Uppföljning av kvinnor över 50 år med handledsfraktur i Skaraborg 2009 –
deras risk för osteoporos, deras livskvalitet och omhändertagandet i primärvården

Project number : 116271
Created by: Katharina Verheijen, 2012-12-07
Last revised by: Katharina Verheijen, 2013-01-07
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

Not updatedNot updated

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Women with wrist fractures - How well do we take care of them concerning their risk for osteoporosis?

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Osteoporos är ett både underdiagnosticerat och underbehandlat tillstånd. Handledsfraktur efter lågenergitrauma är en markör för osteoporos vilket kan leda till ytterligare frakturer. Dessa kan ge smärtor och nedsättning av funktion och därmed minskning av livskvaliteten hos patienten. Studier av hur kvinnor med handledsfraktur omhändertas idag och samtidigt intervention mot en grupp med handledsfraktur 2009 kommer att ge en bild av vårdbehovet inför framtida interventioner och för ett bättre omhändertagande. Intervjuer kommer att ge kunskap om attityder till osteoporos hos ortopeder och primärvårdsläkare.

Syftet med projektet är att studera prognosen för en kohort av patienter från 2009 avseende osteoporos, annan sjuklighet, livskvalitet och omhändertagande samt att studera vårdpersonalens attityder till patienter med risk för osteoporos.

De 403 kvinnor 50 år och äldre som drabbats av handledsfraktur i Skaraborg 2009 kommer på nytt att identifieras och efterfrågas delta i en enkät som underlag till en FRAX-bedömning. Livskvaliteten studeras med hjälp av det validerade frågeformuläret SF-36. För alla görs en värdering av risken för framtida frakturer. Högrisk patienter kommer att få en ytterligare utredning med provtagning och bentäthetsmätning. Dessa patienter kommer att följas upp prospektivt avseende nya benbrott och annan sjuklighet. Attityder hos vårdpersonal avseende kvinnor med förhöjd risk för osteoporos kommer att studeras via fokusgruppsintervjuer.

Bra kunskap om omhändertagandet kan leda till förbättringsarbeten för att skapa bättre samverkan mellan olika vårdgivare och kan leda till bättre vård och minskat lidande för patienterna.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Kvalitativ forskning (Qualitative Research)
checked Fokusgrupper (Focus Groups)
checked Retrospektiva studier (Retrospective Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Osteoporosis
Reduction of bone mass without alteration in the composition of bone, leading to fractures. Primary osteoporosis can be of two major types: postmenopausal osteoporosis (OSTEOPOROSIS, POSTMENOPAUSAL) and age-related or senile osteoporosis.
Wrist Injuries
Injuries to the wrist or the wrist joint.
Women
Human adult females as cultural, psychological, sociological, political, and economic entities.
Primary Health Care
Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Övrigt
Bräcke Diakoni, Vårdcentralen Vilan, Skara

Tutor

Kristina Bengtsson Boström
Distriktsläkare, Närhälsan Billingen vårdcentral (Skövde), Närhälsan FoU-centrum Skaraborg, Sahlgrenska akademin
Robert Eggertsen
Distriktsläkare, professor adj, Närhälsan FoU-centrum Göteborg och Södra Bohuslän, Närhälsan Mölnlycke vårdcentral
Sigvard Mölstad
Distriktsläkare, professor, Med. fak., Inst för kliniska vetenskaper, Malmö
Per Hjerpe
Distriktsläkare, FoU-Chef, Närhälsan Norrmalm vårdcentral (Skövde), Närhälsan FoU-centrum Skaraborg
Anders Möller
Forskningschef/professor, Bräcke Diakoni

