Affektivt, kognitivt och defensivt samspel vid fibromyalgi: från premorbid belastning till behandling av somatiska manifestationer
Project number : 104241
Created by: Kerstin Wentz, 2012-05-03
Last revised by: Kerstin Wentz, 2018-11-20
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

Not updatedNot updated

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Affective, cognitive and defensive interplay in fibromyalgia: from premorbid strain to treatment of somatic maifestations.

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Affektivt, kognitivt och defensivt samspel vid fibromyalgi;
från premorbid belastning till behandling av
somatiska manifestationer

Bakgrund
Fibromyalgi är ett globalt utbrett smärtsyndrom hos främst kvinnor (1).Kvinnor som diagnostiserats efter en trafikolycka hade kvar symtomen i 100% av fallen efter 3 år medan motsvarande siffra för män var 11 % (2). Ohälsan bland kvinnor ökar efter medelåldern för att vid 55-64 års ålder nå en prevalens på 10% (3). När grupper med likvärdig fysisk funktion och smärtnivå jämförts visade sig att fibromyalgi innebar signifikant sämre hälsoupplevelse/social/emotionell livskvalitet än annan långvarig smärta(4,32). Mindre positiv affekt och en brantare nedgång i positiv affekt i samband med interpersonell stress skiljer också ut fibromyalgi från andra tillstånd av långvarig smärta (5). Sänkningar av kognitiva funktioner liksom trötthet gör att symtombilden vid fibromyalgi liknar den vid våldsam akut stress (6), långvarig stress (7) eller lättare skalltrauma (8). En sänkt minnesförmåga kan kopplas till hantering av konkurrerande stimuli (distraktion) vilket bekräftar patientgruppens iakttagelser av kognitiva problem . I detta avseende skiljer sig senare forskning från tidigare som inte kunnat bekräfta patienterna egna vittnesmål om kognitiva svårigheter(9). Patienter med fibromyalgi uppvisar obalans avseende det autonoma nervsystemest funktion. Hos patientgruppen har uppmätts sänkt parasympatiskt inflöde och ökat sympatiskt inflöde under hela dygnet (11). Sympaticusdysfunktionen har beskrivits som en kombinerad pågående hyperaktivitet och samtidig hyporeaktivitet i förhållande till stress (12) och fysisk belastning (13). Hos patienter med lokaliserad smärta har en lågt skattad hälsorelaterad livskvalitet kunnat predicera en utveckling av generaliserad smärta (14). Vid generaliserad smärta har omvänt också smärtfrihet kunnat predicerats via högt skattad hälsorelaterad livskvalitet(15). Via intervjuer med kvinnor med fibromyalgi och påföljande induktiv analys har mönster av att symtomdebuten har föregåtts av liv präglade av intensiv psykisk och fysisk belastningkunnat läggas i dagen. Perceptionen ”inåt” relativt negativ affekt som rädsla, kroppsliga signaler som trötthet undertrycktes. Intensiv aktivitet var ett vanligt mönster. Dissociation ”genomfördes” via förhöjd aktivitet (bla 16,32). Sk premorbid överaktivitet har även identifierats psykometriskt vid fibromyalgi (17). Renodlat biomedicinskt har etiologin uppfattats som en process påbörjad via trauma/infektion i vävnaderna vilket ger upphov till allodyni/hyperallgesi/central sensitisering. Smärtan upprätthålls sedan av inflödet av nervimpulser från vävnaderna (nociception) och sensitiserad smärtregistrering i det centrala nervsystemet(18,19). Samtidigt har dokumenterats att 21%av patienter med posttraumatiskt stressyndrom lider av fibromyalgi (20). Omvänt har visats PTSS symtom hos över 55 % av patienter med fibromyalgi (21,22). En mycket grundläggande och multimodal, dvs både psykosocial och biomedicinsk beskrivning av mekanismer verksamma i utveckling och vidmakthållande av fibromyalgi saknas i dagsläget.

Forskare har beskrivit ett positivt naturalförlopp av kraftigt sänkta symtomnivåer vid fibromyalgi över 3 år hos hälften av en patientgrupp. Förbättringen kopplades till god sömnkvalitet och jämförelsevis lägre ålder(23). Även tillfrisknande från generaliserad smärta över en 15-månadersperiod kopplat till god sömnkvalitet har redovisats (24).
Samtidigt är den inbördes relationen mellan stressbelastning/relationsmönster, aktivitet, kognition, affekt, coping, autonom balans, sömn och smärtvariabilitet hitintills inte systematiskt utredd i processperspektiv/longitudinellt. Avseende variabeln smärtfrekvens saknas all systematisk kartläggning via kvantitativ experimentell metodik. En mycket grundläggande och multimodal, dvs psykosocial och biomedicinsk beskrivning av mekanismer verksamma i utveckling av fibromyalgi möjliggör insikt i hur tillståndet främst smärtan och dess frekvens/intensitet (även avseende subgrupper)skulle kunna påverkas via sociala, psykologiska och medicinska insatser.

Syfte
Syftet med den planerade sublongitudinella studien är att genom en basal och multidimensionell forskningsinriktning undersöka den psykologiska och somatiska grunden till utveckling av fibromyalgitillståndet där den kognitiva-emotionella, psykosociala och psykofysiologiska störningen vid fibromyalgi kartläggs. Tillståndets specifika utveckling efter debut fastställs. Via en experimentell och psykometrisk kartläggning skall bakomliggande processer vid upprätthållandet av ohälsa hos kvinnor belysas. En strategisk ansats utgörs av att sublongitudinellt (3 år), via det psykobiologiska perspektivet öka den psykologiska kunskapen om samspelet mellan de tre huvudaktörerna; affekt, kognition och försvarsmekanismer. I studien kartläggs profiler av huvudaktörerna i perspektiv av varandra men också utifrån stimulusbelastning, annan stressbelastning, ångest, psykofysiologi, sömn och interpersonella relationer. Som beroendemått kommer sjukdomsmanifestationen smärta att användas men också andra manifestationer av affektiv, kognitiv och relationell art. Studiens vidare syfte är intervention för ökad hälsa bland kvinnor via basal och bred kartläggning av faktorer som påverkar hälsonivån. Resultaten kommer att exploateras främst via tillämpning som behandlingsförsök och publicering av material. Resultaten kommer dock främst att exploateras främst via tillämpning som ”skräddarsydda” behandlingsförsök och publicering av material.
Metod
Metod/urval: Sextio kvinnor med diagnosen fibromyalgi mellan 20-60 år som är patienter i primärvården i Göteborg och Södra Bohuslän rekryteras efter informerat samtycke till studien. De första 60 som samtycker inkluderas i urvalet. Sextio friska frivilliga kvinnor matchas till en kontrollgrupp.
Metod/gruppindelning: Deltagare: Sextio kvinnor mellan 20 och 60 års ålder med journalförd diagnos fibromyalgi som inte är äldre än 5 år. Gruppen kvinnor med fibromyalgi delas via clusteranalys in i 4 subgrupper. Clusterananlysen baseras på de olika smärtmåtten, affektmåtten positiv affekt/negativ affekt och sömn.
Som kontrollgrupp används friska frivilliga kvinnor som matchas avseende ålder och utbildning.
Metod databearbetning: Data bearbetas efter mätningen år 1 initialt via clusteranalys till 4 cluster. Clusterananlysen baseras huvudsakligen på de olika smärtmåtten (intensitet, frekvens och duration), affektmåtten positiv affekt/negativ affekt och sömn. Efter datainsamlingen år 1 sker även en explorativ statisisk bearbetning för att söka samband mellan smärtmåtten (tex frekvens och intensitet), stress, kognition, försvar/affekthantering, sömn och sociala relationer mm. Vi denna bearbetning kommer explorativ och deskriptiv statistisk metod att användas; regressionsanalys, tvåvägs anova, manova, pathananalys och diskriminant analys. Den diskriminanta analysen är hämtad från kemin och med framgång använd inom psykologi (PLS-DA)där ett mycket stort antal variabler dvs item/observationer kan användas i en analys av kvaliteterna hos ett till numerären betydligt mindre antal deltagare uppdelade i ett ännu färre antal grupper. I analysen skiljs de item som karaktäriserar varje grupp ut. Den erhållna modellen (där uppmätta kvaliteter som karakteriserar grupperna och skiljer ut dem från varandra)signifikansprövas sedan via måttet "goodness of fit".
Mätningarna upprepas år 3. Utvecklingen från år 1 till år 3 jämförs för hela gruppen och inom varje cluster avseende varje uppmätt variabel. Avseende statistisk metod se bearbetning av data efter mätning år 1.
Testdata ställs samman och bearbetas av forskningsgruppen (Kerstin Wentz och Professorn i Psykologi Trevor Archer ) och av studenter på Psykologiska institutionen som skriver C-uppsatser och examensuppsatser på psykologprogrammet baserade på delar av det insamlade materialet. Artiklar i vetenskapliga tidskrifter skrivs baserade på första mättillfället.
och baserade på jämförelser av mättillfällena dvs med focus på hur vilka variabler som möjliggjorde prediktion av tillståndets utveckling.

