Fysioterapeut som första bedömare och behandlare för patienter med misstänkt knäledsartros i primärvård. En randomiserad kontrollerad studie.
Project number : 115841
Created by: Chan-Mei Ho-Henriksson, 2012-12-04
Last revised by: Chan-Mei Ho-Henriksson, 2019-06-29
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished
2012-08-01
Rekrytering/datainsamling inte påbörjad
2017-12-31
Projektet pågår, rekrytering/datainsamling stängd

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Physical therapist as primary assessor for patients with suspected knee osteoarthritis in primary care. A randomized controlled study.

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Svenska nationella riktlinjer för knäledsartros rekommenderar en samlad bedömning av anamnes, vanliga symtom och kliniska fynd för att ställa diagnosen artros. I dessa framgår inte vilken yrkesgrupp som är lämpad för att göra första bedömningen eller hur kostnader påverkas av annat bedömningsförfarande som exkluderar röntgen. Fysioterapeuter utgör en möjlig resurs för undersökning och bedömning vid knäledsartros och mer kunskap behövs om vårdprocessen kan effektiviseras för patienter med misstänkt knäledsartros genom att slussa patienter till fysioterapeut som första bedömare.

Syftet med studien är att undersöka effekten av att slussa patienter med misstänkt knäledsartros som söker primärvård till fysioterapeut som första undersökare och bedömare jämfört med att först undersökas och bedömas av läkare för livskvalitet, smärta, funktion och tilltro till sin egen förmåga samt att jämföra kostnader för hälso- och sjukvården och patienten utifrån vårdkonsumtion och vårdåtgärd.

Metod

Totalt 69 patienter med misstänkt knäledsartros rekryterades och slumpades antingen till fysioterapeut eller läkare. Undersökningen bestod av funktionstest och frågeformulär.

Förväntat resultat

Resultatet av denna studie förväntas visa på vilken vårdprocess som är mest effektiv i ett patient-, medicinskt och kostnadsperspektiv, vilket kan tydliggöra vilken vårdgivare som är lämplig för att göra den samlade bedömningen för patienter med misstänkt knäledsartros.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund: Svenska nationella riktlinjer för knäledsartros rekommenderar en samlad bedömning av anamnes, vanliga symtom och kliniska fynd för att ställa diagnosen artros. I dessa framgår inte vilken yrkesgrupp som är lämpad för att göra första bedömningen eller hur kostnader påverkas av annat bedömningsförfarande som exkluderar röntgen. Fysioterapeuter utgör en möjlig resurs för undersökning och bedömning vid knäledsartros och mer kunskap behövs om vårdprocessen kan effektiviseras för patienter med misstänkt knäledsartros genom att slussa patienter till fysioterapeut som första bedömare.

Syftet med studien är att undersöka effekten av att slussa patienter med misstänkt knäledsartros som söker primärvård till fysioterapeut som första undersökare och bedömare jämfört med att först undersökas och bedömas av läkare för livskvalitet, smärta, funktion och tilltro till sin egen förmåga samt att jämföra kostnader för hälso- och sjukvården och patienten utifrån vårdkonsumtion och vårdåtgärd.

Metod: En randomiserad kontrollerad studie pågår i Trollhättan, Vänersborg och Lilla Edet. Totalt 100 patienter med misstänkt knäledsartros rekryteras med start 2013. Undersökningen består av funktionstest och frågeformulär. Effekter av två vårdprocesser jämförs; förstabedömning av fysioterapeut resp. av läkare. En jämförelse- och en kostnadseffektivitetsanalys görs. Hypotesen är att vårdkedjan med sjukgymnast direkt leder till bättre livskvalitet, smärtminskning, funktionsökning och ökad tilltro till sin egen förmåga för mindre kostnad än en vårdprocess med läkare först. Uppföljningar görs 3, 6, och 12 månader efter baseline.

