Kroniska luftvägssjukdomar: Diagnostik och Läkemedelsbehandling
Project number : 136961
Created by: Paolina Weidinger, 2013-11-21
Last revised by: Paolina Weidinger, 2019-01-22
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund
De kroniska luftvägssjukdomarna astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är vanliga i befolkningen och två av de största orsakerna till sjukdom och död i världen. Diagnostiken av dessa uppvisar brister och underdiagnostik är vanligt. Underbehandling och dåligt kontrollerad sjukdom är ett vanligt problem vid astma. Vid KOL är rökstopp den mest angelägna åtgärden för att förbättra prognosen. Effekten av läkemedelsbehandling ligger i förbättrad livskvalitet genom reducering av patientens symtom samt minskat antal försämringsperioder. Eftersom KOL går att förebygga genom rökstopp är det av största vikt att identifiera sjukdomen i ett tidigt stadium. Underdiagnostiken vid KOL är dock omfattande. Studier från Sverige påvisar att endast 10-15% är identifierade med en diagnos. Utöver att sjukdomen är underdiagnostiserad så är underbehandling vanligt och följsamheten till förebyggande behandling är låg.

Mot bakgrunden av ökande förekomst och omfattande underdiagnostik, är det viktigt att följa utvecklingen i befolkningen för att få information om förväntad sjuklighet och vilka förbättringar av vård och läkemedelsbehandlings som är mest angelägna. Utfallet av underdiagnostik och följsamhet till läkemedelsbehandling vid KOL i ett befolkningsmaterial är viktigt för framtida planering och riktade insatser för denna patientgrupp.

Det övergripande syftet med avhandlingsarbetet är att utvärdera kvaliteten vid diagnostik och behandling av patienter med astma och KOL i primärvården Skaraborg. Dessutom att kartlägga förekomst och diagnostik av KOL i befolkningen i Skaraborg och Västra Götaland samt att karakterisera individer med KOL avseende läkemedelsanvändning, samsjuklighet och dödsorsaker.

Metod och material
Utvärderingen av diagnostik och behandling har gjorts genom tvärsnittsundersökningar baserade på data från primärvården i Skaraborg samt manuell retroaktiv genomgång av patientjournaler. Karakteristika för individer med diagnoserna astma, KOL eller förskrivna astma/KOL-läkemedel extraherades ur ett slumpvist urval ur primärvårdens data och journalgenomgång genomfördes. Följsamhet till gällande riktlinjer vid diagnostik och uppföljning används som kvalitetsmått i det första delarbetet. Information om typ och antal förskrivningar samt indikation för förskrivning beskrivs i det andra delarbetet. Delarbete tre och fyra baseras på PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological study), vilket är en global kohortstudie av kroniska sjukdomar i vuxen befolkning där Sverige deltar (Göteborg och Skaraborg). Undersökningarna är omfattande och innefattar lungfunktionstest, samsjuklighet och socioekonomi. Individuella data i PURE har kopplats med nationella register; Läkemedelsregistret, Nationella patientregistret samt Dödsorsaksregistret vid Socialstyrelsen samt regionala VEGA (Västra Götalandsregionens vårddatabas). Delarbete tre pågår och visar att underdiagnostiken av KOL (kroniskt obstruktiv lungfunktion) är omfattande (opublicerade resultat) och att förebyggande/symtomlindrande behandling tycks underanvänd. I det fjärde delarbetet är syftet att undersöka diagnostik och behandling, speciellt läkemedelsbehandling, i ett tidsperspektiv och studera prognosen vid nedsatt lungfunktion som inte identifierats som KOL jämfört med patienter som fått diagnosen KOL och ett urval av individer utan lungfunktionsnedsättning. Vidare om det finns individrelaterade faktorer som påverkar upptäckt av sjukdomen. Specifika syften är att studera utfall så som tid till första tillfälle där KOL-diagnos ställs, försämringsperioder (vårdepisoder) relaterat till förekomst av diagnos och läkemedelsbehandling samt mortalitet och dödsorsaker i grupperna.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund
Astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är två vanligt förekommande luftvägssjukdomar och två av de största orsakerna till sjukdom och död i världen (WHO). Astma förekommer i alla åldersgrupper, men förekomsten varierar mellan olika länder. I Sverige idag har ungefär 8 procent av befolkningen astma (Masoli, 2004). Sjukdomen karakteriseras av en kronisk luftvägsinflammation med en luftvägsobstruktion som är reversibel, det vill säga den varierar över tid. Sjukdomen debuterar ofta i barndomen, där luftvägsinfektioner är den vanligaste utlösande faktorn hos små barn, medan allergi är den vanligaste faktorn hos barn och ungdomar. Astma kan även debutera i vuxen ålder, av både allergiska och icke-allergiska orsaker. Astma svarar för de flesta bra på läkemedelsbehandling och målsättningen med behandlingen är att uppnå full kontroll över sjukdomen, med få eller inga symtom (Socialstyrelsen, 2014). KOL är en irreversibel luftvägsobstruktion beroende på inflammation i de små luftvägarna (bronkiolit) och destruktion av lungvävnad (emfysem) med en konstant luftflödesförsämring som följd. KOL drabbar främst individer över 40 år, med en förekomst på ungefär 15 procent i denna åldersgrupp, men uppgifterna om förekomst varierar beroende på vilken åldersgrupp som studeras, deras rökvanor samt vilka sjukdomskriterier som används (Lundbäck, 2003, Rabe, 2007). Den vanligaste orsaken till sjukdomen är rökning, men även arbetsplatsrelaterad exponering och luftföroreningar kan orsaka KOL. Under de senaste decennierna har sjukdomen ökat kraftigt i befolkningen och beräknas öka ytterligare (Rabe, 2007). Orsaken till detta beror troligtvis på en kombination av faktorer såsom de eftersläpande effekterna av en ökad andel av befolkningen som röker eller har rökt. KOL har också uppmärksammats som sjukdom och fler diagnosticeras troligtvis, även om underdiagnostiken fortfarande är stor (Lindberg A, 2006).