Betydelse

Fibromyalgi är ett tillstånd vars etiologi är otillräckligt känd. En mycket grundläggande och bred dvs psykosocial och biomedicinsk beskrivning av mekanismer potentiellt samtidigt verksamma i utveckling av fibromyalgi skulle kunna möjliggöra ökad kunskap om bakomliggande processer och insikt i hur tillståndet främst smärtan och dess frekvens/intensitet skulle kunna påverkas behandlingsmässigt. Sådan behandling skulle kunna innebära att sociala, psykologiska och medicinska insatser koordinerades. Forskare har beskrivit hur symtomen vid fibromyalgi kraftigt sänkts över en 3 år period där förbättringen statistiskt kunde kopplas till att man hade en god sömnkvalitet och en något lägre ålder (33). Tillfrisknande från generaliserad smärta över en 15-månadersperiod har också kunnat kopplas till en god sömnkvalitet (34). Dessa studier speglade dock bara ett fåtal variabler och inte tex vilka förhållanden som påverkar/omger god sömnkvalitet eller god livskvalitet (se ovan). Tex skulle variabeln sömn kunna samspela med affekt, stress, relationsmönster eller grad av avvikande autonom balans. Hur tex god livskvalitet eller god sömn skulle kunna erhållas över tid kan också belysas/beräknas. I dagsläget är en systematisk utredning ”på bredden” av den inbördes relationen mellan individens stressbelastning, relationsmönster, aktivitetsmönster, kognitiva funktioner, affekt profil, god självreglering (motsatsen till dissociation), autonom balans, sömn och dessa aktörers betydelse i nuet eller över tid avseende nivån av smärta och trötthet. När det gäller att fibromyalgismärta som också i många fall innehåller avbrott i smärtan (variabel smärtfrekvens) saknas i dagsläget all systematisk kartläggning via datainsamling för statistik bearbetning. I den planerade studien förväntas efter mättillfälle år1 att inte tidigare kända relationer mellan potentiella aktörer (se ovan) och manifestationer (bla smärta och trötthet) vid fibromyalgi visas. Vid mättillfälle 2 kommer mönster i insamlade data som har betydelse för utveckling av hälsotillståndet över tid att framträda. Förutom en fördjupad basal förståelse för ohälsoprocessen vid fibromyalgi kan rehabiliteringsåtgärder avpassas för en ökad hälsa hos kvinnor. Åtgärderna kommer också att anpassas efter undergrupper som framträder via den statistiska analysen. Effekter av resultaten kommer också att yttra sig som anpassning av forskningsinstrumenten och förfining av metodik och interventioner. Resultaten kommer att exploateras främst via tillämpning som behandlingsförsök och publicering av material.

Referenser
1.Wolfe, F., Ross, K., Anderson, J., Russel, I. J. & Herbert, L. (1995). The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis & Rheumatism, 38, 19-28.
2.Bourdette, D. N., McCauley, L. A., Barkhuizen. A.et al. Symtom factor analysis. (2001) Clinical findings, and functional status in population based case control study of Gulf war unexplained illness. Journal of Occupational and Environmental Medicine,43, 1026-1040.
3.Rush, P. J. & Ameis, A. Trauma and fibromyalgia: Does the punishment fit the crime? Journal of Rheumatology , 22(2), 372-374.
7.Koso, M. & Hansen, S. (2005). Executive function and memory in posttraumatic stress disorder: a study of Bosnian war veterans. European Psychiatry Aug 30; [Epub ahead of print]
9.Leavitt, F., Katz, R. S. (2005) Distraction as the key determinant of impaired memory in patients with fibromyalgia.. Journal of Rheumatology, 33(1), 127-132.11.
12. Martinez-Lavin, M. (2002). The autonomic nervous system and fibromyalgia. Journal of Musculosceletal Pain, 10(½), 221-228.
13. Van Denderen, J.C., Boersma, J.W., Zeinstra, P., Hollander, A.P., & van Neerbos, B. R.(1992). Physiological effects of exhaustive physical exercise in primary fibromyalgia syndrome (PFS): is PFS a disorder of neuroendocrine reactivity? Scandinavian Journal of Rheumatology, 21(1), 35-7.
15. Bergman, S., Arvidsson, B., Jacobsson, L. T. H. (2005). Insufficient sleep
as a predictor for chronic musculoskeletal pain development - an eight year follow up. Abstract in Arthritis & Rheumatism,;9(suppl):S714.
16. Wentz, K. A. H., Lindberg, C. & Hallberg, L. R-M. (2004). Psychological functioning in women with fibromyalgia. A grounded theory study. Health Care for Women International, 25(8), 702-729.
17. Van Houdenhove, B., Neerinckx E., Onghena, P., Lysens, R., & Vertommen, H. (2001). Premorbid "overactive" life-style in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship? Journal of Psychosomatic Research, 51(4), 571-6.
19. Kosek, E., Ekholm, J. & Hansson, P. (1996). Sensory dysfunktion in fibromyalgia patients with implications for pathogenic mechanisms. Pain,68 (2-3), 375-383.
20. Amir, M., Kaplan, Z., Neumann, L., Sharabani, R., Shani, N. & Buskila, D. (1997). Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyalgia. Journal of Psychosomatic Research, 42(6), 607-13.
21. Shermann, J. J., Turk, D. C. & Okifuji, A. (2000). Prevalence and impact of posttraumatic stress disorder-like symptoms on patients with fibromyalgia syndrome. The clinical Journal of Pain, 16, 127-134.
24. Davies, K.A., Mcfarlane, G. I., Nicholl, B. I., Dickens, C., Morriss, K., Ray, D & McBeth, J. (2008) restorative sleep predicts the resolution of chronic wide spread pain ; results frpm the EPIFUND study. Rheumatology (Oxford)47(12), 1809-13.
32. Wentz, K. A. H. (2005). Fibromyalgia and self-regulatory patterns. Develpment, maintenance or rceovery in women. Unpublished doctoral dissertation, Göteborg University, Göteborg, Sweden
33. Fitzcharless, Da Costa, & Pöyhiä, 2003 A study of standard outcome in fibromyalgia syndrome: A favourable outcome. The journal of Rheumatology, 30 (1), 154-159.

