Utvärdering av post-operativa komplikationer samt patienternas tillfredställelse efter bukplastik hos post-bariatriska patienter med BMI ≥30-40kg/m2
Project number : 203961
Created by: Jonas Ockell, 2015-05-07
Last revised by: Jonas Ockell, 2019-01-15
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Evaluation of post operative complications and patients satisfaction after abdominoplasty on post bariatric patients with BMI ≥30-40kg/m2

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund:

Patienter som opereras med viktminskande kirurgi drabbas ofta av ett besvärande hudöverskott. Detta kan orsaka klåda, eksem, svampinfektioner samt psykiskt lidande. Hudöverskott på magen är det som besvärar patienterna mest och detta kan åtgärdas med s.k. bukplastik, en operation där man tar bort hudöverskottet och gör magen platt. I Sverige idag erbjuder man i allmänhet inte operation till en patient med ett BMI över 30kg/m2. BMI (Body mass index) är ett sätt att relatera en persons vikt till längden, och man anses lida av fetma om man har ett BMI över 30. Anledningen till att man är försiktig med detta är att risken för komplikationer anses öka med ökande BMI. Det är dock många som opereras med viktminskande kirurgi idag, som aldrig når ner under BMI 30kg/m2. Detta kan bero på olika saker, men en av anledningarna kan vara hudöverskottet på buken. Detta kan hindra patienten både fysiskt och psykiskt och därmed försvåra fortsatt viktnedgång, t.ex. genom att försvåra motion eller sänka självkänslan. Det vetenskapliga underlaget för att neka patienter operation med bukplastik enbart p.g.a. ett BMI över 30, är dock inte entydigt. En välplanerad studie med fokus på komplikationer i förhållande till BMI anser vi saknas. Vi anser således att det behövs en studie för att utvärdera risken för komplikationer efter bukplastik hos patienter med BMI 30-40kg/m2. Dessutom är det inte fullständigt kartlagt hur en operation som bukplastik kan påverka en patients psykiska och fysiska välbefinnande samt fysiska funktionsförmåga.

Syfte:

Syftet med studien är att utvärdera om en utförd bukplastik förbättrar patientens livskvalitet, fysiska förmåga och/eller psykiska välbefinnande, samt att utvärdera om komplikationer efter denna operation ökar med ökad kroppsvikt/BMI. Övergripande syftet är att utvärdera om nyttan med operationen överväger de negativa effekterna av komplikationer.

Metod:

60 patienter med BMI mellan 30-40kg/m2 inkluderas i studien och patientspecifika värden och faktorer registreras. Innan operation får alla fylla i 6 stycken enkäter som mäter livskvalitet, psykiskt- och fysiskt hälsa samt fysisk funktion. Patienterna opereras med bukplastik och eventuella komplikationer registreras noggrant 30 dagar samt 6 månader efter operation. Samma enkäter som fylldes i innan operation fylls i igen efter 6 månader för att kunna utvärdera om det är någon skillnad i patienternas livskvalitet, psykiska- och fysiska hälsa samt fysiska funktion. Resultaten från denna grupp av patienter jämförs sedan med 60 patienter med BMI under 30kg/m2 som opereras på vår klinik enligt våra befintliga rutiner. På detta sätt kan vi räkna ut om det är någon ökad risk för komplikationer med ökande BMI, samt, i så fall, hur stor. Vi kan också bedöma om patienterna mår bättre efter operationen och utvärdera om nyttan med operationen överväger den eventuellt ökade komplikationsrisken.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Många postbariatriska patienter drabbas av överskottshud när de går ner i vikt; överskottshuden är framför allt placerad på buken, insidan av låren och på överarmarna, och bukhudsöverskott är det som besvärar patienterna mest. Majoriteten av patienterna upplever hudöverskottet som en stor olägenhet, ”hudkostymen är för stor”. Detta bukhudsöverskott opereras ofta bort med bukplastik (se beskrivning av operationsteknik nedan) och enligt det rådgivande dokument som finns nationellt i Sverige bör patienten ha ett bukhudsöverskott på > 3 cm i kombination med sänkt livskvalitet, samt helst vara normalviktig. Efter tidigare massiv övervikt kan dock ett högre BMI accepteras, dock under 30kg/m2. Flera studier visar att patienterna i allmänhet är nöjda efter att ha genomgått detta ingrepp och uppger högre livskvalitet, bättre självförtroende och självbild, samt rörlighet.

