Diagnostik och behandling av aktiv tuberkulos hos gravida i Västra Götalandsregionen
Project number : 228611
Created by: Josefine Beck-Friis, 2017-06-21
Last revised by: Josefine Beck-Friis, 2019-01-28
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Tuberkulos är en smittsam sjukdom som obehandlad medför långvarigt lidande och har hög dödlighet. I de flesta fall av tuberkulossmitta klarar kroppens egna immunförsvar av att dämpa infektionen så att den går in i en vilande, så kallad latent, form. Den som har latent tuberkulos är inte sjuk men riskerar att aktivera infektionen om kroppens immunförsvar försvagas. I en del fall blir infektionen omedelbart aktiv och behandlingskrävande. Graviditet har en dämpande inverkan på immunförsvaret, vilket gör att symptomen på tuberkulos kan maskeras när de vanliga inflammationssymtomen uteblir. Det är ofullständigt känt hur graviditet påverkar diagnostik och biverkningar av tuberkulosläkemedel. Maskeringen av symptom på tuberkulos kan leda till försenad diagnos och behandlingsstart.

Syfte

Vi planerar en retrospektiv studie av tuberkulos hos gravida i Västra Götalandsregionen. Genom retrospektiv journalgenomgång vill vi studera tid till diagnos och behandlingsstart vid aktiv tuberkulos samt förekomst av biverkningar av tuberkulosläkemedel hos gravida jämfört med icke-gravida kvinnor med samma sjukdom.

Metod

Två grupper av patienter som har behandlats mot tuberkulos i Västra Götalandsregionen kommer att studeras. Grupp 1 består av samtliga gravida kvinnor med aktiv tuberkulos som har genomfört behandling i Västra Götalandsregionen under åren 1985-2015. Grupp 2 består av dubbelt så många åldersmatchade icke-gravida kvinnor 15-45 år, som har genomfört behandling mot aktiv tuberkulos i regionen under samma tidsperiod. Preliminära uppskattningar visar att grupp 1 kommer bestå av 60 studiepatienter medan kontrollgruppen  kommer bestå av 120 patienter. Genom manuell journalgenomgång av samtliga inkluderade patienter samlar projektledaren in data angående basfakta, diagnostik och biverkningar enligt en bestämd mall.

Statistiker kommer att konsulteras inför databearbetningen. Svaren analyseras kvantitativt för att detektera skillnader mellan grupperna avseende tid till behandling, leverbiverkningar och eventuella andra biverkningar av behandling. Då studiepopulationen är relativt liten planerar vi att göra en fall-kontrollstudie med odds ratio för signifikanta leverbiverkningar, och ev. andra biverkningar som framkommer. 

Förväntat resultat

Vi hoppas att studien ska kunna bidra till att klargöra eventuella skillnader i diagnostik och biverkningar vid behandling hos gravida med aktiv tuberkulos jämfört med icke-gravida kvinnor med sjukdomen, och på så sätt bidra till optimal behandling.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Varje år insjuknar ca 9 miljoner människor i tuberkulos. TBC är en av de tre vanligaste dödsorsakerna bland kvinnor 15-44 år. Under 1900-talet minskade antalet TBC-fall i Sverige, men har under 2000-talet ökat. Graviditet har en dämpande inverkan på immunförsvaret, vilket gör att symptomen på TBC kan maskeras när de vanliga inflammationssymtomen uteblir. Studier visar att risken att utveckla aktiv TBC ökar postpartum när immunförsvaret återställs. Risken för överföring till det nyfödda barnet är stor vid smittsam TBC hos modern med risk för allvarliga följder för barnet. Andra studier har visat en ökad risk för leverbiverkningar vid behandling i samband med graviditet.

Syftet med studien är att genom retrospektiv journalgenomgång studera tid till diagnos och behandlingsstart vid TBC samt förekomst av biverkningar av TBC-läkemedel hos gravida kvinnor jämfört med icke-gravida kvinnor med samma sjukdom i Västra Götaland.

