter med ont i halsen.

Bakgrund

Vad är problemet?

Ont i halsen är en av de vanligaste anledningarna att uppsöka läkare i primärvården.  De flesta som söker primärvård med halsont har oftast självläkande och ofarliga infektioner men i sällsynta fall återfinns allvarliga och potentiellt livshotande tillstånd. 

Pneumoni (lunginflammation) är en potentiellt livshotande infektion. Mildare svårighetsgrad handläggs inom primärvården med antibiotikabehandling i hemmet. Korrekt och välgrundad bedömning av svårighetsgrad är viktig för val av vårdnivå. 

Varför är det viktigt?

Antibiotikaresistenta bakterier blir vanligare [1, 2]. För att bromsa denna utveckling är det viktigt att inte förskriva antibiotika i onödan [3]. Faryngotonsillit är en av de vanligaste orsakerna till att antibiotika förskrivs i primärvård [4, 5]. Distriktsläkares handläggning och följsamhet till riktlinjer kring diagnostik och behandling av faryngotonsillit behöver förbättras [4, 6, 7].

Fusobacterium necrophorum (FN) är en bakterie som kan orsaka Lemièrres syndrom, ett ovanligt men allvarligt tillstånd med ont i halsen som tidigt symtom [8, 9]. 

Pneumoni är den infektion som orsakar flest dödsfall i Europa (19). 2016 uppgavs pneumoni som dödsorsak vid 2 000 av totalt 91 000 dödsfall i Sverige (dödsorsaksregistret, SOS).

Vad har andra gjort för att försöka lösa problemet?

I syfte att minska onödig antibiotikaförskrivning vid halsont har riktlinjer och diagnostiska algoritmer utarbetats. I svensk primärvård används Centor-kriterierna för att avgöra om det finns skäl att kontrollera snabbtest för GAS och endast vid positivt utfall ordineras antibiotika [12 - 14].

Antimicrobial Stewerdship Programs (ASP, svensk term saknas) är strukturerade mångfacetterade interventioner för att minska onödig antibiotikaanvändning och har i flera fall lett till en mer rationell användning av antibiotika inom slutenvård [15-17].

Det finns inte någon enskild faktor som kan användas för att bedöma svårighetsgrad och prediktera död vid pneumoni (20). Flera prognostiska variabler har identifierats, bland annat vitalparametrarna puls, andningsfrekvens, blodtryck, syresättning (SpO2) och temperatur samt olika blodprovsanalyser (21). Genom att kombinera flera parametrar har ett antal prognostiska modeller utarbetats och validerats för kliniskt bruk.

Vad återstår att göra?

Det finns oklarheter när det gäller:
• om fynd av FN i svalget verkligen är relaterat till faryngotonsillit. 
• distriktsläkarens uppfattning om lämplig handläggning och antibiotikaval vid halsont när svalgprov påvisar en viss patogen.
• i vilken utsträckning validerade verktyg för bedömning av svårighetsgrad vid pneumoni används i primärvården.
• evidens kring vilka ASP åtgärder som är effektiva i primärvård, inte minst ur ett svenskt perspektiv då vi har en jämförelsevis låg antibiotikaförskrivning [17, 18].

Syfte

Att klarlägga Fusobacterium necrophorums roll som patogen vid initialt okomplicerad faryngotonsillit.

Vetenskapligt utvärdera om en intervention i form av ASP kan öka följsamheten till riktlinjer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit i primärvård.

Att undersöka handläggning och bedömning av svårighetsgrad när läkare ställer diagnosen pneumoni i primärvård.

Att klargöra vilka uppfattningar som styr antibiotikaförskrivningen till patienter med halsont bland distriktsläkare och ST-läkare i svensk primärvård och jämföra detta med andra länder i Europa, USA och Australien. Detta är en delstudie i ett internationellt samarbete där sökanden är svensk koordinator.

Pågående delarbeten / delrapporter

1: Systematisk litteraturöversikt med meta-analys: Fusobacterium necrophorum.

2: Randomiserad kontrollerad studie för att undersöka om en nyutvecklad intervention med ASP för faryngotonsillit kan förbättra följsamhet till riktlinjer för diagnostik och behandling vid faryngotonsillit i primärvård.

4: Enkätstudie: Distriktsläkares uppfattning om risken för allvarlig infektion vid misstänkt faryngit.

Planerade delarbeten / delrapporter

3: Retrospektiv studie: Pneumoni i primärvård -
handläggning och bedömning av svårighetsgrad

Förväntat resultat / Klinisk betydelse

Avhandlingen kommer att belysa distriktsläkares beredskap för allvarlig infektion hos patienter som söker med en vanlig och oftast odramatisk symtombild, kunskap som kan vara av betydelse vid utformning av riktlinjer och utbildningar.

Den systematiska granskningen och sammanställningen av det aktuella evidensläget för FN vid faryngotonsillit blir relevant vid utformning av kliniska riktlinjer, framför allt vid förlopp som avviker från förväntat.

Om denna nyutvecklade ASP vid faryngotonsillit är framgångsrik kan implementering leda till en mer rationell användning av antibiotika.