Fullständig referenslista finns att tillgå efter förfrågan/KW

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Fibromyalgi är ett tillstånd vars etiologi är otillräckligt känd. En mycket grundläggande och bred dvs psykosocial och biomedicinsk beskrivning av mekanismer potentiellt samtidigt verksamma i utveckling av fibromyalgi skulle kunna möjliggöra ökad kunskap om bakomliggande processer och insikt i hur tillståndet främst smärtan och dess frekvens/intensitet skulle kunna påverkas behandlingsmässigt. Sådan behandling skulle kunna innebära att sociala, psykologiska och medicinska insatser koordinerades. Forskare har beskrivit hur symtomen vid fibromyalgi kraftigt sänkts över en 3 år period där förbättringen statistiskt kunde kopplas till att man hade en god sömnkvalitet och en något lägre ålder (33). Tillfrisknande från generaliserad smärta över en 15-månadersperiod har också kunnat kopplas till en god sömnkvalitet (34). Dessa studier speglade dock bara ett fåtal variabler och inte tex vilka förhållanden som påverkar/omger god sömnkvalitet eller god livskvalitet (se ovan). Tex skulle variabeln sömn kunna samspela med affekt, stress, relationsmönster eller grad av avvikande autonom balans. Hur tex god livskvalitet eller god sömn skulle kunna erhållas över tid kan också belysas/beräknas. I dagsläget är en systematisk utredning ”på bredden” av den inbördes relationen mellan individens stressbelastning, relationsmönster, aktivitetsmönster, kognitiva funktioner, affekt profil, god självreglering (motsatsen till dissociation), autonom balans, sömn och dessa aktörers betydelse i nuet eller över tid avseende nivån av smärta och trötthet. När det gäller att fibromyalgismärta som också i många fall innehåller avbrott i smärtan (variabel smärtfrekvens) saknas i dagsläget all systematisk kartläggning via datainsamling för statistik bearbetning. I den planerade studien förväntas efter mättillfälle år1 att inte tidigare kända relationer mellan potentiella aktörer (se ovan) och manifestationer (bla smärta och trötthet) vid fibromyalgi visas. Vid mättillfälle 2 kommer mönster i insamlade data som har betydelse för utveckling av hälsotillståndet över tid att framträda. Förutom en fördjupad basal förståelse för ohälsoprocessen vid fibromyalgi kan rehabiliteringsåtgärder avpassas för en ökad hälsa hos kvinnor. Åtgärderna kommer också att anpassas efter undergrupper som framträder via den statistiska analysen. Effekter av resultaten kommer också att yttra sig som anpassning av forskningsinstrumenten och förfining av metodik och interventioner. Resultaten kommer att exploateras främst via tillämpning som behandlingsförsök och publicering av material.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Longitudinella studier (Longitudinal Studies)
checked Prospektiva studier (Prospective Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Psychological Phenomena and Processes
Mechanisms and underlying psychological principles of mental processes and their applications.
Fibromyalgia
A common nonarticular rheumatic syndrome characterized by myalgia and multiple points of focal muscle tenderness to palpation (trigger points). Muscle pain is typically aggravated by inactivity or exposure to cold. This condition is often associated with general symptoms, such as sleep disturbances, fatigue, stiffness, HEADACHES, and occasionally DEPRESSION. There is significant overlap between fibromyalgia and the chronic fatigue syndrome (FATIGUE SYNDROME, CHRONIC). Fibromyalgia may arise as a primary or secondary disease process. It is most frequent in females aged 20 to 50 years. (From Adams et al., Principles of Neurology, 6th ed, p1494-95)
Rheumatic Diseases
Disorders of connective tissue, especially the joints and related structures, characterized by inflammation, degeneration, or metabolic derangement.

Projektets delaktighet i utbildning

checked D-uppsats / Magisterexamen


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 6 - Medicin, Sahlgrenska workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - FoU primärvård - Närhälsan FoU-centrum Göteborg och Södra Bohuslän workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - FoU primärvård - Närhälsan FoU-centrum Göteborg och Södra Bohuslän workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Finansiering

Grants

FoUU Göteborg och södra Bohuslän (VGFOUGSB-87381)
120 000 SEK (applied sum: 148 000 SEK)
Kerstin Wentz

2009, Datainsamling, analys, materiel och dokumentation

3. Processen och projektets redovisning

Publikationer från detta projekt

  1. Archer T, Wentz K.
    Journal of Child and Adolescent Behavior 2017:5(3)
  2. Wentz AH, Archer T.
    Journal of Psychology and Cognition (2017) Volume 2, Issue 4 2017:2(4):223-230.
  3. Wentz AH, Archer T.
    Journal of Chronic Disease Management 2017:2(1011)
  4. Wentz AH, Archer T.
    Journal of Pain Management and Therapy 2017:1:28-34.
  5. Wentz K, Gyllensten K.
    Journal of Business and Economics 2016:7(8):1334-1345.
  6. Wentz K, Archer T.
    Journal of Pain Management and Therapy 2016:1(1)
  7. On parole: The natural history of recovery from fibromyalgia in women: A grounded theory study.
    [On parole: The natural history of recovery from fibromyalgia in women: A grounded theory study]
    Wentz AH, Lindberg C, Hallberg R-M.
    Journal of Pain Management 2012:5(2):177-195.
  8. Women With Fibromyalgia: Distress Avoidance Interferes with Gaps in Pain.
    [Women With Fibromyalgia: Distress Avoidance Interferes with Gaps in Pain]
    Wentz AH.
    Journal of Pain Management, 5 ( 3 ) 2012:5(3)
  9. Wentz K, Lindberg C, Dahlgren Sandberg A.
    In: Hu F. (ed.) Pain Research in Progress. New York, NY, USA: Nova Science Publishers, Inc; 2008,
  10. Brink E, Dellve L, Hallberg U, Henning Abrahamsson K, Klingberg G, Wentz K.
    Int J Qual Stud Health Well-being 2006:1:188-92.
  11. Gothenburg, Sweden: University of Gothenburg; 2005.

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Fibromyalgi är ett globalt utbrett smärtsyndrom som i 7 fall av 8 drabbar kvinnor (tex Wolfe et al., 1995). Fibromyalgi innebär också att invaliditet och ohälsa drabbar kvinnor i relativt unga år eftersom den genomsnittliga symtomdebutåldern är så låg som 40 år (tex Wentz 2005; Kennedy & Felson, 1996). Konstant värk eller smärta i både över och underkroppen och trötthet är de främsta kännetecknen på fibromyalgi (Olin, 1995). Orsaksbakgrunden är okänd och diagnos/klassifikation baseras enbart på kriterier som smärtutbredning, duration, ryggvärk och smärta vid tryck från 11 av 18 väldefinierade punkter (Kjällman, 1994). Patienter med fibromyalgi skattar sin livskvalitet som signifikant sämre än patienter med andra långvariga smärttillstånd ( bla Buckhardt, Clark & Bennet, 1993; Wentz, 2008). Familjeliv och andra relationer påverkas negativt av trötthet, matthet och irritabilitet och en sänkt förmåga att klara av motorisk aktivitet och aktivitet som kräver styrka och uthållighet har också dokumenterats (Henriksson, 1995). De substantiella sänkningar av enskilda kognitiva funktioner som arbetsminne och koncentration (tex Grace et al., 1999) liksom trötthet (tex Olin, 1995) gör att symtombilden vid fibromyalgi liknar den vid våldsam och akut stress (tex Lieberman et al., 2005), långvarig stress (tex Koso & Hansen, 2005) eller lättare skalltrauma (tex Gregory, 1987). Trötthetsupplevelsen vid fibromyalgi kan beskrivas som ”avskärmning” eller ”konstant sömnighet” (Söderberg, 1999).

Fibromyalgisyndromet förekommer både i industrialiserade länder och i utvecklingsländer med en prevalens mellan 0.5% och 5 % (White & Harth, 2001). I Sverige är motsvarande siffra 1 (Lindell, Bergman, Petersson, Jacobsson & Herrstrom, 2000)-1,3% (Jacobsson, Lindgarde & Manthorpe, 1989). Fibromyalgi är ett långvarigt tillstånd. ”Tillfrisknande” är ovanligt och oftast övergående (Felson & Goldenberg, 1986). I åldersgruppen 25-54 år arbetar 64 % av svenska kvinnor med fibromyalgi jämfört med 91% av övriga svenska kvinnor (Henriksson, 1995). Fibromyalgi innebär stora kostnader för patienten, sjukvården och arbetsgivarna (Robinson et al., 2003) och inkomstbortfallet för de som drabbats av fibromyalgi har, för europeiska förhållanden, skattas till motsvarande 1.2% av BNP (Nöller & Sprott, 2003).

