Följsamhet vid Närhälsan Högsbo VC till nationellt vårdprogram avseende halsinfektion
Project number : 248971
Created by: Petter Wahlgren, 2018-05-25
Last revised by: Petter Wahlgren, 2018-05-28
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

Not updatedNot updated

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Faryngotonsillit är en vanlig sökorsak inom primärvården där antibiotika ofta förskrivs. Vanligast skälet till besvär är virus, men ibland är bakterier orsaken. Antibiotikaresistens är ett växande problem och förskrivning av antibiotika en starkt bidragande orsak. Läkemedelsverket har 2012 kommit ut med nya riktlinjer vid diagnostik och behandling av faryngotonsillit.

Metod

Studien är en deskriptiv, retrospektiv journalgranskning av patienter 3 år och uppåt som sökt för halsinfektion under 2017 på Närhälsan Högsbo VC.

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka följsamheten till det nationella vårdprogrammets riktlinjer på Närhälsan Högsbo VC.

Tänkbar nytta av projektet

Nyttan av denna studie kan resultera i kvalitetsförbättring, minskad onödig antibiotikaförskrivning och vara till grund för utbildningsinsatser.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Innehållsförteckning

Bakgrund                                                                                                                                       1

Syfte                                                                                                                                                4

Frågeställningar                                                                                                                            4

Metod                                                                                                                                              4

Etiska överväganden                                                                                                                     5

Tänkbar nytta av projektet                                                                                                          6

Tidsplan                                                                                                                                          6

Kostnadskalkyl                                                                                                                              6

Referenslista                                                                                                                                  7

                  

Bakgrund

Antibiotikaresistens är ett hot mot den globala hälsan (1). För förebyggande och botande åtgärder är effektiva antimikrobiella mediciner en förutsättning. Överanvändning och missbruk av dessa mediciner är en risk för alla länder. Få nya mediciner är under utveckling och utan omedelbara åtgärder kommer vanliga infektioner att bli dödliga igen (1). I Sverige bildades 1995 ett nätverk, Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) och sedan 2000 har det funnits ett nationellt program med rekommendationer för att minska överförskrivning och nå likartad antibiotikabehandling över landet (2). Det har bidragit till att antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens har minskat i Sverige och är bland de lägsta inom EU (3).

Faryngotonsillit är en vanlig besöksorsak i Sverige med cirka 370 000 besök årligen i primärvården. Faryngotonsillit är en inflammation med rodnad och/eller svullnad i svalg och tonsiller med eller utan beläggningar samt ofta samtidig smärta och feber (4). Virus är vanligt och orsakar 30-40% av fallen, bakterier orsakar 30-40% och i övriga är orsaken okänd. Vid bakteriell infektion är Betahemolytiska Streptokocker grupp A (GAS) vanligast men andra bakterier kan också orsaka infektion som till exempel streptokocker grupp C och G samt Fusobacterium necrophorum (5). Hos barn orsakar GAS 15-30% av fallen och enbart 5-10% hos vuxna (6). GAS är en vanlig bakterie hos människa och kan ge allt från lindriga infektioner såsom impetigo till mer ovanliga och svåra sjukdomstillstånd som STSS (streprococcal toxic shock syndrome) och nekrotiserande fasciit med hög dödlighet (7). GAS orsakad faryngotonsillit kan åtföljas av suppurativa komplikationer som peritonsillit, otit, lymfadenit samt abscesser retro- och parafaryngealt (5). Reumatisk feber och nefrit som är immunologiska komplikationer till GAS-infektion är numera sällsynt i västvärlden, men de förekommer (8). Om inga komplikationer tillstöter självläker de flesta streptokockorsakade faryngotonsilliter på cirka en vecka (4).

Symtomen vid faryngotonsillit är liknande oavsett etiologi och det är svårt att avgöra orsaken genom kliniska fynd (4). I en studie av Centor et al 1981 visade man ett samband mellan specifika symtom och GAS orsakad faryngotonsillit. De kom att kallas Centorkriterierna och är följande:

  1. Feber över 38,5 grader
  2. Ömma, svullna lymfkörtlar i käkvinklarna
  3. Beläggningar på tonsillerna
  4. Frånvaro av hosta

Om alla 4 kriterierna är uppfyllda är risken för GAS orsakad infektion 55%. Vid 3 kriterier är risken 32%, vid 2 15%, vid 1 6,5% och vid 0 kriterier 2,5% (9).

Det finns nationella riktlinjer för behandling av faryngotonsillit i ett flertal länder men de skiljer sig åt (10). I till exempel Finland, Frankrike och USA rekommenderas snabbtest eller odling vid halsont och antibiotika vid verifierad streptokockinfektion för att minska risken för allvarliga följdsjukdomar. I andra länder som till exempel Storbritannien, Belgien och Holland bedöms halsinfektioner som en närmast självläkande sjukdom där risken för allvarliga komplikationer är låg och antibiotika sällan behövs (11).

