Är vård av sköra äldre patienter kostnadseffektiv på en medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA) jämfört med på en vanlig vårdavdelning?
Project number : 113021
Created by: Niklas Ekerstad, 2012-11-04
Last revised by: Niklas Ekerstad, 2019-10-17
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

CompletedCompleted
2019-10-17
Projektet slutfört

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Is the care for frail elderly patients in an acute geriatric unit associated with better health economical outcomes than in a conventional care unit?

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund
Gruppen sköra äldre är stor och växande. Skörhet (frailty) är för individen starkt associerad till aktivitetsbegränsningar, multisjuklighet samt risk att institutionaliseras och att dö. Ett screeninginstrument beträffande skörhet har nyligen utarbetats (Wilhelmson 2011).
Det finns ett uttalat behov av att genomföra kliniska studier för att jämföra utfall, särskilt beträffande kostnadseffektivitet, vid vård av sköra äldre på akutgeriatrisk enhet jämfört med vård på vanlig vårdavdelning. Det finns också ett stort behov av att studera läkemedelsbehandling för dessa patienter.
Syfte/Hypotes
Att studera om vård av sköra äldre patienter är kostnadseffektiv på en medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA) jämfört med på en vanlig vårdavdelning.
Metod
Studien är en klinisk, prospektiv, kontrollerad studie.
Patienter som är 75 år eller äldre och som uppfyller kriterierna för skörhet enligt screeningformulär och som bedömts ha slutenvårdsbehov inkluderas.
Interventionsgrupp: patienter, uppfyllande inklusionskriterierna, som vårdas på medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA) med ett akutgeriatriskt arbetssätt.
Kontrollgrupp: patienter, uppfyllande inklusionskriterierna, som vårdas på vanlig vårdavdelning.
I anslutning till inklusion av patient inhämtas demografiska och kliniska patientkaraktäristika, som förväntas vara potentiella störfaktorer vid testningen av hypotesen. Primärt effektmått är hälsorelaterad livskvalitet, som mäts med hjälp av Health Utilities Index-3 (Horsman 2003) och EQ5D-VAS (EuroQolGroup 1990). Båda instrumenten används ofta i hälsoekonomiska studier och är lämpade för äldre patienter. Kostnader för vård och omsorg inom slutenvård, primärvård och kommuner skattas via register och patientjournaler. Uppföljning sker efter 3 respektive 12 månader.
Nytta
Om vi lär oss mer om de sköra äldre patienterna, skulle dessa kunna erbjudas en mer ändamålsenlig sjukvård än idag. Detta inbegriper prioritering av en vårdform svarande mot de sköra äldres behov.
Till projektet är en doktorand knuten. Därtill 3 ST-läkares vetenskapliga arbeten.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund Gruppen sköra äldre är stor och växande. Skörhet (frailty) är för individen starkt associerad till aktivitetsbegränsningar, multisjuklighet samt risk att institutionaliseras och att dö (Fried 2001; Rockwood 2005; Ekerstad 2011). Ett screeninginstrument beträffande skörhet har nyligen utarbetats (Wilhelmson 2011). De flesta sköra äldre patienter har flera kroniska tillstånd och återkommande akut sjukdom är vanligt förekommande. Ofta föreligger ett komplicerat samspel mellan åldersfysiologiska förändringar, samsjuklighet, nedsatt funktionsförmåga och polyfarmaci (flera läkemedel). De sköra äldre är storkonsumenter av hälso- och sjukvård. En betydande del av vårdkonsumtionen är relaterad till specialiserad slutenvård. Det råder olika uppfattningar om dessa individers preferenser beträffande livsmål och mål med hälso- och sjukvård (Bowling 2011; Brunner-LaRocca 2012). Det finns ett uttalat behov av att genomföra kliniska studier för att jämföra utfall, särskilt beträffande funktionsförmåga och kostnadseffektivitet, vid vård av sköra äldre på akutgeriatrisk enhet jämfört med vård på vanlig vårdavdelning (Baztan 2009). 