Kontrolleras vitalparametrar vid pneumoni inom primärvård?
- en retrospektiv randomiserad journalstudie inom Västra Götalandsregionen

Project number : 247021
Created by: Rickard Stålhammar, 2018-04-15
Last revised by: Rickard Stålhammar, 2018-08-22 Verified: 2019-06-18
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Pneumoni är en infektion av lungvävnaden som oftast orsakas av bakterier. Alla kan drabbas men vissa patientgrupper, exempelvis barn och äldre har störst risk att utveckla svår sjukdom som i värsta fall kan vara livshotande.

Pneumoni utgör en stor patientgrupp i västvärlden, inklusive Sverige och diagnosen är vanligt förekommande inom primärvården. Behandling innefattar bland annat antibiotika och vid allvarligare infektion krävs sjukhusvård.

Sjukvården kontrollerar vitalparametrar; blodtryck, puls, temperatur, syresättning och andningsfrekvens för att tidigt identifiera svårt sjuka patienter och för att prioritera patienten till rätt vårdnivå och behandling.

Syfte/frågeställning

Syftet med studien är att undersöka om vitalparametrarna puls, blodtryck, temperatur, syresättning samt andningsfrekvens kontrolleras hos pneumonipatienter inom Västra Götalands primärvård. I studien undersöks dessutom om det finns någon skillnad i vilken frekvens dessa kontrolleras i relation till läkar- och patientfaktorer samt olika arbetssätt på vårdcentraler.

Då pneumoni är ett potentiellt livshotande tillstånd och en vanligt förekommande diagnos inom primärvården är det av vikt att kartlägga i vilken utsträckning kontroll av vitalparametrar nyttjas i den kliniska bedömningen för att tillgodose denna patientgrupp rätt vård med minskad risk för komplikationer.

Metod

Randomiserad retrospektiv journalgranskning av 25 stycken vårdcentraler inom Västra Götalandsregionen.

Förväntat resultat

Att kartlägga i vilken omfattning vitalparametrar kontrolleras hos pneumonipatienter inom primärvården Västra Götaland. Bristande kontroll kan vara en patientsäkerhetsrisk. Studieresultatet kan användas som del i utbildningen av personal verksam inom primärvården och bidra till bättre vårdkvalitet. Utifrån eventuella samband kopplat till yrkeskategori av läkare kan denna utbildningsinsats riktas mer specifikt. Om en särskild patientgrupp inte kontrolleras i samma omfattning som andra är det av värde att belysa även detta för framtida bättre vård.

Hypoteser är att andningsfrekvens kontrolleras mest sällan samt att skötersketriagerade mottagningar i högre grad kontrollerar vitalparametrar jämfört med otriagerade.  Kontrollfrekvensen av vitalparametrar förväntas inte vara kopplad till specifik läkarkategori eller dennes kön. Däremot misstänks att vitalparametrar kontrolleras i högre grad hos äldre men är oberoende av patientens kön.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund:

Pneumoni (lunginflammation) är en infektion av lungvävnaden. Det orsakas företrädelsevis av bakterier där pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) är den vanligaste orsaken följt av Haemophilus influenza. Även andra patogener kan orsaka lunginflammation, bland annat virus och svampinfektioner. Vid pneumoni uppfylls lungvävnaden av infektiösa härdar och vätska. Vanliga symptom är bland annat hosta, feber och andfåddhet. Samhällsförvärvad pneumoni, det vill säga när man inte smittats vid sjukvårdskontakt, är vanligast (1-3).

Globalt är pneumoni den tredje vanligaste dödsorsaken och enbart ischemisk hjärtsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom är vanligareSTRONG[. ]Pneumoni var orsaken till 16 % av barnadödligheten under fem års ålder 2015 vilket motsvarar ca en miljon dödsfall (1, 4).

I västvärlden och höginkomstländer är pneumoni den vanligaste sjukhuskrävande infektionssjukdomen och leder till flest infektionsrelaterade dödsfall (5-7).