Betydelse: Föreliggande studie förväntas ge kunskap om effekterna av två olika vårdprocesser för patienter med misstänkt knäledsartros där förstabedömning och behandling hos fysioterapeut i primärvård jämförs med att träffa en läkare först. Resultatet av denna studie förväntas visa på vilken vårdprocess som är mest effektiv i ett patient-, medicinskt och kostnadsperspektiv, vilket kan tydliggöra vilken vårdgivare som är lämplig för att göra den samlade bedömningen för patienter med misstänkt knäledsartros.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Randomiserad klinisk prövning (Randomized Controlled Trial)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Health Care Economics and Organizations
The economic aspects of health care, its planning, and delivery. It includes government agencies and organizations in the private sector.
Fees, Medical
Amounts charged to the patient as payer for medical services.
Direct Service Costs
Costs which are directly identifiable with a particular service.
Costs and Cost Analysis
Absolute, comparative, or differential costs pertaining to services, institutions, resources, etc., or the analysis and study of these costs.
Osteoarthritis, Knee
Noninflammatory degenerative disease of the knee joint consisting of three large categories: conditions that block normal synchronous movement, conditions that produce abnormal pathways of motion, and conditions that cause stress concentration resulting in changes to articular cartilage. (Crenshaw, Campbell's Operative Orthopaedics, 8th ed, p2019)
Triage
The sorting out and classification of patients or casualties to determine priority of need and proper place of treatment.
Physical Therapy (Specialty)
The auxiliary health profession which makes use of PHYSICAL THERAPY MODALITIES to prevent, correct, and alleviate movement dysfunction of anatomic or physiologic origin.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling
checked D-uppsats / Magisterexamen


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

Added workplaces

Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Rehabilitering - Område R1 - Närhälsan Lilla Edet rehabmottagning workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Närhälsan Trollhättan Rehabmottagning, Distriktssjukgymnastik, Trollhättan
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - NU-sjukvården - NU-sjukvården NÄL workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Radiologklinik NÄL
Företag - Privata vårdgivande bolag - Övrigt
Primapraktiken, Praktikertjänst, Trollhättan
Företag - Privata vårdgivande bolag - Övrigt
Achima Care Trollhättans vårdcentral, Trollhättan
Företag - Privata vårdgivande bolag - Övrigt
Medpro clinic, Stavre vårdcentral, Trollhättan
Företag - Privata vårdgivande bolag - Övrigt
Vårdcentralen Nordstan, Vänersborg.
Företag - Privata vårdgivande bolag - Övrigt
MedPro Clinic Lilla Edets Vårdcentral, Lilla Edet
Företag - Privata vårdgivande bolag - Övrigt
Medpro Clinic Brålanda Vårdcentral, Brålanda
Företag - Privata vårdgivande bolag - Övrigt
Medpro Clinic Torpa Vårdcentral, Vänersborg
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Rehabilitering - Område R1 - Närhälsan Trollhättan rehabmottagning workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Närhälsan Vänersborg Rehabmottagning, Vänersborg
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Rehabilitering - Område R1 - Närhälsan Vänersborg rehabmottagning workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Närhälsan Lilla Edet Rehabmottagning, Distriktssjukgymnastik, Lilla Edet

Medarbetare

Anette Kirtzell
Avdelningschef, NU-sjukvården NÄL

Supervisor

Lena Nordeman
Leg sjukgymnast, FoU-chef, Sektionen för hälsa och rehabilitering, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg
Carina Thorstensson
Sjukgymnast, Sektionen för hälsa och rehabilitering, Övrigt

Finansiering

Grants

Reumatikerförbundet (R-571141)
50 000 SEK (applied sum: 73 460 SEK)
Lena Nordeman

2016, Projektmedel till: Fysioterapeut som första bedömare och behandlare för patienter med knäledsartros inom primärvård. En randomiserad kontrollerad studie. Långtidsuppföljning

Regionala FoU-medel Västra Götalandsregionen (VGFOUREG-589911)
113 600 SEK (applied sum: 113 600 SEK)
Chan-Mei Ho

2016, Projektmedel för långtidsuppföljning avseende effekt på hälsa och arbetsförmåga.\r\n

FoU-rådet FyrBoDal (VGFOUFBD-515671)
120 000 SEK (applied sum: 185 360 SEK)
Chan-Mei Ho

2015, Lönekostnader, konsulter och övriga kostnader för 12 månadersuppföljningen.