2008 öppnades i NU-sjukvården två medicinska äldrevårdsavdelningar (MÄVor) med sammanlagt 48 vårdplatser med inriktning äldre patienter med multisjuklighet. Ett kännetecken för dessa sjukhusavdelningar är att vård och omsorg om sköra äldre sker i nära samverkan med kommunal verksamhet och primärvård. Dessa avdelningar kännetecknas av ett akutgeriatriskt arbetssätt med ett multiprofessionellt team, standardiserade mätinstrument, teamrond en gång per vecka, samt upprättande av vårdplan inklusive läkemedelsavstämning. Patienterna är 75 år eller äldre, har minst en kronisk sjukdom och bedöms vara i behov av återkommande slutenvård. De bedöms inte vara i behov av högspecialiserad organspecifik vård. Vid akut försämring av kronisk sjukdom kan exempelvis distriktsläkare eller ambulanssjukvård via telefon ta kontakt med MÄVA (Johansson 2012). Syfte Att studera om vård av sköra äldre patienter på en medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA) skiljer sig från vård på en vanlig invärtesmedicinsk vårdavdelning med avseende på följande utfall: hälsorelaterad livskvalitet, kostnader och kostnadseffektivitet. Studiedesign Kvantitativ experimentell (=interventionsstudie) Frågeställning / Hypotes Hypotes Vård av sköra äldre individer på en medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA) är kostnadseffektiv jämfört med på en vanlig invärtesmedicinsk vårdavdelning (kostar mindre och ger bättre hälsa alternativt ger bättre hälsa till en rimlig merkostnad). Fråga Skiljer sig patienternas hälsorelaterade livskvalitet om patienten vårdats på MÄVA eller vanlig vårdavdelning? Skiljer sig vårdkostnaderna beroende av om patienterna vårdats på MÄVA eller vanlig vårdavdelning? -------------------------------------------------------------------------------- Material: Urval, Representativitet och Gruppindelning Studien är en klinisk, prospektiv, kontrollerad studie. Inklusionskriterier: 75 år eller äldre patienter som uppfyller kriterierna för skörhet enligt screeningformulär (Wilhelmson 2011, se bilaga) och som bedöms vara i behov av slutenvård. Behovet av slutenvård ska ha aktualiserats via kontakt, tagen av vårdcentral eller ambulanssjukvård, med MÄVA-läkare eller jourhavande. Exklusionskriterier: - Patienten avböjer medverkan i studien. - Patienten är uppenbart lämpad för vanlig vårdavdelning p.g.a. det akuta tillståndets allvarlighetsgrad: akut hjärtinfarkt, akut stroke, sepsis eller annat akut livshotande tillstånd. - Patienten är oförmögen att lämna informerat samtycke (och samtycke kan heller inte fås från närstående). - Tidigare definierad MÄVA-tillhörighet (förekomst av MÄVA-pärm); detta pga risk för bias och svårigheter att matcha med lämpliga kontroller. Nämnda urvalsprincip vid inklusionstillfället bedöms medföra god representativitet med avseende på den patientpopulation som i framtiden kan komma ifråga för endera vård på MÄVA eller vård på vanlig invärtesmedicinsk avdelning. Interventionsgrupp: patienter, uppfyllande inklusionskriterierna, som vårdas på medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA) med ett akutgeriatriskt arbetssätt, se nedan under Intervention. Kontrollgrupp: patienter, uppfyllande inklusionskriterierna, som vårdas på vanlig invärtesmedicinsk vårdavdelning, där gängse rutiner följs. Powerberäkning: Primärvariabel: ändrad hälsorelaterad livskvalitet efter tre månader enligt instrumentet Health Utilities Index-3 (HUI-3) (se beskrivning av instrumentet nedan). En grov skattning avseende stickprovsstorleken kan göras enligt följande: Signifikansnivå: 0.05 Statistisk styrka (power): 80% Kliniskt relevant skillnad: Denna är