I Europa utgör samhällsförvärvad pneumoni ca 10-15% av nedre luftvägsinfektioner. Luftvägsinfektioner utgör 10-30% av kontaktorsakerna med primärvården i Norden. Av dessa utgör nedre luftvägsinfektioner cirka en fjärdedel. Den årliga incidensen av pneumoni överstiger 1/100 och ökar med stigande ålder (3,8,9). Pneumoni kan till viss del förebyggas med vaccination (1) och skall behandlas med antibiotika(9,10) vid konstaterad diagnos för att minska risken för komplikationer. Obehandlad pneumoni kan vara ett potentiellt livshotande tillstånd och slutenvård är ofta nödvändigt. Alla kan drabbas av pneumoni men vissa riskgrupper löper ökad risk för ett allvarligare förlopp; barn, äldre, immunosupprimerade samt patienter med samtidiga andra sjukdomar, exempelvis hjärt-och lungsjukdom eller diabetiker utgör riskgrupper (1,2,11,12). Vid obehandlad pneumoni finns risk för bakteriemi och sepsisutveckling som är ett livshotande tillstånd med infektionsutlöst organdysfunktion orsakat av ett kraftigt skadligt immunsvar (13). Utveckling från pneumoni till livshotande sepsis kan gå snabbt (14). Sepsis är intensivvårdskrävande och mortaliteten vid är hög, i Sverige uppgår 30-dagarsmortaliteten till 30 % (12,14).

Vitalparametrar; blodtryck, syresättning, andningsfrekvens, kroppstemperatur och pulsfrekvens, används vid triagering inom sjukvården för att objektivt bedöma hur allvarligt sjuka patienter är, för att tidigt upptäcka de sjukaste, bidra till bedömning om hur skyndsamt vårdbehovet är, samt för att bedöma vilken vårdnivå patienten behöver (13-15). Vid sepsis finns internationellt konsensus att tidig detektion och snabb intravenös antibiotikabehandling är av största vikt för att minska risken för komplikationer och mortalitet hos denna patientgrupp (16-17).

Det publicerade vetenskapliga underlaget om i vilken utsträckning vårdpersonal inom primärvården kontrollerat vitalparametrar för patienter med pneumoni var ytterst begränsat vid vår litteratursökning i PubMed. Pneumonipatienter är en vanlig patientgrupp och vissa behöver remitteras för behandling på sjukhus. Dessa kan bättre identifieras när vitalparametrar kontrolleras (13-15).

Syfte/frågeställning:

Det primära syftet med studien är att kartlägga i vilken utsträckning vitalparametrarna puls, blodtryck, temperatur, syresättning samt andningsfrekvens kontrolleras hos patienter som får diagnosen pneumoni inom Västra Götalands primärvård.

Studien syftar också till att kartlägga:

  • Finns det skillnader i hur ofta vitalparametrarna kontrolleras mellan olika läkarkategorier; AT-läkare, ST-läkare, distriktsläkare, vikarier (inklusive hyrläkare) eller ” annan/okänd”?
  • Finns skillnader mellan hur ofta kvinnliga och manliga läkare kontrollerar vitalparametrarna?
  • Skiljer sig kontrollfrekvensen mellan vårdcentraler med triagerande sköterska jämfört med otriagerade mottagningar?
  • Finns samvariation med patientens ålder eller kön och kontroll av vitalparametrarna?
  •  

Studiedesign:

Retrospektiv randomiserad journalstudie

Urval:

Inom Västra Götalandsregionen fanns under december år 2017 199 listningsbara vårdcentraler, både privata och offentliga. Av dessa väljs 25 vårdcentraler slumpmässigt med hjälp av excelprogram för deltagande i studien.

Inklusionskriterie för vårdcentraler och patientdata:

  • Listningsbar privat eller offentlig vårdcentral inom primärvård Västra Götalandsregionen under hela 2017.
  • Journalhandlingar från patienter i alla åldrar och kön med pneumonidiagnos, se bilaga 1.
  • Journalhandlingar med journaltext och provsvarslistor från samtliga initiala besök då pneumonidiagnos ställts under 2017. Vid flera episoder av pneumoni inkluderas journalhandlingar från samtliga initiala besök då diagnos ställts för episoden.

Exklusionskriterier för vårdcentraler och patientdata:

  • Jourcentraler (jourmottagningar som bedriver akut primärvårdsverksamhet utanför ordinarie arbetstid).
  • Pneumonidiagnos som registreras vid uppföljande vårdkontakt (återbesök, telefonuppföljning) efter initialt besök eller om diagnosen registrerats utifrån epikrisanteckning från annan vårdinstans.
  • Journalhandlingar kvalificeras inte för inklusion i studien efter menprövning.