För diagnostik av astma och KOL finns flera internationella och nationella evidensbaserade riktlinjer (GINA, GOLD, Socialstyrelsen). Diagnosen astma ställs ofta efter en samlad bedömning. Grunden är en noggrann anamnes där uppgifter om allergisk rhinit eller annan allergi är viktig. I utredningen ingår påvisande av en variabel luftvägsobstruktion med reversibilitetstest och lungfunktionen mätt med spirometri eller PEF (Peak Expiratory Flow). Vid PEF mätning hos en patient med besvär ses en nedsatt förmåga till utandning med lågt PEF värde och vid auskultation av lungorna hörs obstruktiva biljud av varierande frekvens (högfrekventa kallas sibilanta rhonki och lågfrekventa rhonkerande ronki). Diagnosen astma innebär en reversibilitet på 12 procent eller mer vid spirometri, före och efter inandning av luftvägsvidgande beta-2-receptoragonister. Kliniskt kan biljuden försvinna helt och PEF värdet ökar samtidigt som patienten upplever förbättring av andningen. Ibland utförs allergitest. Även vid diagnostik av KOL är anamnesen grunden, där tobaksrökning är en viktig fråga. Den konstanta luftvägsobstruktionen vid KOL, kan endast mätas med spirometri. Både lungornas totala volym (vitalkapacitet, VC) och volymen luft som kan stötas ut på en sekund (forced expiratory volume, FEV1) mäts. KOL kan definieras enligt olika defintioner, där GOLD-defintionen är mest använd (GOLD). Denna definition innebär att kvoten FEV1/VC i procent är under 0.7. Sjukdomen stadieindelas med hjälp av FEV1 i procent av förväntat värde för ålder och kön, där stadium 1 är den mildaste graden, så kallad preklinisk KOL (FEV1 ≥80%) och stadium 4 är den svåraste graden (FEV1< 30%).