FoU-rådet Fyrbodal (VGFOUFBD-547701)
2 000 SEK (applied sum: 2 000 SEK)
Chan-Mei Ho

2015, Etikprövningsmedel till kompletteringsärende.

Stiftelsen Stig Thunes fond/Reumatikerförbundet
0 SEK (applied sum: 73 460 SEK)
Chan-Mei Ho

2015, Långtidsuppföljningen

Regionala FoU-medel i Västra Götalandsregionen (VGFOUREG-366501)
86 000 SEK (applied sum: 86 172 SEK)
Chan-Mei Ho

2013, Projektmedel - Regionala samarbetsprojekt. Fortsatta medel.

FoU-rådet FyrBoDal (VGFOUFBD-337591)
40 000 SEK (applied sum: 100 000 SEK)
Chan-Mei Ho

2013, Projektmedel

FoU-rådet Fyrbodal (VGFOUFBD-354131)
2 000 SEK (applied sum: 2 000 SEK)
Chan-Mei Ho

2013, Kompletteringsärende till etikprövningnämnden.

Regionala FoU-medel Västra Götalandsregionen (VGFOUREG-296891)
176 000 SEK (applied sum: 334 009 SEK)
Chan-Mei Ho

2012, Kalenderår 2013 för lönekostnader för projektledare, medhjälpare, assisterande personal och administrativa kostnader. Se sammanfattande kostnadsbeskrivning på https://www.researchweb.org/is/vgregion/ansokan/296891

FoU-rådet Fyrbodal (VGFOUFBD-320441)
5 000 SEK (applied sum: 7 000 SEK)
Chan-Mei Ho

2012, Medel till etikprövningsnämnden

3. Processen och projektets redovisning

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Smärtor från rörelse- och stödjeorganen är vanligt förekommande (1-2) och utgör majoriteten av den smärtproblematik som patienter söker för inom primärvården (3-4). Med begränsade resurser inom hälso- och sjukvården är det viktigt att man nyttjar vårdens kompetens på rätt sätt och slussar patienter till den vårdgivare som kan undersöka och bedöma patientens symtom (5). Sjukgymnast som första bedömare kan frigöra läkarresurser och mer kunskap efterfrågas vilken effekt undersökning och bedömning av sjukgymnast som första led i vårdprocessen har för olika patientgrupper (6).

Artros är den vanligaste ledsjukdomen och är främsta orsaken till kronisk muskuloskeletal smärta och nedsatt fysisk funktion (7). I åldersgruppen 40-75 år är prevalensen för knäledsartros 4,7 % för män och 6,6 % för kvinnor och mer vanligt med stigande ålder (8). Sjukförsäkringens kostnader för knäledsartros är 799 miljoner svenska kronor per år (9).

Svenska nationella riktlinjer rekommenderar en samlad bedömning av anamnes, vanliga symtom och kliniska fynd för att ställa diagnosen artros. Röntgenundersökning prioriteras inte i första hand pga att sambandet mellan röntgenologiska förändringar och symtom ofta är svagt (10). Behandling bör bestå av utbildning, fysisk träning och viktnedgång med fokus på smärtlindring och funktionsökning (10). I riktlinjerna framgår inte vilken yrkesgrupp som är lämpad för att göra första bedömningen eller hur kostnader påverkas av annat bedömningsförfarande som exkluderar röntgen. Studier visar på att sjukgymnaster levererar en effektiv och säker vård (6,11-16), dock behövs mer kunskap om vårdprocessen kan effektiviseras för patienter med knäledsartros genom att slussa patienter till sjukgymnast som första bedömare.