Kunskapen om riskfaktorer för utveckling av fibromyalgi är mycket begränsad (White & Harth, 2001). En tydlig riskfaktor är dock kvinnligt kön. Bengtsson et al.(1986) anger att hos åttiosju procent av dem drabbats av fibromyalgismärta föregicks den generaliserade smärtan av lokaliserat smärta. Fibromyalgi förekommer också parallellt med bla reumatiska sjukdomar med en comorbiditet mellan 32% och 59% (Romano, 1992 a; Romano, 1992 b; Romano, 1992 c). Utifrån ett renodlat biomedicinskt perspektiv resonerar Price och Staud (2005) kring etiologin; en process påbörjas via trauma/infektion i vävnaderna vilket ger upphov till allodyni/hyperallgesi och/eller till en sk central sensitisering. Smärtan vid fibromyalgi upprätthålls sedan av ett inflöde av nervimpulser från vävnaderna (nociception), och av en sensitiserad smärtregistrering i det centrala nervsystemet. Liknande unimodala biomedicinska tankegångar kring basen för fibromyalgi förs även fram av bla Kosek et al., (1996). Dock fann Amir et al. (1997) att, av en grupp av patienter med posttraumatiskt stressyndrom (PTSS), led 21% av fibromyalgi. Omvänt har Sherman, Turk och Okofuji (2000) och Cohen et al. (2002) funnit en prevalens av PTSS symtom på över 55 % hos patientgrupper med fibromyalgi. Livstidsprevalensen i populationen av PTSS beräknas av Seedat and Stein (2001) till 7-12 %.

Det premorbida stadiet
Att kvinnosjukdomen fibromyalgi är baserad på en multimodal process av bakomliggande ohälsa indikeras av att lokaliserad smärta i kombination med initialt lågt skattad hälsorelaterad livskvalitet predicerade utveckling av generaliserad smärta, över en 3 årsperiod (Bergman, 2002). Omvänt predicerades utveckling från generaliserad smärta till smärtfrihet, över en 3 årsperiod, av en jämförelsevis hög hälsorelaterad livskvalitet. Utveckling av generaliserad smärta har, över en 8-års period, också kunnat prediceras via sömnproblem. Psykisk belastning diskuterades som en gemensam faktor bakom sömnstörning och smärtgeneralisering (Bergman, Arvidson & Jacobsson, 2005).

Induktiv analys av intervjuer med kvinnor som utvecklat och vidmakthållit fibromyalgi (Wentz, Lindberg & Hallberg, 2004) visade att kvinnorna före symtomdebut levt ett liv präglat av intensiv psykisk och fysisk belastning. Negativ affekt eller kroppsliga signaler som trötthet eller rädsla ignorerades och ihållande aktivitet (”köra över sig själv”) var ett vanligt mönster. Kvinnorna använde strategier präglade av dissociation som ”genomfördes” via intensiv aktivitet. Sk premorbid överaktivitet vid fibromyalgi har också identifierats av Van Houdenhove et al. (2001). En motorisk självrepresentation var också central i självupplevelsen (stark, snabb etc). Wentz, Lindberg och Hallberg (2004) fann också omnipotenta självföreställnigningar som ”jag kunde klara av vad som helst”. Själomhändertagande negligerades och kvinnorna kunde också aktivt ”uppsöka” och utsätta sig själva för intensiv fysisk eller psykisk belastning. I krävande livssituationer ignorerades rädsla eller uppgivenhet och man undertryckte tankelivet –”tänkte inte, jobbade bara på”. I berättelserna fanns ett mönster av en otydlig självrepresentation och av bristande alloplastik, dvs att inte planera eller inte vara bra på att påverka sin situation, tex genom att be om hjälp. Även Panek, Skowronski och Wagner (2002) fann alloplastiska svårigheter vid fibromyalgi. Kvinnorna blev starkt berörda av andra människors bekymmer och svårigheter. Ett hypomant mönster av hjälpsamhet och att ”ställa allt till rätta” för andra, trädde fram. Bristande tillgång på positiv affekt och oförmåga att muntra upp sig själv ledde till starkt beroende av att vistas tillsammans med glada människor för att uppleva tex glädje. En kompensatorisk självbild framträdde också präglad av påfallande optimism. Patienter med fibromyalgi har under både underbarndom och vuxenliv blivit utsatta för höga nivåer av psykisk belastning (Wentz, Lindberg & Hallberg, 2004) eller högre nivåer av psykisk belastning, som övergrepp eller försummelse, än andra grupper med långvarig smärta (Poyhia, Da Costa & Fitzcharles, 2001; Walker et al., 1997; Van Houdenhove et al., 2001).

Enligt Wentz, Lindberg och Hallberg (2004) debuterade fibromyalgismärtan, tröttheten och de kognitiva svårigheterna i en situation av ökad mental belastning tex debut av lokaliserad smärta eller ett psykosocial kristillstånd. Sammanfattningsvis ger forskningsläget vid handen att lokaliserad smärta eller psykisk belastning var för sig inte är nödvändiga men möjligtvis tillräckliga för utveckling av fibromyalgi. Det framstår som att en mycket grundläggande och multimodal, dvs både psykosocial och biomedicinsk beskrivning av mekanismer verksamma i utveckling och vidmakthållande av fibromyalgi saknas i dagsläget. Dessa mekanismer bör då relateras till varandra och till den främsta manifestation av fibromyalgisyndromet, dvs den generaliserade smärtan.

Fibromyalgitillståndet: huvudaktörer
Kognitiv funktion
Fibromyalgi är förenat med kognitiva svårigheter i form av försämrad minnesförmåga, koncentrationsförmåga (tex Henriksson 1995; Wentz, Lindberg & Hallberg, 2004), förmåga att ”hålla den röda tråden”, planeringsförmåga (explicit kognition), förmåga att hantera stress (emotionell kognition) och affekter liksom finmotorisk förmåga (implicit kognition) (Wentz, Lindberg & Hallberg, 2004). Grace et al. (1999) visade en sänkt förmåga till omedelbar och fördröjd framplockning ur minnet. Leavitt och Katz (2005) fann också stöd för den sänkta och ibland arbetshandikappande minnesförmåga, som patienter med fibromyalgi brukar berätta om. Problemen var kopplade till oförmåga att hantera konkurrerande stimuli (distraktion). Tidigare minnestestningar med negativt resultat kunde omtolkas till förmån för patientgruppens egna iakttagelser av kognitiva problem. Grace, Nielson Hopkins och Berg (1999) fann att resultaten av minnes- och koncentrationstest korrelerade negativt med ångestbenägenhet och smärtnivå. Att depression och fibromyalgi är olika tillstånd ansåg Sletvold, Stiles och Landrö (1995) som fann en ospecifik sänkning av informationsbearbetning (IP) kapaciteten vid fibromyalgi och egentlig depression. Kapaciteten i höger hjärnhemisfär var specifikt sänkt hos depressionsgruppen med inte i fibromyalgigruppen. I dagsläget saknas basal utredning av specifika kognitiva svårigheter vid fibromyalgi. Dessa svårigheter har heller inte relaterats systematiskt till affektliv, stressnivå, försvarsstruktur och smärtnivå. Flera av de kognitiva störningarna ger också intryck av att den kognitiva emotionella processeringen är outvecklad och att dirigeringen från prefrontalt cortex av de limbiska strukturerna framstår som bristfällig (Archer, Adriansson, Plancak & Karlsson submitted). Problem med processering av emotion vid fibromyalgi har också dokumenterats av van Middentorp, Lumley, Jacobs, van Dooornen, Bijlsma och Geenen, 2008.