svårskattad pga att de studier som tidigare utförts företrädesvis har inbegripit mindre sköra patienter. Utifrån en databas på Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Linköpings universitet, avseende skattningar med hjälp av instrumentet HUI-3 tillämpat på en population av individer, 75 år eller äldre, nås medelvärde 0.44 (på en skala 0 till 1), standardavvikelse 0.25. En skillnad om 5% mellan grupperna bedöms rimlig och kliniskt relevant. Via tvåsidigt test avseende stickprovsstorlek och utifrån ovanstående premisser fås för vår planerade studie ett behov av att inkludera 150 evaluerbara patienter i respektive arm. Beräkningen är behäftad med osäkerhet. Uppskattningsvis krävs inkludering av 200 evaluerbara patienter i respektive arm, dvs sammanlagt 400 patienter. Inklusionsperioden löper till dess 400 evaluerbara patienter är inkluderade, uppskattningsvis 18 månader. Metod: Intervention Interventionen består i vård på medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA) med ett akutgeriatriskt arbetssätt. Vården och omsorgen sker i nära samverkan med primärvård och kommunal vård och omsorg; detta sker bland annat via in- och utskrivningssköterskor samt läkarkompetens med förankring inom både slutenvård och primärvård (internmedicin, allmänmedicin, geriatrik). Verksamheten bedrivs i multiprofessionella team (läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast, vid behov kurator och dietist), standardiserade instrument för mätning, teamrond minst en gång per vecka, läkemedelsavstämning samt upprättande av vårdplan i samråd med de två andra huvudmännen. En omfattande geriatrisk bedömning görs, vilket inbegriper medicinsk utvärdering, bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga, psykologisk/kognitiv och social bedömning, samt bedömning av omgivningsfaktorer. Metod: Datainsamling Då personal vid en vårdcentral eller inom ambulanssjukvård har identifierat en patient som uppfyller inklusionskriterierna, kontaktas en MÄVA-läkare (eller jourhavande under jourtid). Om MÄVA-läkaren instämmer i bedömningen, och det finns plats på MÄVA, inkluderas patienten i interventionsgruppen och läggs in på MÄVA. Om det inte finns plats på MÄVA, inkluderas patienten i kontrollgruppen och läggs in på vanlig invärtesmedicinsk vårdavdelning. Vid bearbetning och analys av materialet kommer intention-to-treat att tillämpas, se Databearbetning. Via den allokeringsmetod som redovisats ovan skapas en slumpmässighet vid fördelningen av patienter mellan interventions- och kontrollgrupp, dvs ett slags randomisering föreligger. Blindning (av patienter eller personal) är inte möjlig eftersom det är två vårdformer som utvärderas. Randomisering med hjälp av lottning bedöms inte heller praktiskt genomförbar under rimlig inkluderingsperiod med tanke på förutsedd och återkommande vårdplatsbrist, vilken skulle medföra att patienter ofta skulle fördelas till en avdelning, som inte tillhörde den av lotten angivna gruppen. Dessutom är det angeläget att inkludera patienter som är representativa för populationen sköra äldre i vardagssjukvård; en betydande andel av dessa är kognitivt nedsatta, särskilt i akut sjukdomsskede. Att randomisera dessa patienter via lottning, efter att informerat samtycke erhållits i ambulansen, bedöms synnerligen svårgenomförbart. Patienter med sedan tidigare känd MÄVA-tillhörighet (förekomst av en s.k. MÄVA-pärm) exkluderas p.g.a. risk för bias och svårigheter att finna lämpliga kontroller. I det valda upplägget inhämtas informerat samtycke i bägge fallen av sjuksköterska eller läkare, sedan muntlig och skriftlig information givits till patienten, vid behov vid upprepade tillfällen. Loggbok kommer att föras, och i denna noteras samtliga inkluderbara patienter. Data inklusive studieinstrument