3. Processen och projektets redovisning

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Handledsfraktur efter lågenergiskador är en vanligt förekommande fraktur hos medelålders kvinnor i Sverige (1-3). Den markerar en förhöjd risk för benskörhet (osteoporos) eller nedsatt bentäthet (osteopeni) och ökar risken att senare drabbas av andra frakturer, bland annat i höftleder och ryggkotor (3-6). Risken för nya frakturer kan vara 2-4 gånger större (3). Dessa nya frakturer kan leda till invaliditet och ökat lidande, framförallt svår ryggvärk. Eftersom handledsfrakturen oftast inträffar 10-15 år före de andra frakturerna innebär detta att det finns både tid och möjligheter för läkare att utreda risken för benskörhet och starta förebyggande insatser (1,3,6).
Osteoporos beror på att benvävnaden dels har minskat i kvantitet, dels fått en förändrad mikrostruktur med sämre hållfasthet. Frakturrisken vid osteoporos beror på den totala nedgången i bentäthet (den normala nedgång som beror på åldern, ökad benresorption och minskad benformation) som ger minskad bentäthet jämfört med jämnåriga. Osteoporos diagnostiseras bäst med en bentäthetsmätning eller DXA-mätning (Dual energy X-ray absortiometry). Definitionen av osteoporos (WHO, 1994) utgår från DXA-mätning i höft och ländrygg (eller underarm). Enligt WHO är bentätheten normal när mätvärdet (i höft och ländrygg) ligger högst en standardavvikelse under medelvärdet för unga kvinnor i samma population. Osteopeni föreligger när mätvärdet ligger mellan 1 och 2,5 standardavvikelser under medelvärdet och vid benskörhet ligger mätvärdet mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet (7). Var tredje kvinna i åldern 70-79 år har benskörhet vid bentäthetsmätning i höften (7). Av alla patienter med lågenergifraktur visar sig 30-40% att ha benskörhet (8).

För att göra en riskbedömning hos en patient som drabbats av en lågenergifraktur och identifiera de patienter som har en förhöjd risk för nya frakturer kan man göra DXA-mätningar som dock är relativt dyra. Man kan också använda en algoritm, FRAX (9-12), en enkel skattningsskala som med information om ålder och kön, vikt och längd, tidigare frakturer, höftfraktur hos föräldrar, rökning, kortisonbehandling och vissa sjukdomar ger underlag för riskbedömningen. FRAX ger en beräknad risk för fraktur inom 10 år och om den är >15% bedöms patienten vara i behov av vidare utredning och eventuell behandling för osteoporos.

Studier både från Sverige och internationellt har visat att osteoporos är ett underdiagnostiserat och underbehandlat tillstånd (13-20). Genom identifiering, riskbedömning och behandling vid eventuell osteoporos hos patienter med handledsfraktur finns stora möjligheter att förebygga ytterligare frakturer. Socialstyrelsen rekommenderar att det görs en bedömning av framtida frakturrisk vid misstänkt risk för osteoporos (21). Både identifiering och behandling av osteoporos är en uppgift framförallt för primärvården.

I ett tidigare kvalitetsprojekt under specialistutbildningen i allmänmedicin (22) undersökte projektledaren hur omhändertagandet av kvinnor som drabbades av en handledsfraktur år 2009 i Skaraborg såg ut (22). Genom ett register på Skaraborgs Sjukhus identifierades alla kvinnor 50 år eller äldre som behandlades på grund av handledsfraktur. En uppföljning av kvaliteten på omhändertagandet gjordes som en retrospektiv studie av primärvårdsjournalerna från januari 2009 till augusti 2010. Studien visade att 50,3% av patienterna inte var remitterade från sjukhuset till primärvården på grund av frakturen under tidsperioden, men att 92,3% ändå hade gjort besök i primärvården i tidsperioden från frakturtillfället och 6 månader efteråt. Totalt fick dock endast 13,4% utredning med bentäthetsmätning och 11,4% behandling för osteoporos i linje med vad man sett i tidigare studier (22). Med tanke på att handledsfraktur är en klar riskfaktor för framtida frakturer och alla patienter som drabbas kommer i kontakt med vården både i det akuta skedet och vid uppföljning, är det förvånande att dessa patienter inte uppmärksammas och erbjuds utredning och eventuellt behandling. Bakomliggande orsaker till detta behöver belysas.

Syfte

Syftet med detta doktorandprogram är att studera prognosen för en kohort av patienter som behandlades för handledsfraktur vid Skaraborgs sjukhus 2009 avseende osteoporos och annan sjuklighet, livskvalitet samt omhändertagande. Vidare kommer vårdpersonalens attityder till patienter med risk för benskörhet att studeras.

