Skall äldre patienter med förmaksflimmer erbjudas fysioterapeutledd fysisk träning i grupp eller går det lika bra att förskriva ett FaR® ?
Project number : 115651
Created by: Maria Borland, 2012-11-30
Last revised by: Maria Borland, 2019-06-12
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Should elderly patients with atrial fibrillation be offered physiotherapist group exercise or can physical activity on prescription (FaR®) be used as an alternative?

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund: Förmaksflimmer är en frekvent förekommande hjärtrytmrubbning hos äldre och en vanlig anledning till sjukhusvård. Förmaksflimmer resulterar i symtom som negativt påverkar hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) vilket medför att fysisk aktivitet och träning ofta undviks. Evidensen för fysisk träning vid förmaksflimmer är svag och deltagande i hjärtrehabilitering erbjuds sällan. Fysisk aktivitet på recept (FaR®) är en metod där övervakad träning inte ingår. Om fysisk träning bör ske inom ramen för fysioterapeutledd gruppgymnastik eller om ett FaR® också kan ge effekt är inte studerat inom hjärtrehabilitering.
Syfte: Att jämföra fysisk prestationsförmåga, fysisk aktivitetsgrad och HRQoL hos äldre personer med permanent förmaksflimmer som erhåller fysioterapeutledd fysisk träning i grupp eller får ett FaR® förskrivet.
Metod: Nittio äldre patienter med permanent förmaksflimmer randomiseras till fysioterapeutledd gruppgymnastik 2 gånger per vecka, 60 minuter per gång under 12 veckor eller förskrivning av FaR®  med uppföljning vid 6 och 12 veckor. Vid studiestart och efter 12 veckor genomförs cykeltest, muskeltest, bära accelerometer samt svara på enkäter.
Förväntat resultat: Att stärka evidensen för att införa fysisk träning som en del av behandlingen för äldre personer med förmaksflimmer. Att belysa om patienten bör deltaga i gruppbaserad fysisk träning eller om FaR® kan påverka fysisk prestationsförmåga, fysisk aktivitet och HRQoL.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Förmaksflimmer är den mest frekvent förekommande, ihållande, hjärtrytmrubbningen hos äldre och en av de vanligaste anledningarna till sjukhusvård. Förmaksflimmer resulterar i såväl fysiska som psykiska symtom vilket negativt påverkar hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL). Det är inte ovanligt att äldre personer med förmaksflimmer undviker fysisk aktivitet och träning på grund av befintliga symtom som tex. hjärtklappning, trötthet, och oro. Evidensen för fysisk träning vid förmaksflimmer är fortfarande svag vilket innebär att dessa patienter mycket sällan erbjuds hjärtrehabilitering. Under det senaste decenniet har metoden Fysisk aktivitet på recept (FaR®) fått allt större genomslag i vården. Någon övervakad träning ingår då inte. Om fysisk träning bör ske inom ramen för sjukgymnastledd gruppgymnastik eller om ett FaR® också kan ge effekt är ännu inte studerat inom hjärtrehabilitering.
Syfte: Att jämföra fysisk prestationsförmåga, fysisk aktivitetsgrad och HRQoL hos äldre personer med kroniskt förmaksflimmer som antingen erhåller sjukgymnastledd fysisk träning i grupp eller får ett FaR® förskrivet.
Metod:Nittio äldre patienter med kroniskt förmaksflimmer kommer att randomiseras antingen till sjukgymnastledd gruppgymnastik 2 gånger per vecka, 60 minuter per gång under 12 veckor eller förskrivning av FaR® vilket följs upp efter 6 och 12 veckor. Vid studiestart och efter 12 veckor kommer patienten att genomgå cykeltest för att mäta aerob kapacitet, muskeltest, bära accelerometer samt svara på enkäter för att studera nivå av fysisk aktivitet och HRQoL.
Förväntat resultat: Att kunna stärka evidensen för att kunna införa fysisk träning som en del av behandlingen för äldre personer med förmaksflimmer. Vidare kommer studien att belysa om patienten bör deltaga i gruppbaserad fysisk träning eller om muntliga råd och stöd om en ökad fysisk aktivitetsnivå också kan påverka fysisk prestationsförmåga, fysisk aktivitet och HRQoL

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Randomiserad klinisk prövning (Randomized Controlled Trial)
checked Multicenterstudie