Affekt
van Middentorp, Lumley, Jacobs, van Dooornen, Bijlsma & Geenen (2008) rapporterar att patienter med fibromyalgi skattade en förhöjd affektintensitet och en samtidig svårighet att beskriva och identifiera känslor. Gruppen patienter med fibromyalgi har också visats ha mindre tillgång till positiv affekt än friska kontrollpersoner (van Middentorp, Lumley, Jacobs, van Dooornen, Bijlsma & Geenen, 2008) och patienter med andra former av långvarig smärta (Zautra et al., 2005). En fibromyalgigrupp hade också en brantare nedgång i positiv affekt i samband med interpersonell stress än jämförelsegruppen med smärta. Grupperna hade samtidigt jämförbara nivåer av negativ affekt, smärta, ångest, depression och neurotism (Zautra et al., 2005). När stress adderas med induktion av negativ affekt uppstår en samvariation mellan låg nivå av positiv affekt och hög nivå av smärta vid fibromyalgi men inte vid ortopedisk smärta (Davis Zautra & Reich, 2001). Kontrollgruppen kunde också ”hålla kvar” den positiva affekten bättre vid negativ affekt induktion. Fibromyalgismärtan verkar således kopplad till skörhet avseende positiv affekt. Hos friska försökspersoner har låg tillgång till positiv affekt adderad med stressinduktion visat sig innebära sänkt kognitiv prestationsförmåga (Norlander Bood & Archer, 2002). Enligt bla Gray (1990, 1994), Judge och Larsen (2001) och Watson, Clark och Tellegen (1988) representeras och regleras positiv och negativ affekt av skilda psykiska och neurologiska affektiva system och därmed av skilda nervbanor i hjärnan. Ansträngningen att via perceptuella försvar göra sig av med negativ affekt vid, sk repressor coping, skulle kunna bidra till låg tillgång på positiv affekt (Weinberger, 1995). Repressor coping identifierades också vid fibromyalgi av Brosschot och Aarsse (2001). Forskarna fann också ett globalt och diffust affektivt gensvar på negativa emotionella stimuli vid fibromyalgi. Olika affektinducerande stimuli gav en stegring av samtliga negativa affekter istället för specifikt ilska, ångest och ledsenhet som hos kontrollgruppen. Samtidigt identifierades också dissociation mellan negativ affekt och autonomt påslag. Vid samma nivå av skattad negativ affekt, var det autonoma påslaget större hos fibromyalgi gruppen än hos kontrollgruppen. Den positiva affekten, den kognitiva funktionen och smärtnivåerna skattades inte. Dissociation mellan affekt och autonomt påslag är intressant eftersom Lanzetta et al (1976) påvisat ett associativt mönster mellan affekt i sig eller en viljemässig kontroll av affekt och det autonoma påslaget hos friska individer. Ett annat möjligt exempel på affektdissociation utgör det faktum att i en grupp undersökta patienter med F hade de patienter som angav måttlig negativ affekt den lägsta smärtnivån. En högre smärtnivå hade de som angav en högre nivå av negativ affekt. Den högsta smärtnivån återfann forskarna hos den grupp patienter som angav att de upplevde kontroll över smärtan och samtidigt en låg nivå av negativ affekt (Giesecke et al., 2003). Detta resultat skulle kunna förklaras via en mer uttalad dissociativ aktivitet hos gruppen med högst skattad smärtnivå och av iakttagelsen att intensiv ansträngning och framgång i användande av perceptuella försvar är förenat med ett förhöjt sympaticuspåslag (Schwartz, 1995).
Relationen mellan positiv affekt, negativ affekt, stress, kognitiv förmåga, smärta och autonomt påslag är i dagsläget otillräckligt utredd i förhållande till fibromyalgi.

Försvarsstruktur/Dissociation/Association
Wentz, Lindberg och Hallberg (2004) beskrev dissociationsförsök via överaktivitet, en hög nivå av psykisk och fysisk belastning och stegrad smärtnivå. Brosschot och Aarse (2001) identifierade en dissociativ och ovanlig kombinationen av rapporterad ångestbenägenhet parallellt med perceptuella försvar mot negativ affekt (tex Weinberger, 1995) vid fibromyalgi. Barling and Bear (1999) fann att en grupp patienter med fibromyalgi olikt friska försökspersoner angav hög smärtregistrering parallellt med hög dissociationsförmåga. Forskarna diskuterade association/ ”in toning i” smärtan. Leavitt, Katz, Mills och Heard (2002) fann också att rapporterade dissociativa erfarenheter var 18 gånger vanligare hos patienter med fibromyalgi än hos patienter med andra reumatologiska sjukdomar och att hög dissociationsförmåga kunde kopplas till hög smärtnivå. Ofrivilligt ”association” fann också Leavitt och Katz (2005) när distraktion negativt påverkade minnesförmågan. Dissociation i form av post traumatiskt stresssyndrom (PTSS) (Spiegel, Cardena, 1991) visar en mycket hög comorbiditet med fibromyalgisyndromet (Cohen et al., 2002; Sherman,Turk & Okifuji, 2000).

Sömn/symtom
De som drabbats av fibromyalgi lider av störningar i djupsömnen (Moldovsky, Scaribrick, England och Smythe, 1975). Sömnstadium NREM 4 präglas av en minskning av deltavågorna till förmån för inbrytningar av alfavågor, sk alfa-delta-sömn. Alfa-inslagen i deltasömnen kan motsvara ett vaksamt ”arousal” tillstånd som leder till dålig sömnkvalitet och också orsakar psykologiska svårigheter under dagen (Anch, Lue, McLean and Moldofsky, 1991). Experimentellt har djupsömnsdeprivation av friska kontrollpersoner framkallat en fibromyalgiliknande symtombild med smärta och ökad ömhet i muskulaturen (Moldofsky & Scarisbrick, 1976). Martinez-Lanvin, Hermosillo, Rosas and Soto (1998) identifierade nattlig sympaticus hyperaktivitet hos patienter med fibromyalgi. Sympaticus hyperaktiviteten irriterar bla den normala parasympatiska dominansen under de djupa sömnstadierna. Flera forskare (tex Wentz, 2005; Brosschot och Aarse,2001) har rapporterat en perceptuell försvarsstruktur i samband med fibromyalgi. Just perceptuell försvarsstruktur har via forskning inriktad mot personlighetspsykologi och försvarsstruktur också kunnat kopplas till ett ”ytligare” sömnmönster och då i kontext av kognitiv överbelastning (Bonnano, Singer, 1995).

Fibromyalgitillståndet; manifestationer
Mental belastning ger högre symtomnivåer vid fibromyalgi. Upplevelse av oförmåga visavi vuxenlivets krav kan öka smärtan (Henriksson, 1995). Waylonis et al. (1994) har dokumenterat att symtomen intensifieras av stress, oro och statiska högrepetitiva arbetsuppgifter. Livshändelser kan också påverka symtomnivåerna (Felson & Goldenberg, 1986). Sammanvägning av vardagliga stressorer, ångest och depression predicerar hög symtomnivå men att däremot bli tagen på allvar av sjukvården predicerar lägre symtomnivå (Scott, 1999). Interpersonell påverkan påvisades också av Montoya, Larbig, Braun, Preissl och Birnbaumer (2004) när inducerad smärta, uppmätt via självskattning och magnetoencephalografi, hos en grupp patienter med fibromyalgi, minskade i närvaron av en närstående ”Närståendeeffekten” återfanns inte hos en kontrollgrupp med migrän. Intressant är att fibromyalgi till skillnad mot annan långvarig smärta är förknippat med att inte använda sig av närstående som ”medtänkare”/”hjälpjag” eller för konkret stöd/hjälp Wentz (2005). Vid fibromyalgi rapporteras dessutom högre nivåer av vardaglig stress än vid annan långvarig smärta (Dailey, Bishop, Russell & Fletcher, 1990; Uveges et al, 1990). Malt, Olafsson, Lund och Ursin (2002) fann att vid fibromyalgi var smärtnivån predicerbar via sänkt reaktivitet i det sympatiska nervsystemet.
Cirka 1/3 av dem som har fibromyalgi har uppehåll i sin smärta (Henriksson, 2002). Bennet, Burkhardt, Clark, O´Reilly, Wiens and Campell (1996) rapporterar att 42% av uppföljda deltagare från ett multimodalt rehabiliteringsprogram hade substantiella uppehåll i smärtan (i genomsnitt 50% av tiden). En relation mellan smärtuppehåll och egenvård (Mellergård, Grossi & Soares, 2001) väldoserad motion eller sänkt stressbelastning (Wentz, 2010) och alternativmedicinska behandlingstekniker (Wentz, 2010) har också dokumenterats. Den inbördes relationen mellan stressbelastning/relationsmönster, kognition, affekt, autonoma reaktioner och smärtvariabilitet är dock i dagsläget inte systematiskt utredd.

