Jodkontrastmedels effekt på thyroideafunktionen - frekvens av funktionspåverkan, symptom och identifiering av riskfaktorer. En prospektiv studie.
Project number : 226991
Created by: Jeanette Carlqvist, 2017-05-17
Last revised by: Jeanette Carlqvist, 2019-07-15
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Effects of iodinated contrast media on thyroid function – frequency of thyroid dysfunction, symptoms, and identification of patients at risk: a prospective study

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

En datortomografiundersökning med jodkontrastmedel innebär att en mycket hög dos jod tillförs kroppen vilket kan resultera i störningar av sköldkörtelns funktion [1]. Detta kan leda till bland annat påverkan på hjärt-/kärlsystemet och neuropsykiatriska störningar. Tidigare forskning kring sköldkörtelpåverkan av jodkontrastmedel har mestadels begränsats till retrospektiva observationella studier. Prospektiva studier i stora oselekterade material saknas [2].

Syfte

Inom SCAPIS (Swedish CArdioPulmonary bioImage Study) ges intravenöst jodkontrastmedel i samband med datortomografiundersökning av hjärtat till slumpmässigt utvalda individer, 50-65 år gamla. Detta ger unika möjligheter att prospektivt studera jodkontrastmedlets påverkan på sköldkörteln. I studien görs även morfologisk diagnostik på sköldkörteln för att identifiera riskfaktorer för funktionspåverkan såsom knölstruma.

Metod

Effekten av kontrastmedel på SCAPIS-deltagarnas sköldkörtelfunktion utvärderas genom provtagning, samt besvarande av validerade frågeformulär avseende symptom på sköldkörteldysfunktion före, respektive 6-8 veckor efter, kontrastmedelstillförseln. Innan kontrastmedelsexpositionen genomgår deltagarna ultraljud av sköldkörteln

Förväntat resultat

Studien sker i samverkan mellan SU och primärvården, och resultaten har betydelse för både radiologer och remittenter till radiologin. Kan vi identifiera patienter med ökad risk för att utveckla kliniskt signifikant sköldkörtelpåverkan innan de genomgår röntgenundersökning med jodkontrastmedel, ger det möjligheter att väga riskerna mot nyttan med undersökningen och för vissa patienter eventuellt välja annan undersökningsmetod.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Jodbaserade kontrastmedel har använts sedan 1950-talet – och under de senaste decennierna i ökande omfattning inom såväl den diagnostiska som den interventionella radiologin. Dessa kontrastmedels effekt på njurfunktionen har länge diskuterats men en mindre uppmärksammad komplikation är thyreoideapåverkan. En kontrastförstärkt DT-undersökning innebär att en mycket hög dos jod tillförs kroppen (ca 30 g jämfört med ett rekommenderat intag på 150 mikrogram) vilket kan resultera i störningar av thyreoideas funktion med såväl över- som underproduktion av thyreoideahormoner som följd [1]. Detta kan i sin tur leda till bland annat tachyarytmier, neuropsykiatriska störningar och ökad kardiovaskulär risk.

Det är sedan tidigare känt att jodkontrastmedel bör undvikas vid kliniskt manifest hyperthyreos på grund av risk för överproduktion. Stort jodintag leder dessutom till blockering av jodupptag under många veckor vilket kan omöjliggöra framtida nödvändig undersökning och behandling med radioaktivt jod. Trots lång historik av jodkontrastmedel finns mycket begränsad information om riskerna i litteraturen, där främst manifest hyperthyreoidism har uppmärksammats via diagnosregister, retrospektivt kopplad till genomgången kontrastundersökning. Prospektiva studier i tillräckligt stora oselekterade material saknas [2]. Det är också oklart om subklinisk thyroideahormonstörning uppkommer efter jodtillförsel vid radiologiska undersökningar.