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Exercise
Physical activity which is usually regular and done with the intention of improving or maintaining PHYSICAL FITNESS or HEALTH. Contrast with EXERTION which is concerned largely with the physiologic and metabolic response to energy expenditure.
Atrial Fibrillation
Abnormal cardiac rhythm that is characterized by rapid, uncoordinated firing of electrical impulses in the upper chambers of the heart (HEART ATRIA). In such case, blood cannot be effectively pumped into the lower chambers of the heart (HEART VENTRICLES). It is caused by abnormal impulse generation.
Physical Therapy Modalities
Therapeutic modalities frequently used by physical therapists or physiotherapists to promote, maintain, or restore the physical and physiological well-being of an individual.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

Registrering i andra projektdatabaser

ClinicalTrials.gov NCT02493387

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - FoU primärvård - Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27 [2004 - ]
NärRehab
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 6 - Medicin, Sahlgrenska workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Alingsås lasarett workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Statligt - Universitet - Göteborgs universitet - Sahlgrenska akademin - Institutionen för neurovetenskap och fysiologi - Sektionen för hälsa och rehabilitering workplace verified by Sahlgrenska Akademin on 2017-04-05

Coworker

Lars Andersson
Överläkare, Alingsås lasarett, Medicinkliniken, Hjärtmottagningen
Agneta Rosenkvist
fysioterapeut, Närhälsan Sörhaga rehabmottagning

Tutor

Åsa Cider
Universitetslektor, Specialistfysioterapeut, Arbetsterapi och Fysioterapi, Sektionen för hälsa och rehabilitering
Lena Nordeman
Leg sjukgymnast, FoU-chef, Sektionen för hälsa och rehabilitering, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg
Lennart Bergfeldt
Seniorprofessor/Universitetssjukhusöverläkare, Kardiologi

Finansiering

Grants

FoU rådet södraÄlvsborg (VGFOUSA-315731)
110 000 SEK (applied sum: 110 000 SEK)
Maria Borland

2012, 0,3 sjukgymnast x 10 månader Månadslön heltid (43 kkr) = 129 kkr Test, träning av patienter. Datainsamling.

Hjärt och lungsjukas riksförbund
0 SEK (applied sum: 364 000 SEK)
Åsa Cider

, Lön för assisterande personal och inköp av ekokardiografiska undersökningar samt stegräknare

Regionala FoU medel, samarbetsprojekt (VGFOUREG-313281)
0 SEK (applied sum: 357 000 SEK)
Åsa Cider

, Personal - Projektledare 0,2 sjukgymnast x 10 månader Månadslön heltid, (62 kkr) Åsa Cider ansvarar för projektledning och handledning = 124 kkr 124 000 Personal - Medsökande 0,3 sjukgymnast x 10 månader Månadslön heltid (43 kkr) Maria Borland kommer att utföra test, träning och datainmatning = 129 kkr 0,1 överläkare x 10 månader Månadslön (86 kkr) Lars Andersson och Lennart Bergfeldt kommer att utföra screening av patienter = 86 kkr Totalt=215 kkr 215 000 Konsulter Statistiker Nils Gunnar Persson á 1 kkr x 10 h = 10 kkr 10 000 Övrigt Upptryckning av enkäter och övriga registreringsdokument 3000st x 1:- = 3 kkr Etisk ansökan = 5 kkr Totalt= 8 kkr 8 000