Metod

Två grupper av patienter som har behandlats mot TBC i VGR kommer att studeras. Grupp 1 består av samtliga gravida kvinnor med aktiv TBC som har genomfört behandling i VGR under åren 1985-2015. Grupp 2 består av dubbelt så många åldersmatchade icke-gravida kvinnor 15-45 år, som har genomfört behandling mot aktiv TBC i VGR under samma tidsperiod. Preliminära uppskattningar visar att grupp 1 kommer bestå av 60 studiepatienter medan kontrollgruppen  kommer bestå av 120 patienter. Genom manuell journalgenomgång av samtliga inkluderade patienter samlar projektledaren in data angående basfakta, diagnostik och biverkningar enligt en bestämd mall.

Statistiker kommer att konsulteras inför databearbetningen. Svaren analyseras kvantitativt för att detektera skillnader mellan grupperna avseende tid till behandling, leverbiverkningar och eventuella andra biverkningar av behandling. Då studiepopulationen är relativt liten planerar vi att göra en fall-kontrollstudie med odds ratio för signifikanta leverbiverkningar, och ev. andra biverkningar som framkommer. 

Förväntat resultat / Betydelse

TBC är en smittsam sjukdom med allvarliga fysiska och psykiska följder och hög mortalitet om den förblir obehandlad vid aktiv infektion. Det är extra viktigt att tidigt upptäcka och förebygga aktiv TBC vid graviditet, eftersom sent insatt behandling medför ökad risk för påverkan på det ofödda/nyfödda barnet. En obehandlad infektion kan utgöra stor risk för vidare smittspridning till det nyfödda barnet och andra i omgivningen.  Det är idag ofullständigt känt hur graviditet påverkar diagnostik och behandling. Osäkerheten kring detta tillsammans med graviditetens maskering av symptom på TBC riskerar att leda till försenad diagnostik och behandlingsstart.

Vi hoppas att med denna studie kunna bidra till klargörandet av eventuella skillnader i diagnostik och behandling hos gravida och nyförlösta med TBC gentemot icke-gravida kvinnor med sjukdomen, och på så sätt bidra till tidigare insatt och optimal behandling. Genom vår studie hoppas vi kunna bidra med underlag för att kunna utarbeta regionala och eventuellt nationella riktlinjer för effektiv diagnostik och behandling av TBC hos gravida kvinnor.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Retrospektiva studier (Retrospective Studies)
checked Fall-kontrollstudier (Case-Control Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Tuberculosis
Any of the infectious diseases of man and other animals caused by species of MYCOBACTERIUM.
Pregnancy
The status during which female mammals carry their developing young (EMBRYOS or FETUSES) in utero before birth, beginning from FERTILIZATION to BIRTH.
Preventive Medicine
A medical specialty primarily concerned with prevention of disease (PRIMARY PREVENTION) and the promotion and preservation of health in the individual.
Cost-Benefit Analysis
A method of comparing the cost of a program with its expected benefits in dollars (or other currency). The benefit-to-cost ratio is a measure of total return expected per unit of money spent. This analysis generally excludes consideration of factors that are not measured ultimately in economic terms. Cost effectiveness compares alternative ways to achieve a specific set of results.
Liver Failure
Severe inability of the LIVER to perform its normal metabolic functions, as evidenced by severe JAUNDICE and abnormal serum levels of AMMONIA; BILIRUBIN; ALKALINE PHOSPHATASE; ASPARTATE AMINOTRANSFERASE; LACTIC DEHYDROGENASE; and albumin/globulin ratio. (Blakiston's Gould Medical Dictionary, 4th ed)

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 2 - Infektion workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - NU-sjukvården - NU-sjukvården NÄL workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Skaraborgs sjukhus workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Övrigt
Mödrahälsovården i Göteborg och Borås

Tutor

Elisabet Lönnermark
Överläkare, Infektion
Rune Andersson
seniorprofessor i infektionssjukdomar, Avdelningen för infektionssjukdomar
Marie Studahl
Universitetssjukhusöverläkare i infektionssjukdomar, Infektion
Aylin Yilmaz
Överläkare, Infektion