Idag är det brist på studier för hur livskvalitet, smärta, kroppsfunktion i nedre extremitet och tilltro till sin egen förmåga hos patienter med misstänkt knäledsartros påverkas av att bli undersökt, bedömd och behandlad av sjukgymnast som första led i vårdprocessen. Dessutom behöver kostnadseffektiviteten klargöras då det kan utgöra ett viktigt beslutsunderlag för att utveckla vårdprocessen.

Syfte

Syftet med studien är att undersöka effekten av olika vårdprocesser genom att slussa patienter med misstänkt knäledsartros som söker primärvård till sjukgymnast som första undersökare, bedömare och behandlare jämfört med att först undersökas, bedömas och behandlas av läkare för livskvalitet, smärta, kroppsfunktion i nedre extremitet och tilltro till sin egen förmåga samt att jämföra kostnader för hälso- och sjukvården och patienten utifrån vårdkonsumtion och vårdåtgärd.

Frågeställning / Hypoteser

1.Vilken effekt har en vårdprocess med sjukgymnast som förstabedömare och behandlare för patienter med misstänkt knäledsartros…
a)… på självskattad livskvalitet jämfört med en vårdprocess med läkare som förstabedömare och behandlare?
b)… på självskattad smärtintensitet jämfört med en vårdprocess med läkare som förstabedömare och behandlare?
c)… på kroppsfunktion i nedre extremitet jämfört med en vårdprocess med läkare som förstabedömare och behandlare?
d)… på tilltro till sin egen förmåga jämfört med en vårdprocess med läkare som förstabedömare och behandlare?
2.Vilken skillnad i kostnadseffektivitet finns det mellan en vårdprocess med sjukgymnast som förstabedömare och behandlare jämfört med en vårdprocess där patienter träffat läkare för förstabedömning och behandling?

Metod: Urval

Studiedesign: Randomiserad kontrollerad studie (RCT).

Urval av patienter
Alla patienter med knäsmärta som är 38 år eller äldre som söker primärvård kommer att väljas konsekutivt från vårdcentraler inom primärvården i Trollhättan. När patienterna ringer eller besöker vårdcentralen via drop-in mottagning för sina knäbesvär screenar sjuksköterskor på vårdcentralerna vilka patienter som misstänks ha knäledsartros med hjälp av följande kliniska diagnoskriterier (17):

1. Knäsmärta de flesta dagar under föregående månad,
2. Krepitationer vid aktiv ledrörelse,
3. Morgonstelhet mindre än 30 minuter,
4. Ålder över 38 år och
5. (Benpålagringar runt knäleden upptäckta vid undersökning - ingår ej pga telefonbedömning och ingen klinisk undersökning kommer att göras vid drop-in mottagningen hos screenande sjuksköterskor)

Knäledsartros föreligger vid förekomst av kriterierna 1, 2, 3 och 4 (eller kriterierna 1, 2 och 5 eller kriterierna 1 och 5). Dessa diagnoskriterier används frekvent som inklusionskriterier vid kliniska studier och är godkänd av Osteoarthritis Research Society International (OARSI). Sensitiviteten för de kliniska kriterierna är 89 % och specificiteten 88 % (17).

Exklusionskriterier är knäsmärta som direkt orsakats av något trauma, andra reumatiska eller systemiska sjukdomar, allvarlig somatisk eller psykiatrisk sjukdom och graviditet. Patienterna skall inte heller ha träffat någon annan vårdgivare tidigare för bedömning av sina nuvarande knäbesvär. Patienten behöver också kunna förstå tillräckligt mycket svenska för att förstå testinstruktioner och för att fylla i frågeformulären.

När försökspersoner identifierats enligt inklusionskriterierna via telefon eller vid drop-in mottagning ger sjuksköterskorna på vårdcentralen information om att symtomen överensstämmer med knäledsartros och informerar om den aktuella studien. Patienten blir därefter tillfrågade om de önskar att delta i studien. Vid intresse bokas de in för besök med testledaren där denne ger ytterligare muntlig och skriftlig information om forskningsplan, syfte, metoder, konsekvenser och risker, kontaktperson, frivillighet samt att patienten har rätt att avbryta när de vill. Den skriftliga informationen till försöksdeltagare med tillhörande samtyckesformulär finns med som bilaga 1.