Läkemedelsverket i Sverige har tagit fram ett nationellt vårdprogram, senast uppdaterat 2012, med riktlinjer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit och som bygger på Centorkriterierna och snabbtest för GAS (4). De flesta snabbtest för GAS har hög specificitet och sensitivitet (12). Riktlinjerna rekommenderar snabbtest för GAS (Strep A) först när 3-4 kriterier är uppfyllda hos barn över 3 år och vuxna. För barn under 3 år är det mycket ovanligt med GAS varför det sällan finns skäl till GAS-diagnostik. Enbart vid positiv Strep A rekommenderas antibiotika för att påskynda det subjektiva tillfrisknandet, minska smittsamhet samt minska risken för komplikationer (4), men behandling med antibiotika har enbart visat små vinster i sjukdomssymtom och sjukdomsduration (13).

En Cochrane review från 2016 visar att det inte finns någon kliniskt relevant skillnad i symtomlindring när man jämför macrolider och cefalosporiner med penicillin vid behandling av GAS orsakad faryngotonsillit. Komplikationsdata var inte tillräckliga för att dra några slutsatser. Baserat på dessa resultat, frånvaro av resistens och låg kostnad bedöms penicillin vara förstahandsval vid behandling av både barn och vuxna (14). Detta i likhet med Läkemedelsverkets rekommendationer. Vid penicillinallergi rekommenderas Klindamycin (4).

I en svensk studie visade man att handläggning av patienter med halsinfektion brister i följsamhet till riktlinjer, men följsamheten kring val av antibiotika var god (15). Om man enbart förskrev antibiotika efter att konstaterat GAS med snabbtest skulle förskrivningen av antibiotika minska med 20000-25000 recept per år till barn och 65000-98000 recept per år till vuxna (16). Det har framförts viss kritik i Sverige att de svenska riktlinjer är för återhållsamma (17). Man menar att riktlinjerna kan orsaka underbehandling och att det medför att vissa patienter inte får behövlig antibiotikabehandling med risk för allvarliga komplikationer. Infektion med F necrophorum som inte påvisas med snabbtest för GAS kan orsaka sepsis och Lemierres syndrom med hög mortalitet. F necrophorum är känslig för penicillin in vitro och incidensen av Lemierres syndrom kan minska vid tidig antibiotikabehandling enligt data (5). 

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka hur det nationella vårdprogrammets riktlinjer följs på Närhälsan Högsbo VC för patienter som söker för faryngotonsillit.

Frågeställningar

Följs vårdprogrammets riktlinjer och förskrivs antibiotika korrekt?

Metod

Studiedesign

Studien är en deskriptiv retrospektiv journalgranskning av patienter på Närhälsan Högsbo VC som sökt för halsinfektion under 2017. Närhälsan Högsbo VC finns i västra Göteborg och har 13 800 listade patienter. På mottagningen arbetar 5 specialistläkare, 6 ST-läkare och 1-2 AT-läkare. Vårdcentralen har dropp-in mottagning (akutmottagning) på förmiddagar varje vardag samt bokad mottagning.

Urval

Inkluderade patienter i studien är de som under 2017 har sökt Närhälsan Högsbo VC för halsbesvär, är 3 år och uppåt vid besöket samt fått diagnos satt vid läkarbesöket och eventuell antibiotikabehandling. Patienter yngre än 3 år har exkluderats, detta då halsinfektioner orsakade av GAS är mycket ovanligt hos patienter yngre än 3 år enligt läkemedelsverkets riktlinjer. Inkluderande diagnoser (ICD-diagnos) är (J02.9) akut faryngit, (J02.0) streptokockfaryngit, (J02.8) akut faryngit orsakade av andra specificerade organismer, (J03.9) akut tonsillit, (J03.0) streptokocktonsillit samt (J03.8) akut tonsillit orsakad av andra specificerade organsimer.

Datainsamling och analys

Med hjälp av dataprogrammet MedRAVE söks journalsystemet Asynja Visph igenom. Sökningen täcker tidsperioden 170101 till 171231. Detta ger totalt 295 patienter som matchar inklusions- kriterierna. Ur journalerna hämtas uppgifter avseende kön, Centorkriterier, Strep A och vilken typ av antibiotika som i förekommande fall förskrevs. Handläggningen av patienterna analyseras och jämförs med Läkemedelsverkets riktlinjer för faryngotonsillit. 