Inom ramen för SCAPIS (Swedish CArdioPulmonary bioImage Study) ges intravenöst jodbaserat kontrastmedel (iohexol) i standardiserade doser i samband med DT (datortomografi) hjärta till slumpmässigt utvalda individer ur befolkningen, 50-65 år gamla. Detta ger således en unik möjlighet att prospektivt studera jodkontrastmedlets påverkan på thyreoidea. Denna studie syftar till att utvärdera effekten av kontrastmedel på SCAPIS-deltagarnas thyreoideafunktion genom provtagning, samt besvarande av validerade frågeformulär avseende symptom på dysfunktion av sköldkörteln, före respektive 6-8 veckor efter kontrastmedelstillförseln.

Förändringar i thyreoidea är vanliga bifynd vid såväl ultraljud som datortomografi­undersökningar över halsen och det råder idag stor osäkerhet bland såväl kliniker som radiologer hur avvikande morfologiska fynd i thyreoidea skall hanteras, inte minst med avseende på individernas risk att utveckla hormonrubbningar efter tillförsel av jodkontrastmedel [3]. I studien görs därför morfologisk diagnostik på thyreoidea för att identifiera riskfaktorer såsom multinodulös struma och ge mer information om hur patienter med avvikande thyreoideafunktion eller morfologi skall hanteras avseende uppföljning och/eller val av undersökningsmetod.

Studien sker i samverkan mellan SU och primärvården, och resultaten har betydelse för både radiologer och remittenter till radiologin, inte minst inom öppenvården som möter många patienter som är aktuella för, eller genomgått, kontrastmedelsundersökningar.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Longitudinella studier (Longitudinal Studies)
checked Tvärsnittsstudier (Cross-Sectional Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Thyroid Gland
A highly vascularized endocrine gland consisting of two lobes joined by a thin band of tissue with one lobe on each side of the TRACHEA. It secretes THYROID HORMONES from the follicular cells and CALCITONIN from the parafollicular cells thereby regulating METABOLISM and CALCIUM level in blood, respectively.
Thyroid Crisis
A dangerous life-threatening hypermetabolic condition characterized by high FEVER and dysfunction of the cardiovascular, the nervous, and the gastrointestinal systems.
Iohexol
An effective non-ionic, water-soluble contrast agent which is used in myelography, arthrography, nephroangiography, arteriography, and other radiographic procedures. Its low systemic toxicity is the combined result of low chemotoxicity and low osmolality.
Tomography Scanners, X-Ray Computed
X-ray image-detecting devices that make a focused image of body structures lying in a predetermined plane from which more complex images are computed.
Ultrasonography
The visualization of deep structures of the body by recording the reflections of echoes of pulses of ultrasonic waves directed into the tissues. Use of ultrasound for imaging or diagnostic purposes employs frequencies ranging from 1.6 to 10 megahertz.
Iodine
A nonmetallic element of the halogen group that is represented by the atomic symbol I, atomic number 53, and atomic weight of 126.90. It is a nutritionally essential element, especially important in thyroid hormone synthesis. In solution, it has anti-infective properties and is used topically.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 4 - Radiologi workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 6 - Medicin, Sahlgrenska workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Övrigt
Vårdcentraler i Göteborgs kommun

Coworker

Robert Eggertsen
Distriktsläkare, professor adj, Närhälsan FoU-centrum Göteborg och Södra Bohuslän, Närhälsan Mölnlycke vårdcentral
Sofia Manousou
Frölunda specialistsjukhus

Tutor

Mikael Hellström
Professor, överläkare, Radiologi, Institutionen för kliniska vetenskaper
Helena Filipsson Nyström
Docent, Universitetssjukhusöverläkare, Medicin, Sahlgrenska
John Brandberg
Överläkare Radiologi Verksamhetschef, Radiologi, Radiologi, Avdelningen för radiologi

3. Processen och projektets redovisning

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrund

Jodhaltigt röntgenkontrastmedel (jodkontrastmedel) kan hos patienter med riskfaktorer orsaka thyroideadysfunktion på grund av fritt jodid i kontrastmedlet.