ÄNDRING SKETT I URVAL:
Efter tilläggsärende, 2014-05-27, Dnr: T497-14, till etikprövningsnämnden där ansökan gjorts för att revidera kriterierna pga lågt patientflöde, har kriterie nr 2 och 3 tagits bort från screeningen. Frågeformulär finns också ute i väntrummen, som patienten själv kan fylla i och lämna till ansvariga i studien.

Metod: Gruppindelning

Patienterna kommer att slumpas efter baselineundersökningen genom randomisering till interventionsgruppen där patienten träffar sjukgymnast direkt eller till kontrollgruppen där de handläggs enligt sedvanlig rutin med läkare som första kontakt. Randomisering utformas så att patienter blir jämt fördelade mellan interventions- och kontrollgruppen. Randomiseringen görs utifrån en slumpgenerator där resultatet läggs i förslutna kuvert. En projektkoordinator kommer ha ansvar för hela randomiseringen och efter baselineundersökningen kontaktar projektkoodinatorn deltagaren och informerar vilken grupp denne slumpats till. Därefter kommer deltagaren bli erbjuden en tid antingen hos en sjukgymnast eller läkare beroende på vilken grupp denne tillhör. Detta förfaringssätt möjliggör att testledare inte kommer ha vetskap om patientens grupptillhörighet.

Metod: Intervention

Interventionsgrupp: Första undersökning och bedömning av sjukgymnast.
De patienter som randomiserats till interventionsgruppen bokas in för en första undersökning och bedömning av sjukgymnast. Alla erbjuds därefter att delta i artrosskola enligt BOA-konceptet inom 6 veckor. Artrosskolan innebär tre teoritillfällen i grupp och därefter får patienten ett individuellt utprovat fysiskt träningsprogram som utövas enskilt eller i grupp. Vid behov erbjuds patienten istället individuell behandling eller andra sjukgymnastiska behandlingsalternativ. Patienterna kan vid behov när som helst efter förstabedömningen söka läkarkontakt.

Kontrollgrupp: Första undersökning och bedömning av läkare.
Efter randomiseringen får de patienter som blir slumpade till kontrollgruppen en bokad tid hos läkare för första undersökning och bedömning. Fortsatta åtgärder bestäms sedan av patientansvarig läkare och de åtgärder som kan komma att ingå är ex. läkemedelsförskrivning, röntgenremiss, hänvisning/remiss till sjukgymnast eller annan vårdgivare. Försökspersonen kan vid behov när som helst efter första bedömningen hos läkare själv söka sjukgymnast för behandling om de vill det, även om de inte blir hänvisad/remitterad av en läkare.

Patienter som söker hälso- och sjukvård för smärta i knä med misstänkt knäledsartros bör erbjudas en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd enligt nationella riktlinjer. Av vilken vårdgivare denna undersökning och bedömning bör göras behöver studeras vidare utifrån patient-, medicinskt och kostnadsperspektiv. Vidare beskrivs behandlingsrekommendationer utifrån grund-, tillägg- och kirurgisk behandling. Oavsett till vilken grupp försöksdeltagaren randomiseras kommer deltagare inte att undanhållas rekommendationer enligt riktlinjer, dock kan vårdprocesserna se olika ut vilket föreliggande studie har som mål att undersöka utifrån skillnader samt effekter ur ett patient-, medicinskt och kostnadsperspektiv.

Deltagarna i båda grupperna kan vid behov när som helst efter förstabedömningen i respektive studiegrupp uppsöka vård hos andra vårdgivare om de önskar. Försökspersonerna kommer inte hindras någon rekommenderad behandling.