3. Processen och projektets redovisning

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrund

 Varje år insjuknar ca 9 miljoner människor i tuberkulos (TBC) (WHO 2013). TBC är en av de tre vanligaste dödsorsakerna bland kvinnor 15-44 år (Ribeiro 2008). Under 1900-talet minskade antalet TBC-fall i Sverige, men har under 2000-talet ökat (Folkhälsomyndigheten 2017). 2015 rapporterades 150 fall med aktiv TBC i Västra Götalandsregionen (VGR) (Folkhälsomyndigheten 2017). Graviditet har en dämpande inverkan på immunförsvaret, vilket gör att symptomen på TBC kan maskeras när de vanliga inflammationssymtomen uteblir (Mathad 2012, Nguyen et al 2014). Studier visar att risken att utveckla aktiv TBC ökar postpartum när immunförsvaret återställs (Mathad 2012). Risken för överföring till det nyfödda barnet är stor vid smittsam TBC hos modern med risk för allvarliga följder för barnet (Hageman 1980). Andra studier har visat en ökad risk för leverbiverkningar vid behandling i samband med graviditet (Mnyani 2011). Evidensbaserad kunskap om diagnostik och biverkningar av TBC-behandling hos kvinnor under graviditet är i många avseenden bristfällig (Mathad 2012).

Syfte

Syftet med studien är att genom retrospektiv journalgenomgång studera tid till diagnos och behandlingsstart vid TBC samt förekomst av biverkningar av TBC-läkemedel hos gravida kvinnor jämfört med icke-gravida kvinnor med samma sjukdom i Västra Götaland.

Frågeställning / Hypotes

Frågeställningar:
Skiljer sig tid till behandling från symtomdebut mellan gravida och icke-gravida kvinnor i samma ålder med aktiv TBC i VGR?

Skiljer sig frekvensen av biverkningar åt mellan gravida och icke-gravida kvinnor i samma ålder med aktiv TBC i VGR?

Material: Urval, Representativitet och Gruppindelning

Två grupper (se nedan) av patienter som har behandlats mot TBC i VGR kommer att studeras.

Diagnoskoder som leder till inkludering i studien:
A 15-A 19: Tuberkulos (Grupp 1-2)

i kombination med någon av följande (Grupp 1):
O 98.0: Tuberkulos hos modern som komplicerar graviditet, förlossning och barnsängstid (kan stå ensamt för grupp 1)
O 98.9: Ej specificerad infektionssjukdom och parasitsjukdom hos modern som komplicerar graviditet, förlossning och barnsängstid
Z 32.1: Graviditet bekräftad
Z 33: Graviditet som bifynd

Grupp 1 består av samtliga gravida kvinnor med aktiv TBC som har genomfört behandling i VGR under åren 1985-2015. Grupp 2 består av dubbelt så många åldersmatchade icke-gravida kvinnor 15-45 år, som har genomfört behandling mot aktiv TBC i VGR under samma tidsperiod. Preliminära uppskattningar visar att grupp 1 kommer bestå av 60 studiepatienter medan kontrollgruppen (grupp 2) kommer bestå av 120 patienter.

Metod: Intervention

Ingen intervention planeras i de här studierna.

Metod: Datainsamling

Genom manuell journalgenomgång av samtliga inkluderade patienter samlar projektledaren in data angående basfakta, diagnostik och biverkningar enligt en bestämd mall. Forskarna diskuterar löpande hur otydliga/saknade journaluppgifter ska tolkas och vid kvarstående oklarheter görs tolkningen tillsammans av forskargruppen. Projektledaren matar in all insamlad information avidentifierad i en SU-dator i dataprogram som Excel och SPSS för bearbetning och statistiska beräkningar. Servern som används för lagring av informationen är låst för andra än projektledaren. Inga andra än projektledaren kommer att ha åtkomst till kodnycklar, som kommer att förvaras på Infektion SU/Ö. Materialet kommer endast att vara tillgängligt för studieansvariga och anlitad statistiker efter att personnummer ersatts med löpnummer.

Metod: Databearbetning

Statistiker kommer att konsulteras inför databearbetningen. Svaren analyseras kvantitativt för att detektera skillnader mellan grupperna avseende tid till behandling, leverbiverkningar och eventuella andra biverkningar av behandling. Då studiepopulationen är relativt liten planerar vi att göra en fall-kontrollstudie med odds ratio för signifikanta leverbiverkningar, och ev. andra biverkningar som framkommer. Vi samlar information om flera olika variabler (se journalmall, bilaga 1) för att möjliggöra en multivariabel analys för att kontrollera för förväxlingsfaktorer. P-värden <0.05 bedöms vara statistiskt signifikanta.