3. Processen och projektets redovisning

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Förmaksflimmer är den mest frekvent förekommande, ihållande, hjärtrytmrubbningen hos äldre och en av de vanligaste anledningarna till sjukhusvård(1). Förmaksflimmer resulterar i såväl fysiska som psykiska symtom vilket negativt påverkar hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL)(2, 3). Det är inte ovanligt att äldre personer med förmaksflimmer undviker fysisk aktivitet och träning på grund av befintliga symtom som tex. hjärtklappning, trötthet, ångest och oro. Forskarna är idag inte ense om hur mycket fysisk aktivitet och träning som skall rekommenderas till en person med förmaksflimmer.Å ena sidan diskuterats om fysisk aktivitet och träning i sig kan bidra till att förmaksflimmer uppkommer(4), och å andra sidan om att fysisk inaktivitet i sig är en riskfaktor för att insjukna i förmaksflimmer(5). Att fysisk inaktivitet leder till låg fysisk prestationsförmåga är utförligt vetenskapligt klarlagt liksom att ett klart samband föreligger mellan låg fysisk prestationsförmåga och ökad risk för insjuknande eller för tidig död i någon av de stora folksjukdomarna(6). Vidare är det väl verifierat att förmaksflimmer i sig reducerar hjärtminutvolymen i genomsnitt med cirka 20%(7). I en studie påvisades att personer med förmaksflimmer har en sänkt maximal syreupptagningsförmåga(8). Fysisk träning vid förmaksflimmer har visat sig förbättra fysisk prestationsförmåga, gångsträcka och HRQoL men kvaliteten på de utförda studierna är mycket varierande(9) varför dessa patienter mycket sällan erbjuds hjärtrehabilitering. Under det senaste decenniet så har Fysisk aktivitet på recept (FaR®) fått allt större genomslag i vården. Metoden innebär att sjukgymnasten, eller annan legitimerad vårdpersonal, med motiverande samtal försöker hjälpa patienten till en ökad fysisk aktivitetsnivå. Någon övervakad träning ingår då inte. Om fysisk träning bör ske inom ramen för sjukgymnastledd gruppgymnastik eller om ett FaR® också kan ge effekt är ännu inte studerat inom hjärtrehabilitering

Syfte

Att jämföra fysisk prestationsförmåga, fysisk aktivitetsgrad och hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) hos äldre personer med kroniskt förmaksflimmer som antingen erhåller sjukgymnastledd fysisk träning i grupp eller får ett FaR® förskrivet av sjukgymnast

Frågeställning / Hypoteser

Skiljer sig utfallet i fysisk prestationsförmåga hos äldre patienter med förmaksflimmer som fått sjukgymnastledd fysisk träning i grupp jämfört med dem som erhållit förskrivning av FaR® ?

Vilken grad av fysisk aktivitet återfinns hos äldre patienter med förmaksflimmer som erhållit sjukgymnastledd fysisk träning i grupp jämföt med dem som fått förskrivning av FaR® ?

Hur påverkas HRQoL hos äldre patienter med förmaksflimmer som erhållit sjukgymnastledd fysisk träning i grupp jämfört med dem som fått förskrivning av FaR® ?

Metod: Urval

Urval
Konsekutiva patienter, i åldern 65-85 år, med kroniskt förmaksflimmer och bevarad systolisk vänsterkammarfunktion, som besöker hjärtmottagningen vid Alingsås lasarett och Sahlgrenska universitetssjukhuset kommer att tillfrågas om intresse att deltaga i studien. När 90 patienter inkluderats upphör intresseförfrågningen.

Statistisk styrka beräknades genom att använda en power (β) på 80 % för att kunna belägga en statistiskt signifikant skillnad (α) med 5 %. För att träningsgruppen jämfört med kontrollgruppen (FaR®-förskrivning) skall kunna erhålla signifikant (p=0,05) förbättring avseende 10 ±15 W i arbetskapacitet, beräknas att 41 personer måste ingå i varje grupp. Beräkningen baseras på att hos träningsgruppen ökar arbetskapaciteten med 15 w och kontrollgruppen med 5 w, standarddeviation i båda grupper är 16 w varför 90 personer kommer att inkluderas i studien eftersom vi kalkylerar med ett bortfall om 8 % .

Inklusionskriterier
Kroniskt förmaksflimmer verifierad med EKG och normal pumpfunktion i vänster hjärtkammare (ejektionsfraktion) verifierad med ultraljud.

Exklusionskriterier
Att inte vilja deltaga i studien eller kunna medverka vid funktionstester pga. annan funktionsnedsättning som omöjliggör test eller om språksvårigheter föreligger.

Metod: Gruppindelning

Gruppindelning
Vid studiestart, efter utförda nedan beskrivna tester, kommer patienterna att randomiseras till två olika grupper. Grupp 1 erhåller sjukgymnastledd fysisk träning och grupp 2 får ett fysiskt aktivitet på recept (FaR®) förskrivet av sjukgymnast (10). Randomiseringen kommer att stratifieras utifrån ålder och kön för att nå så lika grupper som möjligt samt utföras av en oberoende person vid NärRehab, Alingsås.