Både astma och KOL är underdiagnosticerade. Vid KOL börjar sjukdomssymtomen oftast smygande men när lungfunktionen gradvis försämras så eskalerar symtomen med fler försämringsperioder (så kallade exacerbationer), vilka i sig driver på försämringstakten och reducerar överlevnaden (Muellerova, 2015). Livskvaliteten försämras också vid sjukdomsprogress (Janson, 2009, Voll-Aanerud, 2008). Det långsamt progredierande förloppet innebär ofta att patienten omedvetet anpassar sig till en sämre lungfunktion, vilket medför att sjukdomen ofta inte upptäcks förrän i ett relativt sent stadie. (Lindberg, 2006). Det innebär att många individer går med sin sjukdom i flera år innan den upptäcks och lämplig behandling kan sättas in. Astma är inte underdiagnosticerad i samma utsträckning som KOL.

Vid behandling av astma och är livsstilsintervention viktig. Eftersom många patienter med KOL är rökare är den mest angelägna behandlingen vid KOL hjälp till rökstopp. Fysisk träning kan lindra symtomen vid KOL genom att öka syreupptagningsförmågan i musklerna. Den farmakologiska behandlingen vid astma följer läkemedelverkets behandlingstrappa för att uppnå lägsta effektiva behandlingsnivå, där målet i korthet är normal lungfunktion och symtomfrihet. Läkemedlen vid astma ges främst som inhalation och de preparatgrupper som ingår är kort eller långgverkande luftvägsvidgande beta-2-receptoragonister samt inhalationssteroider för att behandla den underliggande inflammationen (Läkemedelsverket, 2007). Den farmakologiska behandlingen vid KOL skiljer sig något från den vid astma. Samma preparat används delvis, men behandlingsstrategierna ser olika ut och effekten av läkemedelsbehandling är inte lika god som vid astma (Läkemedelsverket, 2009). Vid KOL används för att vidga luftvägarna i tillägg till betaagonister, också kort- eller långverkande antikolinergika, den senare också för att förebygga försämringar i samband med lufvägsinfektioner.

Patienter med astma eller KOL diagnosticeras behandlas och följs upp främst inom primärvården. Studier av vården av dessa patienter uppvisar brister vid såväl vid diagnostik, som vid behandling och uppföljning (Weidinger P, 2009). Varken när det gäller astma eller KOL används tillgängliga metoder i enlighet med de internationella och nationella rekommendationerna. Spirometriundersökning rekommenderas t ex både vid diagnostik och vid uppföljning men patienter med astma diagnosticeras ofta utifrån subjektiv respons på läkemedel snarare än objektiva mätmetoder. Dessutom förekommer off-label förskrivning, det vill säga förskrivning av astma/KOL-läkemedel vid andra luftvägssymtom (Clavenna, 2003), vilket även visat förekomma också inom svensk primärvård (Weidinger P, 2014). Det finns inga dokumenterade kliniska effekter av denna läkemedelsbehandling vid dessa tillstånd. Dessutom kan det vara ett slöseri med hälso-sjukvårdens resurser. Vid KOL är underdiagnostiken det största problemet, då den är omfattande. Studier från Sverige påvisar att ungefär 10-50% av individerna med KOL är kända inom vården (Lindberg, 2006, Danielsson, 2012) och i PATHOS-studien visade man att patienter med KOL uppvisat symtom under lång tid innan diagnosen ställdes för första gången (Ställberg, 2014).

Mot bakgrunden av ökande förekomst och omfattande underdiagnostik är det viktigt att följa utveckligen i befolkningen för att få information om förväntad sjukliget och vilka förbättringar av vård och läkemedelsbehandling som är mest angelägna. Utfallet av underdiagnostik och följsamhet till läkemedelsbehandling vid KOL i ett befolkningsmaterial är viktigt för framtida planering och riktade insatser för denna patientgrupp.

Syfte
Det övergripande syftet med avhandlingsarbetet är att utvärdera kvaliteten vid diagnsotik och behandling av patienterna med astma och KOL i primärvården Skaraborg. Dessutom att kartlägga förekomst och diagnostik av KOL i befolkningen i Skaraborg och Västra Götaland, samt att karakterisera indivder med KOL avseende läkemedelsbehandling och dödsorsaker.