Datainsamling:

Datainsamling sker via retrospektiv journalgranskning. Efter godkänd EPN-ansökan påbörjas datainsamling där inkluderade vårdcentraler bistår med journalkopior i pappersformat från samtliga patienter som fått diagnosen pneumoni 2017. Sökning i journalsystem utifrån ICD-koder (se bilaga 1) och utskrift av journalhandlingar ombesörjs av sekreterare på respektive vårdcentral som deltar i studien. Endast journaler (inklusive provsvarlistor) från aktuella vårdtillfällen då pneumonidiagnos initialt ställts för respektive patient granskas. Om diagnosen pneumoni registrerats utifrån epikrisanteckning från annan vårdinstans eller vid uppföljande återbesök efter det initiala vårdtillfället då diagnosen först ställts exkluderas dessa handlingar från studien och granskas inte. Varje journalutlämnande vårdenhet ansvarar för att patienters personuppgifter (namn och personnummer) avlägsnats från journaler så att identiteter inte går att urskilja innan de lämnas ut. Diagnossättande läkares identitet avlägsnas likaså.  Istället bifogas och häftas till varje enskild patients journalhandlingar en numeriskt kodad ID-blankett där besöksmånad, patientens kön samt ålder angivet inom åldersintervall    (< 18, 18-65, > 65) ifylles av utlämnande vårdenhet. Först efter att den kodade ID-blanketten häftats till journalhandlingar får avlägsnande av personuppgifter ske för att undvika sammanblandning av olika patienters journalhandlingar. På blanketten anges också om behandlande läkare är man eller kvinna, yrkeskategori av läkare (AT-läkare, ST-läkare, distriktsläkare eller vikarie(inklusive hyrläkare) eller ”annan/okänd”, samt om det bedrevs triagerad mottagning eller inte på vårdcentralen vid den tidpunkt diagnosen ställts.

Menprövning (ställningstagande till om uppgifter kan avslöjas utan risk för men för den som uppgifterna rör eller dennes närstående) av varje journalhandling skall ske innan utlämnande och uppmanas utföras av erfaren medicinsk sekreterare på respektive vårdcentral där medicinskt ansvarig läkare får tillfrågas vid osäkerhet. Journalhandlingar som inte bedöms kvalificerade för utlämning efter menprövning skall inte lämnas ut från vårdenheten.

Journalhandlingar skickas till FoU-enheten Södra Älvsborg för granskning, sammanställning och analys av data. Vid granskning om vitalparametrar kontrollerats eller ej eftersöks både numeriska värden och deskriptiva termer i journaltext och anges som ”ja/nej” för respektive vitalparameter.  Granskning sker endast av personer inom ramen för forskningsgruppen. Innan journalgranskning börjar blandas alla journaler från samtliga vårdcentraler i en gemensam samling för att minska spårbarhet till enskild vårdenhet. Journalhandlingar förvaras inlåsta, oåtkomliga för obehöriga utanför forskningsgruppen, på FoU-enheten Södra Älvsborg.

Ekonomisk ersättning utgår till deltagande vårdenheter som kompensation för administrativt arbete inom ramen för studien. Ersättningen uppskattas motsvara kostnad för en arbetsdag (8 timmar) baserat på genomsnittlig lön för medicinsk sekreterare (18).
 

Analys:

Datasammanställningen om i vilken utsträckning vitalparametrarna kontrollerats presenteras deskriptivt som frekvens (antal som kontrollerats) samt proportion angivet procentuellt för respektive vitalparameter.

Analys av primärvårdens totala kontrollfrekvens och proportion för vardera vitalparameter kommer att göras och presenteras i form av ett stapeldiagram.

Ytterligare subgruppsanalys sker av kontrollfrekvens kopplade till patienternas ålder och kön, läkarnas kön och yrkeskategori samt för triagerade respektive otriagerade mottagningar. Data från subgruppsanalyser presenteras i ett gemensamt stapeldiagram där kontrollfrekvens och proportion för respektive vitalparameter framgår för respektive subgrupp.  

Logistisk regression används för att beräkna odds ratio (OR) för respektive vitalparameter (beroende variabel) där oberoende variabler utgörs av triagerad eller otriagerad verksamhet, patientens kön och ålder (angivet inom åldersintervall), läkarens kön (man eller kvinna) samt yrkeskategori; AT-läkare, ST-läkare, distriktsläkare, vikarie eller ”annan/okänd”. Regressionsanalys med hänsyn till att flera nivåer av samband kan finnas kommer att göras med hjälp av personer med statistisk kompetens.

Alla insamlade data kommer dessutom presenteras numeriskt i tabeller.
 