Vår erfarenhet är dock att det finns en stor grupp (>50 %) patienter som tenderar att bli viktstabila på ett högre BMI, dvs över 30 kg/m2, som kan ha svårt att komma ner under BMI 30 kg/m2. Deras redan stora viktminskning kan orsaka ett stort bukhudsöverskott som både fysiskt och psykiskt kan utgöra ett hinder. En anledning till restriktivitet att operera denna patientgrupp med bukplastik är den ökade komplikationsfrekvensen förenat med högre BMI, vilket visats i flera studier.

Det är framför allt sårrelaterade komplikationer som drabbar patienten, såsom sårruptur, hematom, serom, hudnekros och sårinfektion, med fördröjd läkning som följd. Enligt vår kliniska erfarenhet blir slutresultatet dock nästan alltid bra och patienten blir nöjd.

I den litteratur som är studerad definieras allvarligare komplikationer, ”major complications”, som svårare fall av ovan nämda komplikationer, det vill säga att patienterna behöver inneliggande vård, intravenös antibiotika, kirurgi eller annat ingrepp. Hit räknas också pneumoni, tromboembolism (inklusive lungemboli) och död inom 30 dagar från operation, samt i två fall sår som krävde omläggning i mer än 6 månader, och i en studie, sensorisk nedsättning på utsidan av låret.

Förutom att ”major complications” definieras olika i olika studer, har frekvensen av dessa komplikationer i förhållande till BMI inte beräknats i alla studier. Dessutom har man i två studier genomfört andra ingrepp (fettsugning, bröstplastik, överarmsplastik mm) samtidigt med bukplastik, eller använt olika tekniker för bukplasik i samma studie. Detta borde påverka komplikationsfrekvensen. I minst två studier har man godkänt rökare för operation, vilket även detta borde påverka antalet komplikationer. Samtliga artiklar som studerats är också retrospektiva.

På grund av den stora spridningen i redovisad komplikationsfrekvens för obesa som genomgår bukplastik i studerad litteratur, anser vi att det vetenskapliga underlaget är inkonklusivt. Dessutom anses vi det vara oklart om detta ingrepp kan förbättra livskvaliteten i gruppen obesa. Många obesa postbariatriska patienter efterfrågar bukplastik då buköverhänget är tungt, ofta med sår och eksem i hudvecket, är i vägen när de rör sig, gör det svårt att hitta kläder, samt upplevs fult och oattraktivt.

Det saknas en prospektiv studie med adekvata storlekar på patientgrupperna, standardiserat genomförande av operationerna samt noggrann och strukturerad uppföljning. Dessutom saknas studier som undersöker patienternas livskvalitet, fysiska- och psykiska hälsa samt skattning av hudöverskott i relation till en eventuellt ökad komplikationsrisk med högre BMI.

Syfte

Syftet med studien är därför att, för patienter med BMI 30-40 kg/m2, utvärdera risken för komplikationer samt med hjälp av enkäter utvärdera patienternas livskvalitet, hälsotillstånd, sinnestämning och fysisk förmåga före och efter bukplastik. Detta relateras till en grupp patienter med ett BMI under 30kg/m2 som genomgår samma ingrepp.

Specifika frågeställningar
Vilket är komplikationspanoramat för patienterna med BMI 30-40 kg/m2 som genomgår bukplastik respektive de med BMI <30 kg/m2 som genomgår bukplastik?
Påverkar det plastikkirurgiska ingreppet patientens vikt under de första 6 månaderna postoperativt?
Vilken vinst har patienten av operationen avseende livskvalitet, fysisk funktion och sinnesstämning?
Finns det någon hälsoekonomisk vinst att operera patienter med BMI 30-40 kg/m2?