Frågeställningar
Studie 1: På vad baseras diagnoserna astma och KOL i primärvården och hur följs dessa patienter upp? Vilken överensstämmelse finns med gällande riktlinjer och kvalitetsindikatorer?

Studie 2: Hur ser förskrivningen av astma-KOL läkemedel ut i primärvården? Förskrivs läkemedlen vid andra indikationer än astma och KOL?

Studie 3: Hur stor andel av befolkningen i Västra Götaland 35-70 år kan beräknas ha KOL enligt klinisk undersökning av individerna i PURE och hur stor andel av dessa har diagnosticerats inom vården? Vilka bakgrundsfaktorer karakteriserar individer med KOL i PURE? I vilken utsträckning använder individer med eller utan KOL diagnos, läkemedel för KOL?

Studie 4: Hur många årliga händelser av KOL-relaterad sjuklighet kan identifieras hos individer med nedsatt lungfunktion som behandlas med förebyggande och symptomlindrande läkemedelsbehandling jämfört med individer som inte är identifierade som KOL patienter inom vården/och eller har suboptimal behandling, samt jämfört mot en population med normal lungfunktion? Hur lång tid dröjer det mellan detektion av nedsatt lungfunktion till identifikation inom vården, samt vilka individfaktorer modulerar detta?

Studiedesign
Studie 1 och Studie 2: Tvärsnittsundersökningar baserade på data från primärvården i Skaraborg samt manuell retroaktiv genomgång av patientjournaler.
Studie 3: Tvärsnittsundersökningar baserade på PURE (Prospective Urban Rural Epidemiologic study) samt samkörning med VEGA(Västra Götalandsregionens samlade vårddatabas) samt Nationella patientregistret och Läkemedelsregistret vid Socialstyrelsen.
Studie 4: Prospektiv uppföljning baserade på samkörning av PURE, VEGA, Nationella Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret.

Metod och material
Studie 1 och 2:
Journaldata från primärvården i Skaraborg
Befolkningen i Skaraborg omfattar cirka 255 000 individer, varav cirka 12 000 med diagnosen astma och/eller KOL. Data från samtliga 24 offentligt drivna vårdcentralers datajournaler insamlades. Data från patientbesöken omfattade diagnos enligt ICD-10 (International Classification of Diseases; Socialstyrelsen, 1997), kliniskt status (PEF, spirometri), laboratorieanalyser, läkemedelsförskrivning (Anatomical Therapheutic Chemical Classification, ATC; WHO, 2006), och journaltext.

Studie 3 och 4:
Prospective Urban and Rural Epidemiological (PURE) study
PURE är en prospektiv observationsstudie initierad av WHO, där Sverige deltar som ett av 17 länder. I varje utvalt land har man strävat efter att undersöka ett representativt urval av vuxna personer 35 till 70 år gamla. Den svenska delen av materialet består av 4 152 individer, varav 3 250 från Göteborg och 902 från Skaraborg, vilka ursprungligen undersöktes år 2005-2008. Undersökningarna genomfördes som ett sköterskebesök där standardiserade formulär fylldes i rörande livsstilsfaktorer, stress, tidigare sjukdomar och olyckor, reproduktivanamnes (kvinnor), och socioekonomiska faktorer. Blodprov togs. Dessutom mättes antropometriska faktorer och blodtryck. Lungfunktion mättes med spirometri och EKG utfördes även.

Läkemedelsförteckningen är en förteckning över läkemedelsuttag på apotek i Sverige som funnits sedan 2005. Informationen är samlad på individnivå vad gäller typ av läkemedel som hämtats ut, mängd och pris samt datum för expedition. VEGA är Västra Götalandsregionens vårddatabas för vårdkonsumtion och den har funnits i sin nuvarande form sedan år 2000. De data man kan få fram, såsom var och när vården ägt rum, diagnoser och eventuella åtgärder, är individbaserade. Nationella patientregistret finns vid Socialstyrelsen och innehåller information på individnivå om alla avslutade vårdtillfällen inom slutenvård, samt vård inom öppen vård som ej är primärvård. Dödsorsaksregistret finns vid Socialstyrelsen och innehåller individbaserad information om dödsorsak klassificerad enligt internationell ICD-kod.