En normal intravenös kontrastmedelsdos vid datortomografiundersökning motsvarar knappt 30 g jod, att jämföra med den dagligt rekommenderade dosen av 150 µg [1]. I en normalt fungerande sköldkörtel hos en individ utan jodbrist sker vid kraftigt ökat jodintag, såsom injektion av jodkontrastmedel, en autonedreglering av produktionen av sköldkörtelhormoner, den så kallade Wolff-Chaikoff-effekten. Hos individer med riskfaktorer såsom multinodös struma eller Graves sjukdom fungerar inte denna skyddsmekanism, utan istället ökar hormonproduktionen vid förhöjda jodnivåer (Jod-Basedow-fenomenet). Dessa individer löper då risk att utveckla thyreotoxikos med påföljande komplikationer såsom förmaksflimmer eller hjärtsvikt. Hos vissa patienter med autoimmun thyreoideasjukdom kan inte sköldkörteln återta hormonproduktionen efter nedregleringen och en hypothyreos utvecklas [4, 5].

I SFMR:s Nationella Rekommendationer kring användningen av jodkontrastmedel framkommer att aktiv hyperthyreos och pågående utredning/behandling för thyreoideacancer utgör kontraindikation och att vissa thyreoideasjukdomar i anamnesen skall medföra försiktighet och särskilda överväganden [6]. Eftersom användningen av jodkontrastmedel är mycket utbredd inom radiologin vid såväl planerade undersökningar som vid akuta tillstånd, händer det att undersökningen ändå görs. Dessutom finns patienter som är omedvetna om en subklinisk hyperthyreos, tex på basen av en knölstruma, som får jodkontrast.

Det föreligger kunskapsluckor kring hur vanligt thyreoideapåverkan av jodkontrast är och hur vi skall identifiera prediktera risk hos dessa patienter. Bifynd i form av nodulära förändringar i thyreoidea hos patienter som genomgår kontrastförstärkt DT av thorax och hals är inte ovanligt [3] och det finns behov av ytterligare kunskap kring optimal uppföljning av dessa patienters thyreoideafunktion efter jodkontrastmedel.

Syfte

Studien avser att kartlägga jodinducerad sköldkörtelpåverkan i en oselekterad population efter tillförsel av jodbaserat röntgenkontrastmedel och att identifiera prognostiska faktorer, såsom multinodös struma och autoimmunitet, då de höga jodhalterna sannolikt har mer påverkan på sköldkörteln än vad som hittills är känt [7]. Med hjälp av validerade frågeformulär till patienterna avseende symptom på thyroideasjukdom eller thyroidearelaterade besvär kan vi dessutom kartlägga huruvida hormonförändringarna är symptomgivande eller inte [8].

Kan vi identifiera patienter med ökad risk för att utveckla signifikant sköldkörtelpåverkan innan de genomgår sin jodkontrastförstärkta röntgenundersökning, har vi möjlighet att väga riskerna och hos dessa eventuellt välja annan undersökningsmetod och på så vis påverka livskvaliteten positivt hos berörda patienter.

Studiens mål är också att med datortomografi/ultraljud bestämma frekvensen av fokala förändringar i thyroidea i en oselekterad population i åldersspannet 50-65 år och följa upp hur dessa individer reagerar på jodkontrastmedel jämfört med gruppen utan thyroideaförändringar för att kunna fylla de kunskapsluckor och minska den osäkerhet som idag råder kring hur dessa patienter skall handläggas.

Frågeställning / Hypotes

Hur vanligt förekommande är jodinducerad sköldkörtelpåverkan efter datortomografi med jodhaltigt kontrastmedel och vad har den för klinisk relevans? Finns det identifierbara riskfaktorer och hur skall dessa hanteras såväl före som efter den tilltänkta undersökningen?

Är datortomografi och ultraljud jämförbara vad gäller detektion av signifikanta fokala förändringar i thyreoidea och hur bör dessa patienter hanteras av radiologer respektive kliniska remittenter? Kan fynden vid morfologisk kartläggning med datortomografi/ultraljud kopplas till utveckling av thyreoideafunktionsstörning efter kontrastmedelstillförsel?

Vår hypotes är att sköldkörtelpåverkan är vanligare än tidigare rapporterat och att kliniska eller subkliniska symptom kan föreligga hos en del av den undersökta populationen. Vår hypotes är också att vi kan identifiera en del av de patienter som får sköldkörtelpåverkan i förväg.