Metod: Datainsamling

Demografiska data såsom ålder, kön, härkomst, smärtduration, civilstånd, utbildning samt arbetsförmåga samlas in genom standardiserade frågor. Patientens vikt och längd kommer att mätas av testledaren för att få fram ett BMI-värde. Därefter ifylls ett självskattningsformulär på plats och patienten får även genomföra ett funktionstest. Frågeformuläret innehåller frågor om livskvalitet, smärta och tilltro till sin egen förmåga. Alla patienter testas vid baseline innan randomisering.

Baselinemätningen kommer att genomföras av en sjukgymnast. För att minimera risken av bias kommer sjukgymnasten agera objektivt och neutralt. Vid baselinemätningen tas ingen anamnes av patientens besvär och det görs inte heller en klinisk undersökning av knäet såsom rörlighetsmätning eller andra tester för att utesluta andra diagnoser. Som testledare kommer sjukgymnasten således inte att diagnostisera deltagarens knäbesvär och inte heller framföra eller diskutera några testresultat för att ge råd eller behandling. Testledaren verifierar att deltagaren uppfyller inklusionskriterierna, därefter informeras patienten om studien och mätningar görs sedan med hjälp av frågeformulär och funktionstest. Mätningar av livskvalitet, smärta, funktion och tilltro till sin egen förmåga utgör ingen grund för en diagnossättning eller vidare behandling. Skillnaden mellan baselinemätningen och bedömning hos sjukgymnast är att testmetoderna är olika och baselinemätningen saknar den kliniska bedömningen med anamnestagning och undersökning för att kunna diagnosticera knäsmärtorna.

Testledaren kommer inte heller att behandla några patienter med knäledsartros (som ingår i studien) på kliniken under studietiden och blir på så sätt blindad för patientens grupptillhörighet. Insamling av data sker vid fyra tillfällen; först vid baseline, sedan tolv veckor, 6 månader och 12 månader efter baseline. Varje besök tar ca 1 timme. Sista uppföljningen görs via brevutskick med formulär och självtest på 30 sekunders stolstest. Kallelse för uppföljning görs via telefon. Vid uteblivet besök görs max två telefonpåminnelser; detta gäller vid samtliga uppföljningstillfällen.

Primärt utfallsmått: Egenskattad hälsorelaterad livskvalitet
EQ5D (18-20) är ett standardiserat femdimensionellt mätinstrument som beskriver ett hälsoutfall. De fem dimensionerna är rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter), smärtor och besvär samt oro/nedstämdhet. Dessa fem dimensioner innehåller vardera tre punkter i en ordinalskala där man ska kryssa i det påståendet som överensstämmer med hur man upplever sitt hälsotillstånd idag (inga, måttliga respektive svåra besvär). Det klassificerade ”hälsotillståndet” enligt EQ5D bestäms genom att välja ut en nivå från varje dimension, därmed finns det totalt 243 olika kombinationer av hälsotillstånd. EQ5D får fram ett index på en skala mellan 0 till 1 där 1 visar på fullgod hälsa och 0 innebär död (19,21-22). EQ5D har visat god test-retestreliabilitet och validitet för patienter med knäledsartros (21).

Sekundära utfallsmått: Smärtintensitet och funktion
Smärtintensitet mäts med visuell analog skala 0-100 (VAS) (23). Patienten skattar sin genomsnittliga smärtupplevelse under den senaste månaden där 0 motsvarar ingen smärta och 100 är den värsta tänkbara smärtan.

Fysisk funktion bedöms med 30 sekunders chair stand test (30CST) som är ett reliabelt (24-25) och valid (26) prestationsbaserat test för patienter med knäledsartros (25). Testet mäter antalet gånger patienten ställer sig upp och sätter sig ner på en stol under 30 sekunder (24). Självtestet kommer att reliabilitetstestas i en annan studie.