Att visa i vilken utsträckning och med vilket (dokumenterat) underlag läkare i primärvården bedömer svårighetsgrad och väljer vårdnivå när de ställer diagnosen pneumoni är väsentligt då det rör sig om en potentiellt livshotande infektion och kunskapen behövs för att kunna utforma riktlinjer och, om det är motiverat, planera utbildningsinsatser

Referenser

  1. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, Vlieghe E, Hara GL, Gould IM, Goossens HEM[ et al]: Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis 2013, 13(12):1057-1098.
  2. WHO: The evolving threat of antimicrobial resistance - Options for action. Geneva: World Health Organization; 2012.
  3. Davies J, Davies D: Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiol Mol Biol Rev 2010, 74(3):417-433.
  4. Tyrstrup M, Beckman A, Molstad S, Engstrom S, Lannering C, Melander E, Hedin K: Reduction in antibiotic prescribing for respiratory tract infections in Swedish primary care- a retrospective study of electronic patient records. BMC Infect Dis 2016, 16(1):709.
  5. Tell D, Engstrom S, Molstad S: Adherence to guidelines on antibiotic treatment for respiratory tract infections in various categories of physicians: a retrospective cross-sectional study of data from electronic patient records. BMJ open 2015, 5(7):e008096.
  6. Andre M, Grondal H, Strandberg EL, Brorsson A, Hedin K: Uncertainty in clinical practice - an interview study with Swedish GPs on patients with sore throat. BMC Fam Pract 2016, 17:56.
  7. Grondal H, Hedin K, Strandberg EL, Andre M, Brorsson A: Near-patient tests and the clinical gaze in decision-making of Swedish GPs not following current guidelines for sore throat - a qualitative interview study. BMC Fam Pract 2015, 16:81.
  8. Centor RM (2009) Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults. Ann Intern Med 151:812–815
  9. Hagelskjaer Kristensen L, Prag J (2008) Lemierre’s syndrome and other disseminated Fusobacterium necrophorum infections in Denmark: a prospective epidemiological and clinical survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 27:779–789
  10. Folkhälsomyndigheten, Invasiva grupp-A streptokocker - säsongsrapport 2016-2017
  11. Kerry-Ann F O’Grady, Loraine Kelpie, Ross M Andrews, Nigel Curtis, Terence M Nolan, Gowri Selvaraj, Jonathan W Passmore, Frances Oppedisano, John A Carnie and Jonathan R Carapetis: The epidemiology of invasive group A streptococcal disease in Victoria, Australia. MJA 2007; 186: 565–569
  12. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46. 
  13. Gunnarsson MS, Sundvall PD, Gunnarsson R: In primary health care, never prescribe antibiotics to patients suspected of having an uncomplicated sore throat caused by group A beta-haemolytic streptococci without first confirming the presence of this bacterium. Scand J Infect Dis 2012, 44(12):915-921.
  14. Orda U, Mitra B, Orda S, Fitzgerald M, Gunnarsson R, Rofe G, Dargan A: Point of care testing for group A streptococci in patients presenting with pharyngitis will improve appropriate antibiotic prescription. Emerg Med Australas 2016, 28(2):199-204.
  15. Lesprit P, de Pontfarcy A, Esposito-Farese M, Ferrand H, Mainardi JL, Lafaurie M, Parize P, Rioux C, Tubach F, Lucet JC: Postprescription review improves in-hospital antibiotic use: a multicenter randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect 2015, 21(2):180.e181-187.
  16. Hogli JU, Garcia BH, Skjold F, Skogen V, Smabrekke L: An audit and feedback intervention study increased adherence to antibiotic prescribing guidelines at a Norwegian hospital. BMC Infect Dis 2016, 16:96.
  17. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, Srinivasan A, Dellit TH, Falck-Ytter YT, Fishman NOEM[ et al]: Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016, 62(10):e51-77.
  18. Antimicrobial consumption database. European Centre for Disease Prevention and Control. [Cited 20 September 2017] https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/surveillance-and-disease-data/database
  19. Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax. 2013;68(11):1057-65.
  20. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Karkola K, Korppi M, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol. 1993;137(9):977-88.
  21. Bao Z, Yuan X, Wang L, Sun Y, Dong X. The incidence and etiology of community-acquired pneumonia in fever outpatients. Exp Biol Med (Maywood). 2012;237(11):1256-61.

Ekonomisk översikt och äskande

Other grant providers

Grants

FoU-rådet i Södra Älvsborg (VGFOUSA-804631)
77 000 SEK (applied sum: 80 861 SEK)
Ronny Gunnarsson

2018, Lön till medsökande, resekostnader, kopieringskostnader.

Regionala FoU-medel Västra Götalandsregionen (VGFOUREG-750901)
328 000 SEK (applied sum: 499 562 SEK)
Stefan Malmberg

2017, Personalkostnader 2018 för projektledare, medsökande och assisterande personal.

FoU-rådet i Södra Älvsborg (VGFOUSA-768211)
110 000 SEK (applied sum: 110 000 SEK)
Stefan Malmberg

2017, Personalkostnader för projektledare samt resekostnader.

Forskarstöd söks från och med

2019-01-01

Forskarstöd söks för följande antal månader

12

Beslut

Forskarstöd beviljas från och med

2019-02-01

Forskarstöd beviljas till och med

2019-12-31

Decision

Decision date: 2019-01-10


Svalginfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer | Application, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/ansokan/870411