Aktuella preparat ur Läkemedelsregistret tillhör ATC-grupp R03 (Anathomical Chemical Classification)(WHO, 2006). KOL-specifika lång- och kortverkande antikolinergika (ATC : R03BB01, R03BB04, R03BB05, R03BB06), KOL-specifika kombinationspreparat av adrenergika/antikolinergika (ATC: R03AL02, R03AL03, R03AL04), lång- och kortverkande beta2-stimulerande (ATC: R03AC12, R03AC13, R03AC18, R03AC19, R03AC02, R03AC03) kombinationspreparat (ATC: R03AK06, R03AK07, R03AK08, R03AK10, R03AK11) samt inhalationssteroider (ATC: R03BA01, R03BA02, R03BA05, R03BA07, R03BA0). Diagnoserna i VEGA, Nationella Patientregistret samt Dödsorsaksregistret klassificeras enligt ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Tenth Revision)(WHO, 1992) och aktuella diagnoser för KOL är ICD: J44 (J44.0, J44.1, J44.8, J44.9).

Delarbeten
Studie 1: Karakteristika för individer med diagnoserna astma (ICD J-45) eller KOL (ICD J-44) extraherades ur primärvårdens data (n=12 328). Journalgenomgång utfördes hos ett slumpvis urval på 623 individer (5 %) där information om utförda undersökningar, samt typ och antal förskrivningar av astma/KOL läkemedel, vid diagnostik samt vid uppföljning, noterades. Följsamhet till gällande riktlinjer användes som kvalitetsmått. (Weidinger P, Nilsson JLG, Lindblad U. Adherence to diagnostic guidelines and quality indicators in asthma and COPD in Swedish primary care. Pharmcoepidemiol Drug Safe 2009; 18: 393-400).

Studie 2: Karakteristika för individer vilka fått läkemedel för astma och/eller KOL under 2004-2005 extraherades ur primärvårdens data (n=14 101). Journalgenomgång utfördes hos ett slumpvis urval (n=670) där information om typ och antal förskrivningar, indikation för förskrivning samt utförda undersökningar inhämtades. (Weidinger P, Nilsson JLG, Lindblad U. Medication prescribing for asthma and COPD: a register-based cross-sectional study in Swedish primary care. BMC Family Practice 2014; 15: 54).

Studie 3: Förekomst av KOL baserat på lungfunktionsmätning med spirometri i befolkningsmaterialet i PURE, jämförs med förekomst av registrerad diagnos KOL i VEGA och Nationella Patientregistret. Observationsfönstret för tvärsnittsundersökningen är 24 månader runt undersökningstillfället i PURE. Användning av förebyggande läkemedelsbehandling bestäms, samt i hur stor utsträckning uthämtning av akut behandling i form av antibiotika och perorala steroider förekommer. Jämförelse av individkarakteristika för förekomst av KOL, med och utan registrerad diagnos inom vården samt läkemedelsbehandling, samt mot en normalpopulation, redovisas. Preliminära resultat visar att 13% av befolkningen i Västra Götaland har nedsatt lungfunktion motsvarande KOL, men endast 4% av dessa individer hade en diagnos registrerad inom vården. Förebyggande behandling förekom hos 11% av individerna med nedsatt lungfunktion. Akuta behandlingskurer med antibiotika och/eller perorala steroider var vanligt både hos de som har identifierats inom vården och har en KOL-diagnos, men även hos individer som inte har en KOL-diagnos.