Bedömning av patientens tilltro till sin förmåga utvärderas med Arthritis Self-efficacy Scale (ASES-S). ASES-S mäter patienternas artros-specifika tilltro till sin egen förmåga (27-28). Formuläret innehåller totalt 20 frågor och består av tre delar som berör patientens förmåga att påverka sin a) smärta, b) sin funktion och att kunna c) kontrollera andra symtom. På varje fråga får man skatta sin förmåga på en skala där 10 innebär mycket osäker och 100 mycket säker. Högre poäng motsvarar hög tilltro till sin egen förmåga. Den svenska versionen av ASES-S har påvisats ha hög reliabilitet och validitet vid användning av formuläret hos patienter med kroniska sjukdomar (29-30).

Hälsoekonomisk utvärdering
För att beräkna kostnader och effekter av de två vårdprocesserna som jämförs kommer en kostnadseffektivitetsanalys att göras. En inkrementell kostnadseffektsanalys görs där man får fram en kvot (ICER) för att se om det är någon skillnad i kostnad mellan de två vårdprocesserna när de ställs mot skillnaden i effekt mellan dem (31).
ICER = (Kostnad sjukgymnast direkt – kostnad läkare direkt)/(Effekt sjukgymnast direkt – effekt läkare direkt)

Genom klinikernas journalsystem kommer antal vårdtillfällen kunna beräknas för respektive vårdgivare hos varje patient, dvs hur ofta de träffat läkare, sjukgymnaster och röntgensjuksköterskor. Även antal förskrivna läkemedelsrecept och remisser går att utvinna ur journalsystemens databas. Därmed kan den totala kostnaden för varje vårdprocess uträknas och användas i kostnadseffektivitetsanalysen tillsammans med effekten av EQ5D.

Metod: Databearbetning

Statistiska metoder
Stickprovsstorlek har beräknats för analys med parametriskt t-test där medelvärdet av den minimala kliniska förbättringen för det primära effektmåttet EQ5D-index (20,24) har använts. Medelvärdet av den minimala kliniska förbättringen för EQ5D-index är 0,121 och det har använts i beräkningen med en standarddeviation på 0,2. Stickprovsstorleken bedömdes till 44 patienter i varje grupp där styrkan är på 80 % och signifikansnivån på p < 0,05, två-sidigt test.

Då analysen kommer att göras på ordinalskalor väljs istället Mann-Whitneys test som är ett icke-parametriskt alternativ till t-test. På grund av det icke-parametriska testet behövs det större grupper än de som är beräknat till t-testet och med hänsyn till eventuella bortfall beräknas stickprovsstorleken istället till 50 deltagare per grupp.
Data analyseras deskriptivt med central- och spridningsmått. Nominaldata presenteras som antal och procent. Medelvärdet av gruppernas totala förändring i EQ5D-index, smärtintensitet (VAS), ASES-S, och 30CST kommer att jämföras vid uppföljningen vid 3, 6 och 12 månader efter baseline. För jämförelse mellan grupperna kommer Chi2 användas vid analys av nominaldata, parametriska Student t-test för kontinuerliga data och ickeparametriska Mann-Whithey test för ordinaldata och vid eventuell skev fördelning. Statistiska analyser kommer att göras i SPSS Windows 19.0. Dataanalys enligt ”intention-to-treat (ITT) kommer att tillämpas.

Referenser

1. Statistics Sweden. Health and medical care 1980-2005. Stockholm: Statistics Sweden; 2006. Living conditions, report 113.

2. Bergman S, Herrström P, Högström K, Petersson IF, Svensson B, Jacobsson LT. Chronic musculoskeletal pain, prevalence rates, and sociodemographic associations in a Swedish population study. J Rheumatol. 2001;28:1369-77.

3. Hasselstrom J, Liu-Palmgren J, Rasjo-Wraak G. Prevalence of pain in general practice. Eur J Pain 2002;6:375-85.

4. Rekola KE, Keinänen-Kiukaanniemi S, Takala J. Use of primary health services in sparsely populated country districts by patients with musculoskeletal symptoms: consultations with at physician. J Epidemiol Community Health.1993;47:153-7.

5. Tantau C. Accessing patient-centered care using the advanced access model. J Ambul Care Manage. 2009;32:32-43

6. Holdsworth LK , Webster VS, McFadyen AK, et al. What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results of a national trial. Phys Ther 2007;93:3–11

7. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis. 2001;60:91-7.