Frågeställning / Hypoteser

1. Hur många kvinnor som 2009 drabbades av handledsfraktur har år 2012 fått utredning och behandling för osteoporos?
Hur många av dessa kvinnor har enligt FRAX en förhöjd risk för osteoporos och behöver vidare utredning?
Vilken övrig sjuklighet har dessa kvinnor?
Vilka övriga riskfaktorer har kvinnorna för benskörhet förutom handledsfrakturen (FRAX, utan bentäthetsmätning)?
Hur många har förhöjd risk för osteoporos?

2. Hur ser kvinnornas livskvalitet ut?
Finns skillnad i livskvalitet mellan kvinnor med olika risk för framtida frakturer?
Hurdan är deras livskvalitet i relation till risk för osteoporos och annan sjuklighet?
Hur stor roll spelar samsjuklighet för livskvaliteten?

3. Hur många har osteoporos av dem med hög respektive låg risk vid bentäthetsmätning?
Hur många av dem med handledsfraktur 2009 kan vi i efterskott nå med utredning och behandling?

4. Hur ser läkare vid ortopedklinik respektive i primärvården och övrig vårdpersonal på risk för osteoporos hos kvinnor med fragilitetsfrakturer och hos andra patienter med risk för osteoporos?

Metod: Urval

De kvinnor som 2009 behandlades för en handledsfraktur (n=403) vid Skaraborgs sjukhus och vars kontakter med primärvård, utredning och behandling för benskörhet utreddes i ett kvalitetsprojekt kommer på nytt att identifieras. Efter koppling till befolkningsregister kommer de kvinnor som är i livet kontaktas att kontaktas per brev med förfrågan om att delta i en enkätundersökning samt fylla i SF-36 frågeformulär. Enkäten innehåller frågor om civilstånd, boende, utbildning, arbete, eventuella besvär efter den tidigare frakturen, nytillkomna frakturer, övriga sjukdomar, läkemedel, tandhälsa, tobaks- och alkoholbruk och fysisk aktivitet. Vidare finns frågor ingående i FRAX (utan bentäthetsmätning) för att kartlägga risken för osteoporos och nya frakturer och om de har fått utredning och/eller behandling för osteoporos sedan frakturen inträffade. Koppling till nationella register såsom Socialstyrelsens läkemedelsregister, patientregister och dödsorsaksregister för att inhämta data om läkemedelsuttag, sjuklighet och eventuell dödsorsak kommer att göras. Kompletterande information kan behöva inhämtas från patientens journal inom primärvården och/eller slutenvården.Det beräknas att svarsfrekvensen blir 75% det vill säga ca 300 svar kommer att insamlas. För alla görs en värdering av risken för framtida frakturer och då 70% beräknas ha hög risk (21) blir det ungefär 200 personer. Dessa patienter samt ett urval av de med låg risk kommer att tillfrågas om ytterligare utredning med provtagning och bentäthetsmätning. Dessa patienter kommer att utgöra en kohort som planeras att följa prospektivt avseende nya benbrott och annan sjuklighet.
Livskvaliteten kommer att undersökas med hjälp av det validerade frågeformuläret SF-36 (23,24). Livskvaliteten kommer att kopplas till risken för framtida frakturer, osteoporos och med annan sjuklighet. Patienterna med hög risk för framtida frakturer kommer att jämföras med dem med låg risk enligt FRAX samt med populationen i motsvarande ålder i Västra Götalandsregionen.
Attityder hos vårdpersonal avseende dessa kvinnor med förhöjd risk for osteoporos kommer att studeras via fokusgruppsintervjuer (25-27) vilka planeras under senare delen av avhandlingsarbetet. Intervjuer planeras att utföra med läkare och annan personal som kommer i kontakt med kvinnor med handledsbrott.