Material: Urval, Representativitet och Gruppindelning

SCAPIS är en stor prospektiv undersökning av befolkningen för att hitta riskfaktorer för kardiovaskulär och pulmonell morbiditet och död. Deltagarna i SCAPIS-studien, 50-65 år gamla, väljs ut slumpmässigt utifrån Folkbokföringsregistret, 5000 deltagare vid vardera av de sex olika universitetsorterna i Sverige (denna delstudie inkluderar Göteborgsregionen) för att få ett representativt urval av befolkningen, rekryterat från geografiskt olika bostadsområden. Det finns inga exklusionskriterier förutom krav på tillräcklig svenskakunskap för att kunna underteckna ett informed consent. De som väljs ut får en personlig inbjudan via post och man kan inte själv anmäla sig för att delta. De kommer för ett undersökningsprogram fördelat över två dagar. En av de sista undersökningar som görs på alla deltagare i SCAPIS är en kontrastförstärkt datortomografi hjärta (individer med eGFR<50 erhåller inte kontrastmedel och ingår således inte i vår delstudie, ej heller de med känd överkänslighet mot kontrastmedel eller de som av andra anledningar inte önskar erhålla kontrastmedel). I samband med DT-undersökningen lämnar deltagarna blodprov (thyroideaprover) och fyller i symptomscore. 6-8 veckor senare får de lämna uppföljande prover på valfri vårdcentral eller inom SU och fylla i förnyat symptomscore. Samtliga deltagare inkluderas också i morfologisk kartläggning av thyreoidea med ultraljud för korrelation till thyroideafunktion efter kontrastmedelstillförseln. I en mindre subpopulation (ca 100 individer) görs dessutom kontrastförstärkt datortomografi över thyreoidea.

Inklusionskriterier: Deltagare i SCAPIS-studien som genomgår datortomografi av hjärtat med intravenöst jodbaserat röntgenkontrastmedel.
Exklusionskriterier: Känd överkänslighet mot kontrastmedel. Nedsatt njurfunktion (estimerat GFR <50 ml/min).

Deltagarantal: Studiens natur gör att sedvanlig powerberäkning inte är tillämpbar. Antal deltagare i studien baseras på retrospektiva studier i litteraturen med avseende på frekvens av thyreoidea-dysfunktion efter kontrastmedelstillförsel. Verklig förekomst i oselekterat prospektivt material är svårt att uppskatta, men frågeställningarna beräknas bli besvarade vid inklusion av ca 700 individer. Härutöver finns möjlighet att med liknande studieupplägg inkludera individer från övriga SCAPIS-orter, varvid inklusionen kan flerfaldigas.

Metod: Intervention

Alla deltagare som inkluderas i SCAPIS-studien genomgår kontrastförstärkt datortomografi (DT) av hjärtat, med intravenös tillförsel av jodbaserat kontrastmedel (iohexol, 350 mg I/ml). Injektionsvolymen beräknas utefter kroppsvikt och njurfunktion (estimerat GFR) med hjälp av datorprogrammet Omnivis (maxdos 84 ml för män, 74 ml för kvinnor). Den intervention som är specifik för det aktuella projektet är blodprovstagningen före och 6-8 veckor efter datortomografi hjärta, samt utvidgning av bildtagningen vid den datortomografiundersökning respektive hals-ultraljudsundersökning som är delar av ordinarie SCAPIS-programmet, så att thyreoidea inkluderas vid bildtagningen. Någon medikamentell intervention förekommer inte.

Metod: Datainsamling

Röntgensjuksköterska tar prover för att mäta thyreoideahormonnivåer (s-fT4, s-fT3, s-TSH) strax innan kontrastinjektionen (genom samma perifera venkateter) och det sker även kontroll av TPO- (thyroperoxidas-)antikroppar som en möjlig riskmarkör för påverkan på hormonproduktionen. Dessutom fyller deltagarna i ett validerat sjukdomsspecifikt frågeformulär om symptom på thyreoideasjukdom (ThyPro). Vid uppföljning 6-8 veckor senare upprepas enkäten och ovan nämnda blodprover (förutom s-TPO-antikroppar). Dessa analyseras på samma laboratorium som baseline-proverna för att undvika metodvariation.