8. Guillermin et al. Prevalence of symptomatic hip and knee osteoarthritis: a two-phase population-based survey. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19:1314-22.

9. Försäkringskassan.Vad kostar olika sjukdomar sjukförsäkringen? Socialförsäkringsrapport 2011:4. Försäkringskassan; 2011 [Hämtad 28 augusti 2012 från http://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/e112eea8-69d0-489b-a731-ba1c9a968008/socialforsakringsrapport_2011_4.pdf?MOD=AJPERES]

10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar – 2012. Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit. Socialstyrelsen; 2012 [Hämtad 28 augusti 2012 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18665/2012-5-1.pdf]

11. Jette DU, Ardleigh K, Chandler K, McShea L. Decision-making ability of physical therapists: physical therapy intervention or medical referral. Phys Ther. 2006;86:1619-29.

12. Moore JH, McMillian DJ, Rosenthal MD, Weishaar MD. Risk determination for patients with direct access to physical therapy in military health care facilities. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:674-8

13. Ludvigsson ML, Enthoven P. Evaluation of physiotherapist as primary assessors of patients with musculoskeletal disorders seeking primary health care. Phys Ther. 2012;98(2):131-7

14. Deyle GD. Direct access physical therapy and diagnostic responsibility: the risk-to-benefit ratio. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36:632-4.

15. Childs JD, Whitman JM, Sizer PS, Pugia ML, Flynn TW, Delitto A. A description of physical therapists’ knowledge in managing musculoskeletal conditions. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:32.

16. Mitchell JM, de Lissovoy G. A comparison of resource use and cost in direct access versus physician referral episodes of physical therapy. Phys Ther. 1997;77:10-8.

17. Altman R et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039-49.

18. Brazier JE, Harper R, Munro J, Walters SJ, Snaith ML. Generic and condition-specific outcome measures for people with osteoarthritis of the knee. Rheumatology 1999;38:870-7.

19. The EuroQol Group. EuroQol-a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990;16(3):199-208.

20. Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy 1996;37(1):53-72.

21. Fransen M, Edmonds J. Reliability and validity of the EuroQol in patients with osteoarthiritis of the knee. Rheumatology 1999;38:807-13.

22. Walters SJ, Brazier JE. Comparison of the minimally important difference for two health state utility measures: EQ-5D and SF-36. Qual Life Res. 2005;14:1523-32.

23. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;304(7889):1127-31

24. Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in community-residing older adults. Research Quarterly for Exercise and Sport 1999; 70(2): 113–119.

25. Gill SD, McBurney H. Reliability of performance-based measures in people awaiting joint replacement surgery of the hip or knee. Physiother Res Int. 2008; 13(3):141-52.

26. Gill SD, de Morton NA, McBurney H. An investigation of the validity in six measures of physical function in people awaiting joint replacement surgery of the hip or knee. Clin Rehabil. 2012;26(19):945-51.

27. Lorig K, Chastain RL, Ung E, Shoor S, Holman HR. Development and evaluation of a scale to measure perceived self-efficacy in people with arthritis. Arthritis Rheum 1989;32:37-44.

28. Lomi C. Evaluation of a Swedish version of the Arthritis Self-efficacy Scale. Scand J Caring Sci 1992;6:131-8.

29. Lomi C, Nordholm LA. Validation of swedish version of the arthritis self-efficacy scale. Scand J Rheumatol. 1992; 21:231-7.

30. Brady T. Measures of self-efficacy. Arthritis Care Res. 2011;63(11):473-85.

31. Bernfort L. Hälsoekonomiska utvärderingar - Vad menas och hur gör man? CMT Rapprt 2009:2. Linköping: Institutionen för medicin och hälsa. Linköpings Univ.;2009.


Fysioterapeut som första bedömare och behandlare för patienter med misstänkt knäledsartros i primärvård. En randomiserad kontrollerad studie., from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/115841