registreras av sjuksköterska eller läkare (beträffande funktionsförmåga sjukgymnast eller arbetsterapeut) via formulär (Case Record Form) i en ändamålsenlig databas. Databasen kommer att vara avidentifierad. En central studieledningskommitté finns tillgänglig under hela studietiden. Personuppgifter behandlas konfidentiellt. Varje patient och motsvarande patientdata kommer att förses med ett studiespecifikt identifikationsnummer. Detta identifikationsnummer kan endast kopplas till patienten av personal som arbetar med studien. En patientidentifikationslista med uppgifter om patientens namn, personnummer och identifikationsnummer förvaras hos forskningskoordinator. Patientjournal förvaras i journalarkiv enligt gällande lagstiftning. Studiedata förvaras i minst tio år efter avslutad studie enligt gällande regelverk. Tillgång till studiedata har endast ansvarig prövare och medarbetare i studien. Data som inhämtas fokuserar på följande demografiska och kliniska patientkaraktäristika, som förväntas vara potentiella störfaktorer vid testningen av hypotesen: kronologisk ålder, kön, civilstånd, boendeform, funktionsförmåga, diabetes mellitus, komorbiditetsbörda och njurfunktion. Huvudsakliga studieinstrument och mått: Kostnadseffektivitet Med kostnadseffektivitet avses kostnaden för en åtgärd satt i relation till dess effekt. En åtgärd bedöms kostnadseffektiv om den kostar mindre och ger bättre hälsa (lever längre med bättre livskvalitet) alternativt ger bättre hälsa till en rimlig merkostnad. Studieinstrument för att mäta hälsorelaterad livskvalitet, Health Utilities Index-3 (HUI-3)(Horsman 2003) och EQ5D-VAS (EuroQolGroup 1990), används ofta i hälsoekonomiska studier. Dessa instrument är generiska och kan användas för patienter med olika sjukdomar, samt bedöms väl anpassade för äldre med komplex sjukdomsbild. Instrumenten ger möjlighet att beräkna kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs), vilket är ett viktigt utfallsmått i kostnadseffektivitetsstudier (Henriksson 2002). Därvid kan kostnaden per vunnet QALY framräknas. Alla relevanta kostnader inkluderas i analysen: sluten- och öppenvårdskostnader vid sjukhus, primärvårdskostnader, läkemedelskostnader, kostnader inom kommunal vård och omsorg (kostnader för olika boendeformer och hemtjänst) samt informella vårdkostnader (vård- och stödinsatser som utförs av närstående). Kostnader för vård och omsorg inom slutenvård, primärvård och kommunal verksamhet skattas via register och patientjournaler; detta efter godkännande från företrädare för dessa verksamheter (verksamhetschefer). Närståendes informella vårdinsatser skattas via formulär som skickas till primär närstående i de fall en sådan kan identifieras. Komorbiditetsbörda (sammantagen samsjuklighet) Patientens sammantagna sjuklighet mäts med instrumentet Charlsons index (Charlson 1987), vilket är ett väl validerat instrument för detta ändamål. Funktionsförmåga Skörhet (frailty) via screeninginstrumentet (Wilhelmson 2011) Activities of daily living (ADL)-trappan (Hulter Åsberg 1990) Data inhämtas vid följande tidpunkter: 1. Vid det vårdtillfälle då patienten inkluderas (indexvårdtillfället) Sedvanliga demografiska och kliniska patientkaraktäristika. Studieinstrument: HUI-3, EQ5D-VAS, Charlsons index, ADL-trappan Sjukhusvårdkostnader 2. 3 månader, via läkarbesök, samt via register och patientjournaler Kliniska patientkaraktäristika Studieinstrument: HUI-3, EQ5D-VAS, Charlsons index, ADL-trappan Sluten- och öppenvårdskostnader vid sjukhus, primärvårdskostnader, läkemedelskostnader, kostnader inom kommunal vård och omsorg samt informella vårdkostnader. 3. 