Metod: Intervention

Grupp 1. Den fysiska träningen kommer att bestå av sjukgymnastledd, centralcirkulatorisk träning och muskelfunktionsträning i grupp enligt individuellt utprovade program 2 gånger per vecka, 60 minuter per gång under 12 veckor. Tillkommer gör ett till två tillfällen för egen träning i hemmet som bokförs i träningsdagbok. Programmen utformas efter individens träningsbehov och med ansträngningsgrad 13-17 skattad på Borgs 6-20 skala (11).
Grupp 2. Av sjukgymnast erhålls i samband med förskrivning av FaR®, motiverande samtal och träningsdagbok baserat på de mål patientens vill uppnå. Uppföljning av FaR® och träningsdagboken kommer att ske vid 6 respektive 12 veckor efter studiestart

Metod: Datainsamling

Med undantag av ekokardiografi som utförs enbart vid studiestart så kommer nedanstående beskrivna funktionstester att utföras vid studiestart och efter tre månader av en legitimerad sjukgymnast som inte medverkat vid fysisk träning eller förskrivning av FaR®.

Ekokardiografi
Ultraljud utförs enligt sedvanlig rutin för att bestämma vänsterkammar funktion.
En redan genomförd ekokardiografisk undersökning får vara högst 3 månader gammal och patienten skall ha varit medicinskt stabil för att resultatet skall kunna användas i innevarande studie.

Fysisk prestationsförmåga på cykel
Symtombegränsat cykeltest. Vilovärden av hjärtfrekvens och blodtryck uppmäts. Belastningsprofilen utformas efter den ansträngningsanamnes som utförs före start av cykeltest. Testet startar därefter på 25 eller 50 w. Personen cyklar 4,5 min på varje belastningsnivå (12)Hjärtfrekvens och Borgs skala registreras varje minut och systoliskt blodtryck var annan minut. Cykeltestet avslutas när personen har uppnått ansträngningsnivå 15-17 på Borgs skala.

Muskelfunktion
Kliniskt muskelfunktionstest som är reliabilitetstestat (13)
Isotonisk axelflexion: Personen sitter på en pall med lätt stöd för ryggen och båda fötterna i golvet. Den dominanta armen som skall testas hänger längs med kroppen och den andra armen vilar i knät. En 3 kg hantel för män och 2 kg hantel för kvinnor placeras i handen som har lateralsidan utåt. Armen lyfts sedan rakt till 90° flexion och tillbaka till utgångsläget. En metronom ställs in på 40 slag/minut och armen lyfts sedan så många gånger som möjligt. Då armen inte kan lyftas rakt eller inte når upp till 90° avbryts testet.
Statisk axelabduktion testas genom att personen sitter som ovan på en pall. En 1 kg hantel placeras i vardera handen. Armarna abduceras sedan rakt till 90°, testet avbryts då personen inte kan hålla kvar armarna i rak position efter en påminnelse om att armarna dalar eller böjs. Tiden som personen har klarat noteras.
Tåhävning på ett ben utförs med foten placerad på en 10° vinklad kil. Det benet som inte testas hålls böjt. En metronom ställs in på 60 slag/minut och personen instrueras att göra så många tåhävningar som han/hon orkar i takten 30 hävningar per minut. Testet avbryts då personen inte längre kan utföra tåhävningar till samma nivå med rakt ben eller inte kan hålla takten.

Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet mäts med accelerometer(Actigraph GT3x+, Actigraph, Pensacola,Florida,USA). Patienten ombeds bära accelerometern under 7 hela dagar på vänster höft all vaken tid, förutom under dusch eller simning (14,15).

Självskattad grad av fysisk aktivitet Självskattning av fysiska aktivitetsvanor mäts med den korta formen av International physical activity questionnaire (IPAQ). IPAQ är en skala som tagits fram för att mäta och jämföra fysisk aktivitetsnivå i många länder. Den är validitets- och reliabilitetstestat (16) översatt till svenska och mäter grad av fysisk aktivitet under sju dagar, samt en självskattning av total sittande tid per dag.
Hälsorelaterad livskvalitet.

Självskattning av hälsorelaterad livskvalitet
Mäts med Short form 36 Health Survey Questionnaire, (SF-36). SF36 är ett internationellt vedertaget instrument med god validitet och reliabilitet där referensvärden finns för svensk befolkning (17). Den har i ett flertal studier använts för självskattad hälsorelaterad livskvalitet hos personer med förmaksflimmer(18,19).