Metod

Detta är en prospektiv studie där 60 postbariatriska patienter med BMI ≥30-40 kg/m2 kommer att inkluderas och opereras. Resultaten avseende komplikationer samt patienternas psykiska- och fysikska hälsa samt fysiska förmåga kommer därefter att relateras till 60 postbariatriska patienter med BMI< 30 kg/m2 som opereras enligt rådande rutiner på kliniken.

Övriga Inklusionskriterier är:

Ptos > 3 cm,
>2 år efter gastric bypass
≥6 mån viktstabilitet vid inklusionstillfället.

Exklusionskriterier är:

Patienter som inte förstår talad/skriven svenska,
ASA ≥3, samt patienter som narkosläkare anser vara för riskabel att söva
Preoperativt känt bråck som kräver kirurgisk åtgärd med nät
Allvarlig psykisk sjukdom
Hb under 100 vid op (om under 100 vid inskrivning, remiss till VC för utredning)
Pågående behandling med kortison eller immunosupprimerande (måste avslutas inför op, samråd med reumatolog beroende på preparat)

Rekrytering

30-40-gruppen: Patienterna selekteras utifrån dom remisser som inkommer till kliniken med frågeställning om abdominoplastik på patienter med BMI 30-40kg/m2. Då vi utifrån rådande kriterier hittills nekat dessa patienter operation, har antalet inkommande remisser varit för lågt. Resterande patienter selekteras därför ifrån kirurgiska klinikens register över post-baritriska patienter. Patienter som uppfyller inklusions- men inte exklusionskriterierna kommer att inkluderas efter skriftlig och muntlig information samt skriftligt medgivande.

Referensgruppen: Patienterna rekryteras kontinuerligt från de patienter som genomgått bariatrisk kirurgi och som uppfyller kriterierna för bukplastik i nuläget, dvs de som rutinmässigt opereras på plastikkirurgiska kliniken Sahlgrenska.

Mottagningsbesök

Patienterna, oavsett grupp, kallas före operation till ett besök där data insamlas enligt standardiserad registreringsmall, såsom tid sedan överviktskirurgin, datum för operationen, vikt, % förvärvsarbete mm.

Antibiotika ordineras alla enligt befintligt PM.

Samtliga patienter ska riskvärderas avseende tromboembolism och ges profylax om det anses kliniskt motiverat.

Följande enkäter fylls i:

Enkät 1: (SESQ): Skattning av hudöverskott. Modifierad för buk och lår
Enkät 2: (SF-36): Mått på livskvalitet.
Enkät 3: (EQ-5D): Skattning av hälsotillstånd
Enkät 4: (HAD): Sinnesstämning
Enkät 5: (IPAQ): Fysisk aktivitet
Enkät 6: (PSFS): Fysisk funktion

Patienterna kommer att opereras inom ramen för ordinarie verksamhet. Referensgruppen kommer att bedömas preoperativt enligt klinikens rutiner (vilket i vissa fall innefattar bedömning av narkosläkare), 30-40-gruppen kommer alla, inom 30 dagar före operation, bedömas av narkosläkare.

Själva ingreppen görs enligt följande:

Referensgruppen

Suprapubisk incision under överhänget i botten på vecket, dissektion ner till fascia och underminering lateralt samt upp till naveln. Huden nedom naveln delas i medellinjen och naveln skärs ut. Därefter fortsatt skarp dissektion och underminering ovan fascia upp till processus xiphoideus. Undermineringen ovan naveln görs som en tunnel på 8-10 cm längs linea alba. Hudlambåerna lateralt om ”tunneln” fridissekeras trubbigt med fingrarna så att perforanterna inte delas. Dessa kan då sträckas så att de försörjer hudlambåerna efter mobilering för att sys ihop efter hudresektion. Rectusdiastasen pliceras eventuellt. Diastasmått och plikering anges i operationsberättelsen. Överskottshuden måttas på plats och skärs bort. Vid behov och om det bedöms möjligt utförs en hudresektion i medellinjen för att minska överskottet i horisontalled. Resektionsvikten anges i operationsberättelsen. Vid hudexcisionen fälls patienten på bordet för att underlätta adaptation, men samtidigt ska hudexcisionen göras med god marginal för att undvika påfrestning på suturlinjen. Naveln inplanteras om inget annat är överenskommet med patienten. 2 bukdrän samt bukförband.