Referenser

1. Bogoch ER, Elliot-Gibson V, Escott BG, et al. The osteoporosis needs of patients with wrist fracture. J Orthop Trauma. 2008; 22:73-78
2. Bergström U, Björnstig U, Stenlund H, et al. Fracture mechanisms and fracture pattern in men and women aged 50 years and older: a study of a 12-year population-based injury register, Umeå, Sweden. Osteoporos Int. 2008;19:1267-1273
3. Cuddihy MT, Gabriel SE, Crowson CS, et al. Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 1999; 9:469-475
4. Mallmin H, Ljunghall S, Persson I, et al. Fracture of the distal forearm as a forecaster of subsequent hip fracture: a population based cohort study with 24 years of follow-up. Calcif Tissue Int 1993;52:269-272
5. Gay JD. Radial fracture as an indicator of osteoporosis: a 10-year follow-up study. Can Med Assoc J 1974;111:156-157
6. Gunnes M, Mellström D, Johnell O. How well can a previous fracture indicate a new fracture? Acta Ortop Scand 1998;69:508-512
7. SBU:s slutsatser och sammanfattning: Osteoporos-Prevention, diagnostik och behandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2003. Rapport 165/1+2
8. Västra Götalandsregionen. Regionalt Vårdprogram Osteoporos. Mariestad: Regiontryckeriet, 2005
9. Johansson H, Kanis J, Ljunggren Ö. FRAX-modell för att beräkna 10-årsrisken för fraktur. Läkartidningen 2011;7(108):336-339
10. Hass Rubin K, Abrahamsen B. Fracture risk assessed by FRAX compared with fracture risk derived from population fracture rates. Scandinavian Journal of Public Health 2011;39:312-318
11. Kanis JA, Cooper CH. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int 2011; 22:2395-2411
12. Kanis JA, Oden A. FRAX and its applications to clinical practice. Bone 2009;44:734-743
13. Cuddihy MT, Gabriel SE, Crowson CS et al. Osteoporosis intervention following distal forearm fractures: a missed opportunity? Arch Intern Med. 2002; 162:421-6
14. Castel H, Bonneh DY, Sherf M et al. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low impact fractures. Osteoporos Int 2001;12:559-564
15. Khan SA, de Geus C, Holroyd B et al. Osteoporosis follow-up after wrist fractures following minor trauma. Arch Intern Med. 2001; 161:1309-12
16. Hajcsar E, Hawker G, Bogoch R. Investigation and treatment of osteoporosis in patients with fragility fractures. CMAJ 2000;163:819-822
17. Torgerson D, Dolan P. Prescribing by general practitioners after an osteoporotic fracture. Ann Rheum Dis 1998;57:378-379
18. Hooven F, Gehlbach S, Pekow P et al. Follow-up treatement for osteoporosis after fracture. Osteoporos Int 2005;16:296-301
19. Gong HS, Oh WS, Chung MS et al. Patients with wrist fractures are less likely to be evaluated and managed for osteoporosis. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2376-2380
20. Bäck M. Bensköra kvinnor får inte medicin mot fraktur. Reumatikervärlden 2010; 5: 11
21. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 – stöd för styrning och ledning – Preliminär version, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-11-15
22. Verheijen K. Handledsfraktur i Skaraborg 2009. Omhändertagande av kvinnor med risk för osteoporos. FoU centrum Primärvård och tandvård Skaraborg. www.fou.nu/info/dir/document/48991/2011_1.pdf
23. Sullivan M, Karlsson J et al. The Swedish SF-36 Health Survey 1. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med 1995;10:1349-1358
24. Persson LO, Karlsson J et al. The Swedish SF-36 Health Survey 2. Evaluation of Clinical Validity: Results from Population studies of Elderly and women in Gothenburg. J Clin Epidemiol 1998;11:1095-1103
25. Skoglund I, Segesten K et al. GPs’ thoughts on prescribing medication and evidence-based knowledge: The benefit aspect is a strong motivator. Scand J Prim health Care 2007; 25: 98-104
26. Michael W, Rich MD. From clinical trials to clinical practice. Bridging the gap. JAMA 2002; 10: 1321-1323
27. Boissel JP, Amsallem E et al. Bridging the gap between therapeutic research results and physician prescribing decisions: knowledge transfer, a prerequisite to knowledge translation. Eur j Clin Pharmacol 2004; 60: 609-616


Uppföljning av kvinnor över 50 år med handledsfraktur i Skaraborg 2009 –
deras risk för osteoporos, deras livskvalitet och omhändertagandet i primärvården, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/116271