Om avvikande prover noteras vid baseline kallas patienten vid behov in för extra provtagning inom 2-3 veckor efter DT. Vid kvarstående avvikande thyreoideaprover vid uppföljningen 6-8 veckor efter kontrastmedelstillförsel remitteras patienten till sköldkörtelenhet (vid hyperthyreos) alternativt till primärvården (vid hypothyreos) för fortsatt uppföljning enligt klinisk rutin. Vid avvikande morfologiskt test (CT/ultraljud) av klinisk vikt sker uppföljning enligt klinisk rutin.

Studien utförs vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (provtagning och morfologisk kartläggning) och i primärvården Göteborg (provtagning).

Datainsamlingen har nyligen avslutats för studie inom SCAPIS med liknande upplägg men med fokus på kontrastmedelsinducerad nefropati och det finns i Göteborg idag ett väl fungerande upplägg för hantering av provtagning och provsvar.

Metod: Databearbetning

Thyroideahormonnivåer kommer att jämföras före och efter kontrastinjektion för att hitta eventuella signifikanta skillnader. Förekomsten av overt och subklinisk hyperthyreos och motsvarande tillstånd av hypothyreos kommer att jämföras före och efter kontrastinjektion med Chi-square test. Koppling till eventuellt positiva TPO-antikroppar vid baseline analyseras. Symptomscore (ThyPRO) analyseras med icke-parametriska parade tester (Wilcoxon sign rank). Riskfaktorer kommer att analyseras i multipel regressionsanalys.

Förväntat resultat / Betydelse

Studien förväntas bringa ökad kunskap om i vilken grad sköldkörteln påverkas av jodkontrastmedel i en oselekterad population och evaluera dess kliniska signifikans. Därmed kan en viktig kunskapslucka fyllas. Resultaten kommer att få betydelse för hur riktlinjer avseende användning, kontraindikationer och riskhantering för jodbaserade kontrastmedel utformas.

Studien förväntas också på individnivå förbättra möjligheterna att identifiera patienter med ökad risk att utveckla signifikant sköldkörtelpåverkan av kontrastmedel. Studien kan också öka kunskapen om samband mellan morfologiska sköldkörtelförändringar och funktionella avvikelser och eventuella sammanhängande symptom. Detta är av stor betydelse med tanke på att accidentellt upptäckta thyreoideaförändringar vid DT, MR och ultraljud är allt vanligare och allt mer resurskrävande vid utredning och uppföljning.

Studien sker i samverkan mellan SU och primärvården, och resultaten har betydelse för både radiologer och remittenter till radiologin, inte minst inom öppenvården som möter många patienter som är aktuella för, eller genomgått, kontrastmedelsundersökningar.

Referenser

1. ”Hypertyreos inducerad av jodkontrastmedel är svårbehandlad”, Nilsson H. et al, Läkartidningen 34-35/2013

2. ”Iodine-induced thyroid dysfunction. Comment on Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism”, Pearce EN, Arch Intern Med. 2012;172:159-161

3."Significance of incidental thyroid lesions detected on CT: correlation among CT, sonography, and pathology", Shetty SK et al. American Journal of Radiology 2006; 187:1349–1356.

4. ”Iodine and thyroid disease”, Woeber KA, Med Clin North Am, 1991 Jan;75(1):169-78.

5."Iodine excess induced thyroid dysfunction", Egloff M, Philippe J. Rev Med Suisse. 2016 Apr 20;12(515):804-9.

6.”Nationella rekommendationer för användning av jodkontrastmedel”, Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp, rev 2014-11-08. http://www.sfbfm.se/sidor/jodkontrastmedel

7.” Relations between various measures of iodine intake and thyroid volume, thyroid nodularity, and serum thyroglobulin”, Rasmussen LB et al. American Journal of Clinical Nutrition 2002:76, 1069–1076.

8.”Validity and reliability of the novel thyroid-specific quality of life questionnaire, ThyPRO”, Watt T. et al, Eur J Endocrinol. 2010 Jan;162(1):161-7.


Jodkontrastmedels effekt på thyroideafunktionen - frekvens av funktionspåverkan, symptom och identifiering av riskfaktorer. En prospektiv studie., from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/226991