Psykofysiologi/fysiologi
Hos patienter med fibromyalgi uppmätte Martinez-Lavin et al. (1998) ett sänkt parasympatiskt inflöde och en ökning av sympatiskt inflöde i förhållande till hjärtfrekvensen under hela dygnet. Dysfunktionen hos det sympatiska nervsystemet beskrivs som en kombinerad obarmhärtig/pågående hyperaktivitet och samtidig hyporeaktivitet i förhållande till stress (Martinez-Lavin, 2002). Hyporeaktivitet i förhållande till fysisk belastning har också rapporterats av bla van Denderen et al (1992). Enligt Martinez-Lavin (2001) kan både värken och palpationsömheten förklaras av just den ihållande överaktiviteten hos det sympatiska nervsystemet. Malt, Olafsson, Lund och Ursin (2002) fann att i en frisk kontrollgrupp kunde i smärta prediceras via höga poäng på affektiv smärtskala. I gruppen med fibromyalgi kunde istället höga smärtnivåer huvudsakligen prediceras via sänkt reaktivitet i det sympatiska nervsystemet. Fibromyalgigruppen var således mer affektivt-autonomt dissocierad än kontrollgruppen. Samspelet mellan kognitiva-emotionella funktioner, affekt, fysisk och psykisk belastning, autonom aktivitet och smärta/smärtvariabilitet är i dagsläget inte utrett.

Syfte

Den planerade studien är explorativ och syftar till att genom en grundläggande och flerdimensionell forskningsinriktning undersöka den psykologiska och somatiska grunden till hur fibromyalgitillståndet utvecklas sublongitudinellt. Detta görs genom att experimentellt och psykometrisk kartlägga och belysa bakomliggande processer verksamma i att upprätthålla denna form av ohälsa hos kvinnor. Den kognitiva-emotionella, psykosociala och fysiologiska störningen vid fibromyalgi mäts/kartläggs och tillståndets specifika utveckling efter debut fastställs. Syftet är att via två mättillfällen med 2-3 års mellanrum, via det psykobiologiska perspektivet öka den psykologiska kunskapen om samspelet mellan de tre huvudaktörerna; affekt, kognition och försvarsmekanismer. I studien kartläggs profiler av huvudaktörerna i perspektiv av varandra men också utifrån, ångest, psykofysiologi/fysiologi, sömn och interpersonella relationer. Som beroendemått kommer sjukdomsmanifestationen smärta att användas men också andra manifestationer av affektiv, kognitiv och relationell art. Studiens vidare syfte är intervention för ökad hälsa bland kvinnor via basal kartläggning av faktorer som påverkar hälsonivån.

Frågeställning / Hypoteser

Fibromyalgi är ett tillstånd vars etiologi är otillräckligt känd. Forskare har beskrivit hur symtomen vid fibromyalgi kraftigt sänkts över en 3 år period där förbättringen statistiskt kunde kopplas till att man hade en god sömnkvalitet och en något lägre ålder (52). Tillfrisknande från generaliserad smärta över en 15-månadersperiod har också kunnat kopplas till en god sömnkvalitet (53). Dessa studier speglade dock bara ett fåtal variabler och inte tex vilka förhållanden som påverkar/omger god sömnkvalitet eller god livskvalitet (se ovan). När det gäller att fibromyalgismärta som också i många fall innehåller avbrott i smärtan (variabel smärtfrekvens) saknas i dagsläget all systematisk kartläggning via datainsamling för statistik bearbetning. I den planerade studien förväntas efter mättillfälle år 1 att inte tidigare kända relationer mellan potentiella aktörer (se ovan) och manifestationer (bla smärta och trötthet) vid fibromyalgi visas. Vid mättillfälle 2 kommer mönster i insamlade data som har betydelse för utveckling av hälsotillståndet över tid att framträda. Resultaten kommer att exploateras främst via tillämpning som behandlingsförsök och publicering av material.

Teoretisk referensram

Forskningsläget vid handen att lokaliserad smärta eller psykisk belastning som ofta föregår fibromyalgitillståndet var för sig inte är nödvändiga men möjligtvis tillräckliga för utveckling av fibromyalgi. Det framstår som att en mycket grundläggande och multimodal, dvs både psykosocial och biomedicinsk beskrivning av mekanismer verksamma i utveckling och vidmakthållande av fibromyalgi saknas i dagsläget. Dessa mekanismer bör då relateras till varandra och till den främsta manifestation av fibromyalgisyndromet, dvs den generaliserade smärtan.

Metod: Urval

Studiens deltagare kommer att vara 60 kvinnor mellan 20 och 60 år med konstaterad diagnos fibromyalgi och som är patienter inom främst primärvårdsområde 7. Inklusionskriterium kommer att vara ålder och journalförd fibromyalgidiagnos inte äldre än 7 år. Exklusionkriterium kommer att vara trauma mot huvudet/hjärnskada och allvarlig annan somatisk sjukdom, känd hjärtsjukdom, att vederbörande inte är självständig ADL-mässigt, att deltagaren har känd muskelsjukdom, att deltagaren har känd anemi, att deltagaren äter läkemedel som blockerar betareceptorer. Som kommer kontrollpersoner kommer 50 kvinnor anställda inom sjukvårdens organisationer och som inte lider av långvarig smärta att rekryteras . Kontrollpersonerna kommer att matchas mot undersökningspersonerna avseende ålder och utbildning. Exklusionskriterier kommer att vara trauma mot huvudet/hjärnskada och allvarlig annan somatisk sjukdom, känd hjärtsjukdom, att vederbörande inte är självständig ADL-mässigt, att deltagaren har känd muskelsjukdom, att deltagaren har känd anemi, att deltagaren äter läkemedel som blockerar betareceptorer. Kontrollpersonen tar själv ställning till dessa kriterier.

Metod: Datainsamling

Testomgång 1) Informationsblad i kuvert distribueras till läkare på vårdcentraler och till primärvårdens rehab-anläggningar för att där delas ut till potentiella deltagare. Om en primärvårdspatient skulle kunna utgöra en potentiell deltagare avgörs av vederbörandes primärvårdsläkare i enlighet med kriterierna ovan. Potentiella deltagare som kontaktat forskningsgruppen med intresse för att delta får ett häfte med psykometriska instrument skickat till sig. En motsvarande procedur tillämpas avseende kontrollpersonerna dock med förbehåll att kontrollpersonen själv avgör om den motsvarar kriterierna.
Självskattning- testkatalog, kognitiv testning hos psykolog
De utskickade självskattingsinstrumenten avser de ovan beskrivna variablerna med undantag för testning av kognition och fysiologi. Instrumenten sammanställs till ett testhäfte med 170 item.
Efter det att testkatalogen kommit tillbaka till forskningsgruppen blir deltagaren kontaktad igen för att komma överens om tid och plats för kognitiv testning.
Fysiologiska mått
Registreringen av fysiologiska mått sker vid primärvårdsrehab. Mätning av sympaticusmobilisering via arbetsprov på ergometercykel har gjorts tidigare forskningsmässigt avseende patientgruppen (van Denderen et al., 1992). För dygnetruntmätning av variation i hjärtats rytm (HRV) används pulsklocka med tillhörande bröstband.
Testomgång 2) Efter 30 månader görs testningarna om på samma sätt.