Metod: Databearbetning

Kvot och intervalldata kommer att presenteras som medelvärde ±1 standardavvikelse och ordinal data som median och interkvartilavstånd. Nominal data kommer presenteras i absoluta och relativa tal. Beroende på om data är normalfördelade eller ej kommer Students T-test eller Mann–Whitneys U-test att användas för att undersöka eventuella skillnader mellan grupperna. Partat T-test eller Wilcoxons tecken rang test kommer att användas för att belysa skillnader inom gruppen och Chi2 test för att studera skillnader både inom gruppen och mellan grupperna avseende nominaldata.

Referenser

1.Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2011 Mar 15;57(11):e101-98.
2.Gronefeld GC, Lilienthal J, Kuck KH, Hohnloser SH. Impact of rate versus rhythm control on quality of life in patients with persistent atrial fibrillation. Results from a prospective randomized study. Eur Heart J. 2003 Aug;24(15):1430-6.
3.McCabe PJ, Schumacher K, Barnason SA. Living with atrial fibrillation: a qualitative study. J Cardiovasc Nurs. 2011 Jul-Aug;26(4):336-44.
4.Muller-Riemenschneider F, Andersohn F, Ernst S, Willich SN. Association of physical activity and atrial fibrillation. J Phys Act Health. 2012 Jul;9(5):605-16.
5.Rienstra M, McManus DD, Benjamin EJ. Novel risk factors for atrial fibrillation: useful for risk prediction and clinical decision making? Circulation. 2012 May 22;125(20):e941-6.
6.Blair SN, Connelly JC. How much physical activity should we do? The case for moderate amounts and intensities of physical activity. Res Q Exerc Sport. 1996 Jun;67(2):193-205.
7.Alpert JS, Petersen P, Godtfredsen J. Atrial fibrillation: natural history, complications, and management. Annu Rev Med. 1988;39:41-52.
8.Atwood JE, Myers J, Sullivan M, Forbes S, Friis R, Pewen W, et al. Maximal exercise testing and gas exchange in patients with chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1988 Mar;11(3):508-13.
9.Lowres N, Neubeck L, Freedman SB, Briffa T, Bauman A, Redfern J. Lifestyle risk reduction interventions in atrial fibrillation: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Sep 7.
10.YFA. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stahle A, editor. Sandviken: Sandvikens tryckeri; 2008.
11.Borg G. Ratings of perceived exertion and heart rates during short-term cycle exercise and their use in a new cycling strength test. Int J Sports Med. 1982;3(3):153-8.
12.Michelsen S. Reproducibility of cumulative work, heart rate and blood pressure response during stepwise versus continuous load increment during a maximal bicycle ergometer test. Scand J Clin Lab Invest. 1990 Jun;50(4):409-15.
13.Cider A, Carlsson S, Arvidsson C, Andersson B, Sunnerhagen KS. Reliability of clinical muscular endurance tests in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2006;5:122-126
14.Corder K, Brage S, Ekelund U. Accelerometers and pedometers: methodology and clinical application. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:597-603
15.Van Remoortel H, Giavedoni S, Raste Y, Burtin C, Louvaris Z, Gimeno-Santos E, et al. Validity of activity monitors in health and chronic disease: a systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act 2012;9:84
16.Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc. 2003 Aug;35(8):1381-95.
17.Sullivan M, Karlsson J, Ware JE, Jr. The Swedish SF-36 Health Survey--I. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med. 1995 Nov;41(10):1349-58.
18.Hegbom F, Stavem K, Sire S, Heldal M, Orning OM, Gjesdal K. Effects of short-term exercise training on symptoms and quality of life in patients with chronic atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2007 Mar 2;116(1):86-92.
19.Osbak PS, Mourier M, Kjaer A, Henriksen JH, Kofoed KF, Jensen GB. A randomized study of the effects of exercise training on patients with atrial fibrillation. Am Heart J. 2011 Dec;162(6):1080-7.


Skall äldre patienter med förmaksflimmer erbjudas fysioterapeutledd fysisk träning i grupp eller går det lika bra att förskriva ett FaR® ?, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/115651