30-40-gruppen

Samma förfarande som för referensgruppen men med viss individuella hänsynstaganden.

Peroperativt dokumenteras operationstid, peroperativ blödning, vikt på resektatet samt huruvida det genomförts ett inverterat T-snitt eller ej.

Komplikationer definieras som:

Minor complications: Serom, hematom, mindre sårruptur (< 3 cm), mindre sårinfektioner där tvätt + omläggningar eller p.o. antibiotika räcker, fettvävsnekros och epidermolys. Poliklinisk punktion eller revision.

Major complications: död inom 30 dagar efter operation, tromboembolism (inklusive lungemboli), pneumoni, behov av blodtransfusion, hematom/serom som behöver dräneras med mer än punktion, abscess/cellulit/infektion som kräver kirurgi och/eller inneliggande behandling med i.v. antibiotika och sår som kväver omläggningar i mer än 6 månader.

Patienten bedöms efter 30 dagar samt 6 månader för att dokumentera eventuella komplikationer. Enkäterna fylls i före operation samt 6 månader efter operation.

Etik/Statistik

Etiskt tillstånd är inhämtat.

Klinisk relevans av projektet

Vårt projekt kommer att bidra till ökad kunskap om problematiken kring hudöverskott efter bariatrisk kirurgi och är särskilt riktat mot att undersöka om det finns någon vinst, för patienten och samhällsekonomiskt, med att operera postbariatriska patienter med ett BMI på 30-40kg/m2 och vad detta är förenat med för komplikationsrisk. Vi kommer att kunna använda våra resultat som underlag för utformning av indikationer för vilka patienter som skall erbjudas operation av hudöverskott inom offentlig sjukvård. Studien har initierats då de kirurger som utför de bariatriska ingreppen ifrågasätter BMI > 30 kg/m2 som kontraindikation till rekonstruktion av den ”för stora kroppskostymen”, så att patienterna blir av med hudöverskotten på magen och övriga kroppsdelar.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Prospektiva studier (Prospective Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Bariatric Surgery
Surgical procedures aimed at producing major WEIGHT REDUCTION in patients with MORBID OBESITY.
Body Image
Individuals' personal concept of their bodies as objects in and bound by space, independently and apart from all other objects.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling
checked ST-läkarutbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 5 - Plastikkirurgi workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Företag - Privata vårdgivande bolag - inom Västra Götalandsregionen - Vårdcentraler - Kungälv - Praktikertjänst AB - Vårdcentralen Kusten Ytterby + Familjecentralen Fyren bvc workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Coworker

Trude Staalesen
Läkare, Plastikkirurgen, sahlgrenska sjukhuset

Tutor

Monika Fagevik Olsén
Specialistsjukgymnast, Arbetsterapi och Fysioterapi
Anna Elander
Verksamhetschef, Plastikkirurgi
Christina Biörserud
Sjuksköterska, Kirurgi Sahlgrenska

3. Processen och projektets redovisning

Detaljerad projektbeskrivning

Datainsamling pågår. Som tidigare beskrivits hade projektet svårt att få operationsutrymme initialt. Det senaste 1-2 åren har dock detta lösts och datainsamlandet i form av operationer och uppföljning pågår i god takt. Vi beräknas ha genomfört alla operationer under 2019 och sista 6-månaders-uppföljningen beräknas vara klar i juni 2020. Därefter kommer analyseringen av insamlad data färdigställas i samarbete med statistiker och artikel författas. 

Utvärdering av post-operativa komplikationer samt patienternas tillfredställelse efter bukplastik hos post-bariatriska patienter med BMI ≥30-40kg/m2, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/203961