Exempel på databearbetning: uppskattningar baserat på en mindre studie utförd av studenter på läkarutbildningen visar på att det i gruppen med gravida finns ca 60 patienter och att det i kontrollgruppen finns ca 120 patienter. Preliminära data visar att 62 % av patienterna i studiegruppen har leverpåverkan med stegring av levervärden (transaminaser) minst 2 gånger över övre normalvärdet, medan det endast finns hos 12 % av patienterna i kontrollgruppen. Det ger en odds ratio på 12 med ett 95 procentigt konfidensintervall på 5,7 - 26,1 (p-värde < 0,0001).

Förväntat resultat / Betydelse

TBC är en smittsam sjukdom med allvarliga fysiska och psykiska följder och hög mortalitet om den förblir obehandlad vid aktiv infektion. Det är extra viktigt att tidigt upptäcka och förebygga aktiv TBC vid graviditet, eftersom sent insatt behandling medför ökad risk för påverkan på det ofödda/nyfödda barnet. En obehandlad infektion kan utgöra stor risk för vidare smittspridning till det nyfödda barnet och andra i omgivningen.  Det är idag ofullständigt känt hur graviditet påverkar diagnostik och behandling. Osäkerheten kring detta tillsammans med graviditetens maskering av symptom på TBC riskerar att leda till försenad diagnostik och behandlingsstart.

Vi hoppas att denna studie ska kunna bidra till ökad kunskap om hur väl diagnostiken av aktiv TBC hos gravida och nyförlösta fungerar i Västra Götalandsregionen. Vi vill också kunna bidra till klargörandet av eventuella skillnader i diagnostik och behandling hos gravida och nyförlösta med TBC gentemot icke-gravida kvinnor med sjukdomen, och på så sätt bidra till tidigare insatt och optimal behandling. Genom vår studie hoppas vi kunna bidra med underlag för att kunna utarbeta regionala och eventuellt nationella riktlinjer för effektiv diagnostik och behandling av TBC hos gravida kvinnor.

Referenser

Folkhälsomyndigheten. Tuberkulos. 2015. Hämtad 151022 från http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/sjukdomsstatistik/tuberkulos/

Mathad J. S, Gupta A: Tuberculosis in Pregnant and Postpartum Women: Epidemiology, Management, and Research Gaps. Clinical Infectious Diseases. 2012;55(11):1532-49.

Mnyani C, McIntyre J. Tuberculosis in pregnancy. BJOG 2011;118:226–231.

Nguyen, H. T, Pandolfini, C., Chiodini, P, et al. Tuberculosis care for pregnant women: a systematic review. BMC infectious diseases. 2014;14(1), 617.

See comment in PubMed Commons belowRibeiro PS, Jacobsen KH, Mathers CD, Garcia-Moreno C. Priorities for women's health from the Global Burden of Disease study.EM Int J Gynaecol Obstet. 2008;102(1):82-90.

Smittskyddsenheten Västra Götaland. Tuberkulos. 2015. Hämtad 150412 från http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vard-och-halsa/Smittskyddsenheten/Statistik/Tuberkulos/

Smittskyddsenheten Västra Götaland. Tuberkulos. 2015. Hämtad 150412 från http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vard-och-halsa/Smittskyddsenheten/Statistik/Tuberkulos/

Socialstyrelsen. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – hälsokontroll, smittspårning och vaccination. Artikelnummer 2012-3-16. Hämtad 160908 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20439/rekommendationer-for-preventiva-insatser-mot-tuberkulos-halsokontroll-smittsparning-vaccination-2012-3-16.pdf

WHO: Global Tuberculosis Report 2013. Chapter 2. Hämtad 140924 från http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/91355/1/9789241564656_eng.pdf


Diagnostik och behandling av aktiv tuberkulos hos gravida i Västra Götalandsregionen, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/228611