Studie 4: Med utgångspunkt ur resultaten i delarbete 3, ämnar vi i delarbete 4 undersöka diagnostik och behandling, speciellt läkemedelsbehandling, och studera prognosen vid nedsatt lungfunktion som inte identifierats som KOL, jämfört med patienter som fått diagnosen KOL och ett urval av individer utan lungfunktionsnedsättning. Vidare om det finns individrelaterade faktorer som påverkar upptäckt av sjukdomen. Specifika syften är att studera utfall så som tid till första tillfälle där KOL-diagnos ställs, försämringsperioder (vårdepisoder) relaterat till förekomst av diagnos och läkemedelsbehandling, samt mortalitet och dödsorsaker i grupperna. Uppföljningsperioden kommer att vara tiden från undersökningen (2005-2008) i PURE fram till slutet av 2013. För bestämning av läkemedelsbehandling kommer två olika mått att beräknas. Dels följsamhet till läkemedelsordination genom MPR (medication possession ratio), där antal dagars tillgänglighet av uthämtat läkemedel divideras med antal dagar mellan uthämtningar. Detta ger en procentuell täckning av läkemedlet. Vanlig nivå av god följsamhet brukar sättas till 70-80% täckningsgrad. Följsamhetsnivån kan sedan sättas i relation till individfaktorer och beskrivna utfall. MPR förutsätter att ett läkemedel som hämtas ut också används och för att mäta kontinuitet i behandling, kommer persistence att beräknas. Detta mått beräknar uthämtningar över tid, där tid från start av behandling till dess att behandlingen upphör, beräknas.

Tidsplan
Etikansökan är godkänd (Dnr 1046-13, godkänd 20140304). Sammanlänkning av registerdata från vårdregister och läkemedelsregister, till individerna i PURE blev klar november 2014, och bearbetning av data samt analys av dessa för delarbete pågår. Manus för delarbete 3 beräknas vara klart och kunna skickas in under sommaren. Data för delarbete 4 finns tillgängligt och planering av analyser för detta delarbete pågår, och kommer att påbörjas parallellt med att manus för delarbete 3 skickas in.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Tvärsnittsstudier (Cross-Sectional Studies)
checked Befolkningsstudier (Population Surveillance)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive
A disease of chronic diffuse irreversible airflow obstruction. Subcategories of COPD include CHRONIC BRONCHITIS and PULMONARY EMPHYSEMA.
Prevalence
The total number of cases of a given disease in a specified population at a designated time. It is differentiated from INCIDENCE, which refers to the number of new cases in the population at a given time.
Drug Therapy
Description missing

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - FoU primärvård - Närhälsan FoU-centrum Skaraborg workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Arbetsplats för projektledare.

Coworker

Kjell Torén
Professor/överläkare/, Medicin, Sahlgrenska, Medicin, Sahlgrenska, Geriatrik, Lungmedicin och Allergologi, Medicin, Sahlgrenska
Karolina Andersson Sundell
Universitetslektor, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa

Tutor

Annika Rosengren
Professor, Avdelningen för molekylär och klinisk medicin, Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra
Kristina Bengtsson Boström
Distriktsläkare, Närhälsan Billingen vårdcentral (Skövde), Närhälsan FoU-centrum Skaraborg, Sahlgrenska akademin
Ulf Lindblad
Professor emeritus/ distriktsläkare, Närhälsan Hentorp vårdcentral (Skövde), Närhälsan FoU-centrum Göteborg och Södra Bohuslän, Enheten för Allmänmedicin
Jeong-Lim Kim
Forskare, Institutionen för medicin

Finansiering

Grants

Skaraborgsinstitutet (06/1044)
89 000 SEK (applied sum: 150 085 SEK)
Paolina Weidinger

2014, Arbetsstipendium 74 000kr, samt projektmedel 15 000kr

Skaraborgsinstitutet (06/1044)
100 000 SEK (applied sum: 128 700 SEK)
Paolina Weidinger

2013, Arbetsstipendie/lönemedel motsvarande 20% arbetstid under 2014.

FoU-rådet Skaraborg (VGFOUSKB-393341)
50 000 SEK (applied sum: 110 000 SEK)
Paolina Weidinger

2013, Lönemedel motsvarande ca 15-20% av heltid under år 2014.

3. Processen och projektets redovisning

Publikationer från detta projekt


Kroniska luftvägssjukdomar: Diagnostik och Läkemedelsbehandling, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/136961