Referenser

Amir, M., Kaplan, Z., Neumann, L., Sharabani, R., Shani, N. & Buskila, D. (1997). Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyalgia. Journal of Psychosomatic Research, 42(6), 607-13.
Anch, A.M., Lue, F.A., McLean, A. W. & Moldofsky, H. (1991). Sleep physiology a psychological aspects of the fibrositis (fibromyalgia) syndrome. Canadian Journal of Psychology, 45, 179-184.
Andersson A. L., Hallborg, A. (1986). Vägledning i perceptgenetisk försvarsdiagnostik med DMTm enligt Anderssons modell. Sju kliniska fall. (Psykologi i tillämpning. Forskningsrapport från Institutionen för tillämpad psykologi. No. 1. Lund, Sweden: Lund University.
Archer, T., Adriansson, L., Plancak, A. & Karlsson, E. Influence of affective personality on cognition-mediated emotional processing: Need for empowerment. Submitted.
Barling, N. R., Bear, R. B. (1999) Fibromyalgia and dissociation. Hypnos, XXXVI(2), 88-98.
Bengtsson, A., Henriksson, K. G., Jorfeldt, L., Kågedal, B., Lennmarken, C. & Lindström, F. (1986). Primary fibromyalgia. A clinical and laboratory study of 55 patients. Scandinavian Journal of Rheumathology, 15, 330-347.
Bergman, S. Chronic musculoskeletal pain - a multifactorial process. (2002). Unpublished doctoral dissertation. Lund University, Lund, Sverige
Bergman, S., Arvidsson, B., Jacobsson, L. T. H. (2005). Insufficient sleep
as a predictor for chronic musculoskeletal pain development - an eight year follow up. Abstract in Arthritis & Rheumatism,;9(suppl):S714.
Blumenstiel, K. & Eich, W. (2003). Psychosomatische Aspekten in Diagnostik und Therapie der Fibromyalgie. Der Schmertz 17 (6), 399-404.
Bonnano, G. A., Singer, J. L. (1995) Repressive personality style. In Singer, J. L. (Ed.) Repression and Dissociation. Implications for personality theory, psychopathology, and health. (pp. 435-471). Chicago:University of Chicago Press.
Brosschot, J. F. & Aarsse, H. R. (2001). Restricted emotional processing and somatic attribution in fibromyalgia. International Journal of Psychiatry and Medicine, 31(2), 127-146.
Buckhardt, C. S., Clark, S. R. & Bennet, R. M. (1993))Fibromyalgia and quality of life: a comparative analysis.The journal of Rheumatology;20(3):475-479.