12 månader, via register och patientjournaler Sluten- och öppenvårdskostnader vid sjukhus, primärvårdskostnader, läkemedelskostnader, kostnader inom kommunal vård och omsorg samt informella vårdkostnader. Uppgifter om dödsfall Metod: Databearbetning Resultatbearbetningen tillämpar intention-to-treat analys, det vill säga deltagare fortsätter tillhöra det alternativ de först tillhört. En patient som vid indexvårdtillfället (då patienten inkluderas i studien) inkluderats i interventionsgruppen bedöms kvarstå i denna under hela uppföljningstiden; en patient som vid indexvårdtillfället inkluderats i kontrollgruppen bedöms kvarstå i denna under hela uppföljningstiden. Statistisk analys kommer att ske via SPSS. Kategoriska data kommer att analyseras med hjälp av chi2-test alternativt Fisher's exakta test, medan kontinuerliga data kommer att jämföras med hjälp av Student's t-test. Analys av utfall kommer att utföras via en multipel logistisk regressionsmodell med förutbestämda oberoende variabler av relevans (ålder, kön, diabetes, njurfunktion, samt förekomst av andra relevanta komorbida tillstånd). -------------------------------------------------------------------------------- Förväntat resultat / Betydelse Studien medför en utvärdering av en redan befintlig vårdform (MÄVA). Om vi lär oss mer om effekter av vården av sköra äldre patienter, skulle denna grupp kunna erbjudas en mer ändamålsenlig sjukvård än idag. Detta inbegriper resursmässig prioritering av en vårdform som tillgodoser de sköra äldres behov. Patientrekrytering startade våren 2013 och avslutades sommaren 2015. 408 evaluerbara patienter har inkluderats, detta enligt planering. Sista 3-månaderskontrollen utfördes i slutet av oktober 2015. 12-månaderskontroller är utförda (via journaler och register). 4 manus är publicerade. Studien ligger även till grund för ett doktorandprojekt samt 3 ST-läkares vetenskapliga arbeten.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Prospektiva studier (Prospective Studies)
checked Randomiserad klinisk prövning (Randomized Controlled Trial)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Economics, Medical
Economic aspects of the field of medicine, the medical profession, and health care. It includes the economic and financial impact of disease in general on the patient, the physician, society, or government.
Frail Elderly
Older adults or aged individuals who are lacking in general strength and are unusually susceptible to disease or to other infirmity.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling
checked ST-läkarutbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

Added workplaces

Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - NU-sjukvården - NU-sjukvården NÄL workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - NU-sjukvården - NU-sjukvården Uddevalla sjukhus workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Statligt - Universitet - Göteborgs universitet - Övriga enheter GU - Göteborgs universitetsbibliotek [1961 - ]
Statligt - Universitet - Linköpings universitet - Medicinska fakulteten
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Övrigt

Medarbetare

Sten Landahl
Specialistläkare, Västra Götalandsregionen
Synneve Dahlin Ivanoff
Professor, lektor, Göteborg Universitet, Sektionen för Neurovetenskap och rehabilitering
Per Carlsson
Professor, HSA/IMH
Jenny Alwin
Universitetslektor, Avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys
Kristina Åhlund
Specialistsjukgymnast, NU-sjukvården NÄL
Pia Alsen
Fil. doktor, docent , Omvårdnad, hälsa och kultur
Björn W Karlson
Senior Research Physician; MD,PhD, AstraZeneca R&D Mölndal, Sweden
Maria Johansson
Distriktsläkare, NU-sjukvården Uddevalla sjukhus

Är vård av sköra äldre patienter kostnadseffektiv på en medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA) jämfört med på en vanlig vårdavdelning?, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/113021