Stickprovsberäkning:

Vid de 199 listningsbara vårdcentralerna var i december 2017 i genomsnitt 8464 patienter listade vid varje enhet enligt sökningar i Munin – ett uppföljningssystem för indikatorer inom primärvården Västra Götalandsregionen (19).

Incidensen av pneumoni är ca 1-2% årligen (8-10) totalt. Diagnosen ställs både inom primärvården och slutenvården. Beräkning av antalet vårdcentraler som randomiseras till deltagande i denna studie utgår från hypotesen att diagnosen åtminstone i hälften av fallen konstateras inom primärvården. Detta ger ett uppskattat medeltal om ca 42 - 84 fall per vårdcentral årligen. Beräkningen utgår från uppskattningen 63 årliga fall av pneumoni per vårdcentral.

Stickprovsstorleken som krävs för att analysera kontrollfrekvensen (proportionen som kontrolleras) för respektive vitalparameter baseras på antagandet att andningsfrekvens kontrolleras i minst utsträckning och uppskattas ske i cirka 5 % av fallen. Ett maximalt urvalsfel på 5% accepteras med 5% risk att detta överskrids. Utifrån dessa premisser beräknas nödvändig stickprovsstorlek till 1460 diagnostillfällen. Med uppskattningen av 63 årliga fall av pneumoni per vårdcentral leder detta till ett uppskattat behov, med marginal, av 25 vårdcentraler.

Om vårdcentraler som ursprungligen randomiserats att delta i studien avböjer deltagande tillfrågas nästa vårdcentral från den ursprungliga listan med slumpmässiga urval bland vårdcentralerna.
 

Tänkbar nytta av projektet:

Att utröna i vilken utsträckning mätning av vitalparametrar används inom primärvården Västra Götaland vid diagnosen pneumoni. Vitalparametrar kan användas som en del av objektiv bedömning av hur allvarligt sjuk en patient är och kan hjälpa behandlande vårdpersonal att prioritera patienten till rätt vårdinstans och behandling för att adekvat tillgodose patientens vårdbehov (13-15). Om vitalparametrar inte kontrolleras kan det potentiellt innebära en patientsäkerhetsrisk vilket i sådana fall bör uppmärksammas. Om det påvisas att särskilda vitalparametrar ofta inte kontrolleras kan studieresultatet användas som del i utbildningen/fortbildningen av läkare verksamma inom primärvården. Om det skiljer sig avseende kontrollfrekvensen mellan yrkeskategori av läkare kan denna utbildningsinsats riktas mer specifikt. Om en särskild patientgrupp (beroende av ålder eller kön) inte kontrolleras i samma omfattning som andra är det av värde att belysa även detta för framtida bättre vård. Studien undersöker inte eventuella samband mellan kontrollfrekvens av vitalparametrar kopplat till remitteringsgrad till sjukhus eller risk för död.
 

Etisk reflektion:

Projektet sker via avidentifierad journalgranskning. Patients och läkares personuppgifter skall innan granskning av journal ha avlägsnats från journalhandling av utlämnande vårdenhet och ersätts med numeriskt kodad blankett och kodlista upprättas inte vilket medför anonymitet gentemot granskare. Genom att ange månad för diagnos istället för specifikt diagnosdatum samt patientens ålder inom åldersintervall elimineras spårbarhet till specifik patient. Genom att blanda journaler från samtliga vårdcentraler innan granskning påbörjas elimineras spårbarhet till enskild vårdcentral och minskar risken för personlig bias av granskare. Menprövning sker för varje journalhandling innan utlämnande från vårdenheter. Etikprövningsansökan kommer ske till etikprövningsnämnden i Göteborg (EPN) för godkännande innan datainsamling påbörjas.  Projektet utförs i förenlighet med Offentlighets- och sekretesslag 2009:400,  Patientdata-lagen 2008:355 samt GDPR.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Hälso- och sjukvårdsundersökningar (Health Care Surveys)
checked Retrospektiva studier (Retrospective Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Pneumonia
Inflammation of the lungs.
Primary Health Care
Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)

Projektets delaktighet i utbildning

checked ST-läkarutbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - FoU primärvård - Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27 [2004 - ]

Tutor

Ingmarie Skoglund
Distriktsläkare, Närhälsan Södra Torget vårdcentral (Borås), Wallenberglaboratoriet

Kontrolleras vitalparametrar vid pneumoni inom primärvård?
- en retrospektiv randomiserad journalstudie inom Västra Götalandsregionen, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/247021