Buskila, D. Fefer, P., Harman-Boehm, I., Press, J., Neumann. L., Lunenfel, Gedalia, A., Potashnik,G.& Sukenik, S. (1996). Assesement of nonarticular tenderness and prevalence of fibromyalgia in hyperprolactinemic women. Journal of Rheumathology, 20 (12), 2112-2115.
Cohen, H., Neumann, L., Haiman, Y., Matar, M. A., Press, J. & Buskila, D. (2002). Prevalence of post-traumatic stress disorder in fibromyalgia patients: Overlapping syndromes or posttraumatic fibromyalgia syndrome. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 32 (1), 38-50.
Dailey, P. A., Bishop, G. D., Russell, I. J.& Fletcher, E. M. (1990). Psychological stress and the fibrositis/fibromyalgia syndrome. Journal of Rheumatology,17(10), 1380-1385.
Davies K. A., Macfarlane G. J., Nicholl B. I., Dickens C., Morriss R., Ray D., and McBeth J. (2008) Restorative sleep predicts the resolution of chronic widespread pain: results from the EPIFUND study Rheumatology 47(12): 1809–1813.
Davis, M. C., Zautra, A. J., Reich, J. W. (2001). Vulnerability to stress among women in chronic pain from fibromyalgia and osteoarthritis. Annals of Behavioural Medicine, 23 (3), 215-226.
Felson D.T., & Goldenberg D. L. (1986). The natural history of fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, 29(12), 1522-6.
Fitzcharles M-A., Da Costa, D., & Pöyhiä, R. (2003) A study of standard outcome in fibromyalgia syndrome: A favourable outcome. The journal of Rheumatology, 30 (1), 154-159.
Giesecke, T., Williams, D. A., Harris, R. E., Cupps, T. R., Tian, X., Tan, T., Gracely, R. H. & Clauw, D. J. Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of pressure-pain thresholds and psychological factors. Arthitis & Reumatism, 48 (10) , 2916-2922.
Grace, G. M., Nielson, W. R., Hopkins, M. & Berg, M. A. (1999). Concentration and memory deficits in patients with fibromyalgia syndrome. Journal of Clinical Experimental Neuropsychology, 21 (4), 477-87.
Gray, J. A. (1990). Brain systems that mediate both emotion and cognition. Motivation and Emotion, 4, 269-288.
Gray J. A. (1994). Personality dimensions and emotion systems. In P. Ekman & R. J. Davidson (Eds.) The nature of emotions: Fundamental questions. 329-331. ( New York: Oxford University Press.
Henriksson, C. M. (1995). Living with fibromyalgia. A study of the consequences for daily activities Unpublished doctoral dissertation, Linköping University, Linköping, Sweden.
Jacobsson, L., Lindgade, F. & Manthorpe, R. (1989). The commonest complaints of over six weeks’ duration in a twelve-month period in a defined Swedish population. Prevalences and relationships. Scandinavian Journal of Rheumatology,18 (6), 353-360.
Kennedy, M. & Felson, F. D. (1996). A prospective long-term study of fibromyalgia syndrome. Arthritis and Rheumatism, 39 (4), 982-685.
Judge, T. A. & Larsen, R. J. (2001). Dispositional affect and job satisfaction: a review and theoretical extension. Organisational Behaviour and Human Decision Processes, 86, 67-98.
Kjällman, M. (1994). Fibromyalgi. Synpunkter på diagnos och handläggning. Läkartidningen, 91 (4), 262-268.
Kosek, E., Ekholm, J. & Hansson, P. (1996). Sensory dysfunktion in fibromyalgia patients with implications for pathogenic mechanisms. Pain,68 (2-3), 375-383.
Koso, M. & Hansen, S. (2005). Executive function and memory in posttraumatic stress disorder: a study of Bosnian war veterans. European Psychiatry Aug 30; [Epub ahead of print]
Lanzetta, J. T. Cartwright-Smith, J., & Kileck, R. E. (1976). Effects of nonverbal dissimulation on emotional experience and autnomic arousal. Journal of Personality and Social Psychology, 33 (3), 354-370.
Leavitt, F., Katz, R. S. (2005) Distraction as the key determinant of impaired memory in patients with fibromyalgia.. Journal of Rheumatology, 33(1), 127-132.
Leavitt, F., Katz, R. S., Mills, M. & Heard, A. R. (2002) Cognitive and dissociative manifestations in fibromyalgia. Journal of Clinical Rheumatology, 8, 77-84.
Lieberman, H. R., Bathalon, G. P., Falco, C. M., Kramer, F. M., Morgan, C. A.3rd & Niro, P. (2005). Severe decrements in cognition function and mood induced by sleep loss, heat, dehydration, and undernutrition during simulated combat. Biological Psychiatry, 15;57(4), 422-429.
Lindell, L., Bergman, S., Petersson, I. F. & Herrström, P. (2000). Prevalence of fibromyalgia and chronic widespread pain. Scandinavian Journal of Primary health Care, 18(3), 149-153.
Malt, E. A., Olafsson, S., Lund, A. & Ursin, H. (2002) Factors explaining variance in percieved pain in women with fibromyalgia. BMC Musculosceletal Disorders, 25(3), 1-6.
Martinez-Lavin, M., Hermosillo, A. G, Rosas, M., & Soto, M. E. (1998). Circadian studies of autonomous nervous balance in patients with fibromyalgia. A heart rate variability analysis. Arthritis and Rheumatism, 42, 1966-1971.
Martinez-Lavin, M., Koo, M., Meza, S., Martin del Campo, A. M. Hermosillo, A. G, Pineda, C., Amigo, M. C., Nava, A. & Drucker-Collins, R. (1999). Simultaneously studies of heart rate variability in polysomnography in patients with fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, 42, S 344.
Martinez-Lavin, M. (2001). Is fibromyalgia a generalized reflex sympathetic dystrophy? Clinical and Experimental Rheumathology, 19, 1-3.
Martinez-Lavin, M. (2002). The autonomic nervous system and fibromyalgia. Journal of Musculosceletal Pain, 10(½), 221-228.
Moldofsky, H. & Scarsbrick, P. (1976). Induction of neurasthenic musculoskeletal pain syndrome by selective sleep stage deprivation. Psychosomatic Medicine, 38 (1), 35-44.
Moldofsky, H., Scarsbrick, P., England, R. & Smythe, H. (1975). Musculosceletal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with ‘fibrositis syndrome’ and healthy controls. Psychosomatic Medicine, 37 (4), 341-351.
Montoya, P., Larbig, W., Braun, C., Preissl, H. & Birbaumer N. (2004). Influence of social support and emotional context on pain processing and magnetic brain responses in fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, 50(12), 4035-44.
Norlander, T., Bood, S-Å. & Archer, T. (2002). Performance during stress: Affective personality, age, and regularity of physical exercise. Social behaviour and Personality, 30(5), 495-508.
Nöller, V. & Sprott, H. (2003). Prospective epidemiological observations on the course of the disease in fibromyalgia patients. Journal of negative results in BioMedicine, 2(4), 1-6.
Olin, R. (1995). Fibromyalgi. Ett neuroimmunoendokrinologiskt syndrom? Läkartidningen, 92, 755-763.
Panek, P. E., Skowronski, J. J. & Wagner, E. E. (2002). Differences on the projective hand test among chronic pain patients reporting three different pain experiences. Journal of Personality Assesment, 79(2), 235-242.
Poyhia, R., Da Costa, D., & Fitzcharles, M.A. (2001). Previous pain experience in women with fibromyalgia and inflammatory arthritis and nonpainful controls. Journal of Rheumatology, 28(8), 1888-91.
Robinsson, R. L., Birnbaum, H.G., Morley, M. A., Sisitsky, T, Greenberg, P. E. & Claxton, A. J. (2003). Economic costs and epidemiological characteristics of patients with fibromyalgia claims. Journal of Rheumatology, 30(6), 1318-1325.
Romano, T. J. (1992). Coexistence of fibromyalgia syndrome (FS) and systemic lupus erythematosis. Abstract Scandinavian Journal of Rheumatology, 21(suppl. 94), 12.
Romano, T. J. (1992). Incidence of fibromyalgia syndrome (FS) in rheumatoid arthritis (RA) patients in general Rheumatology practice. systemic lupus erythematosis. Abstract Scandinavian Journal of Rheumatology, 21(suppl. 94), 11.
Romano, T. J. (1992). Presence of fibromyalgia syndrome (FS) in osteosrthritis (OA) patients. Abstract Scandinavian Journal of Rheumatology, 21(suppl. 94), 11.
Saskin, P., Moldofsky, H. & Lue, F.A. (1986). Sleep and posttraumatic rheumatic pain modulation disorder (fibrositis syndrome). Psychosomatic Medicine, 48 (5), 319-323.
Schwartz, G. E. (1995) Psychobiology in repression and health. In Singer, J. L. (Ed.) Repression and Dissociation. Implications for personality theory, psychopathology, and health. (pp. 405-435). Chicago:University of Chicago Press.
Scott, B. (1999). Coping. Fibromyalgi. Svensk Rehabilitering, 2,10-11.
Seedat, S. & Stein, M. (2001). Posttraumatic stress disorder: A review of recent findings. Current Psychiatry Reports, 3(4), 288-294.
Shermann, J. J., Turk, D. C. & Okifuji, A. (2000). Prevalence and impact of posttraumatic stress disorder-like symptoms on patients with fibromyalgia syndrome. The clinical Journal of Pain, 16, 127-134.
Simms, R. W., Zerbini, C. A., Ferrante, N., Anthony, J., Felson, D. T. & Craven, D. E. (1992). Fibromyalgia in patients infected with human immunodeficiency virus. American Journal of Medicine, 92(4), 368-374.
Sletvold, H., Stiles, T. C., & Landrö, N. (1995). Information processing in primary fibromyalgia, major depression and healthy controls. Journal of Rheumatology, 22(1), 137-142.
Spiegel, D. & Cardena, E. (1991). Disintegrared experience: the dissociative disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology, 100(3) 366-378.
Söderberg, S. (1999). Women's experience of living with fibromyalgia: Struggling for dignity. Unpublished doctoral dissertation, Umeå University, Umeå, Sweden.
Uveges, J.M., Parker J.C., Smarr K.L., McGowan J.F., Lyon M.G. & Irvin W.S. (1990). Psychological symptoms in primary fibromyalgia syndrome: relationship to pain, life stress, and sleep disturbance. Arthritis and Rheumatism, 33(8), 1279-83.
Walker, E.A., Keegan, D., Gardner, G., Sullivan, M., Bernstein, D., & Katon, W.J. (1997). Psychosocial factors in fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: II. Sexual, physical, and emotional abuse and neglect. Psychosomatic Medicine, 59(6), 572-7.
Van Denderen, J.C., Boersma, J.W., Zeinstra, P., Hollander, A.P., & van Neerbos, B. R.(1992). Physiological effects of exhaustive physical exercise in primary fibromyalgia syndrome (PFS): is PFS a disorder of neuroendocrine reactivity? Scandinavian Journal of Rheumatology, 21(1), 35-7.
Van Houdenhove, B., Neerinckx, E., Lysens, R., Vertommen, H., Van Houdenhove, L., & Onghena P. (2001). Victimization in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in tertiary care: a controlled study on prevalence and characteristics. Psychosomatics, 42(1), 21-8.
Van Houdenhove, B., Neerinckx E., Onghena, P., Lysens, R., & Vertommen, H. (2001). Premorbid "overactive" life-style in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship? Journal of Psychosomatic Research, 51(4), 571-6.
van Middentorp, Lumley, Jacobs, van Dooornen, Bijlsma & Geenen (2008) Emotions and emotional approach and avoidance strategies in fibromyalgia. Journal of Psychosomatic research, 64(2),159-67.
Watson, D., Clark, L. A. & Tellegen, A. (1988). Development and validation of breif measures of positive and negative affects: the PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 1063-1070.
Waylonis, G. W., Ronan, P. G. & Gordon, C. (1994). A profile of fibromyalgia in occupational environments. American Journal of Physical medicine and Rehabilitation, 73(2), 112-115.
Weinberger, D. A. (1995). The construct validity of the repressor coping style. In Singer, J. L. (Ed.) Repression and Dissociation. Implications for personality theory, psychopathology, and health. (pp. 337-386). Chicago:University of Chicago Press.
Wentz, K. A. H., Lindberg, C. & Hallberg, L. R-M. (2004). Psychological functioning in women with fibromyalgia. A grounded theory study. Health Care for Women International, 25(8), 702-729.
Wentz, K. A. H., Lindberg, C. & Hallberg, L. R-M (2010). On parole –the natural history of recovery from fibromyalgia in women. Manuscript submitted for publication.
Wentz, K. A. H. (2010) Women with fibromyalgia: Distress avoidance interferes with gaps in pain. Manuscript submitted for publication.
Wentz, K. A. H. (2005). Fibromyalgia and self-regulatory patterns. Develpment, maintenance or rceovery in women. Unpublished doctoral dissertation, Göteborg University, Göteborg, Sweden.

White, K. P. & Harth, M. (2001). Classification, Epidemiology and natural history of fibromyalgia. Current Pain and Headaches Reports, 5, 320-329.
Wolfe, F., Ross, K., Anderson, J., Russel, I. J. & Herbert, L. (1995). The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis & Rheumatism, 38, 19-28.
Zautra, A. J., Fasman, R., Reich, J. W., Harakas, P., Johnson, L. M., Olmsted, M. E. & Davis, M. C. (2005). Fibromyalgia: evidence for deficits in the positive affect regulation. Psychosomatic Medicine, 67 (1), 147-155.


Affektivt, kognitivt och defensivt samspel vid fibromyalgi: från premorbid belastning till behandling av somatiska manifestationer, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/104241