Databearbetning görs i Excel efter att journaler genomlästs. Alla patienter får ett kodnummer för att personuppgifter skall vara avkodade. Uppgifter som dokumenteras är kön (man/kvinna), Centorkriterier (0,1,2,3,4) Strep A (ja/nej, pos/neg) och antibiotika (ja/nej, PcV/ej PcV). Ur dessa data räknas medel- och medianvärde för Centorkriterier i de fall Strep A kontrollerats samt medel- och medianvärde för centorkriterier vid antibiotikaförskrivning. I cirkeldiagram redovisas könsfördelning, proportioner av rätt/fel indikation för Strep A test, pos/neg Strep A vid antibiotikaförskrivning samt PcV/ej PcV vid antibiotikaförskrivning.

Etiska överväganden

Studien genomförs lokalt på Närhälsan Högsbo VC och är en journalgranskning där sekretessbelagda uppgifter studeras med risk för integritetskränkning av studiedeltagare och läkarkollegor på vårdcentralen. Tillstånd inhämtades från verksamhetschef för genomgång av patientjournaler. Journalerna avidentifieras och kodas och hanteras enbart av studieledaren för att garantera anonymitet, hålls inlåsta samt kommer destrueras efter genomförd studie. Nyttan av studien i form av kvalitetsförbättring och bättre omhändertagande av patienter med faryngotonsillit bedöms överväga riskerna. Studien är en del i utbildningen till specialist i allmänmedicin och kommer inte att publiceras.

Tänkbar nytta av projektet

Målet med denna studie är att kontrollera hur läkarna på en vårdcentral förhåller sig till Läkemedelsverkets riktlinjer när patienter söker för faryngotonsillit i den kliniska vardagen. Även om Läkemedelsverkets riktlinjer är just riktlinjer och inget regelverk, bör dessa följas vid handläggning av patienter med faryngotonsillit. Hur Närhälsan Högsbo VC förhåller sig till riktlinjerna är tidigare outforskat men en granskning kan resultera i kvalitetsförbättring, minskad onödig antibiotikaförskrivning och vara till grund för utbildningsinsatser.

Tidsplan

Denna studie beräknas genomföras under hösten 2018 och skall vara färdigt innan årets slut. Studien skall genomföras under 5 veckors tid där cirka 3 veckor beräknas för datainsamling, 1-2 veckor för analys och resterande tid till dokumentation.

Kostnadskalkyl

Studien skall genomföras under arbetstid under 5 veckors tid och kostnaden beräknas till 77885 kr (beräkning: schablonlön 45000 kr/mån, (45000x1,5x12)/52x5).

Referenslista

  1. Global action plan on antimicrobial resistence. World Health Organization 2015

http://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/global-action-plan/en

  1. Swedish work on containment of antibiotic resistanse. Public Health Agency of Sweden, 2014 https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/dae82c7afd424a57b57ec81818793346/swedish-work-on-containment-of-antibiotic-resistance.pdf
  1. Sigvard Mölstad, Sonja Löfmark, Karin Carlin, Mats Erntell, Olov Aspevall, Lars Blad, et al. Lessons learnt during 20 years of the Swedish strategic programme against antibiotic resistance. Bull World Health Organ 2017 Nov1;95(11) 764-773. PubMed PMID:29147057
  1. Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård – nya rekommendationer

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Rev%20130422_inneh%C3%A5llsf%C3%B6rt_Handl%C3%A4ggning%20av%20faryngotonsilliter%20i%20%C3%B6ppen%20v%C3%A5rd%20-%20ny%20rekommendation_webb.pdf

  1. Eriksson B-M, Melhus Å, Sjölin J. Nya rekommendationer för akut faryngotonsillit kan leda fel. Läkartidningen. 2014;111:CLL9
  1. Bisno AL, Greber MA, Gwaltney JM Jr,Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidlines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2002 Jul 15;35(2):113-125. PubMed PMID: 12087516
  1. Glans H, Rönnbäck K, Berggren I, Darenberg J, Linde A, Eriksson B KG. Ökande antal svårt sjuka av grupp A-streptokocker. Läkartidningen 2013;110:CCS7
  1. Hahn RG, Knox LM, Forman TA. Evaluation of poststreptococcal illness. Am Fam Physician. 2005 May 15;71(10):1949-54. PubMed PMID:15926411
  1. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE,  Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making . 1981;1(3):239-46. PubMed PMID:6763125
  1. Ciappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, et al. Analysis of different recommendations from international guidlines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther. 2011. Jan;33(1):48-58. PubMed PMID: 21397773
  1. Mattys J, De Meyere M, van Driel ML, De Sutter A. Differences among international pharyngitis guidlines: not just academic. Ann Fam Med. 2007 sept-oct;5(5):436-43. PubMed PMID 17893386   
  1. Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BL, Littenberg B, Centor RM. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014 Nov 4;9(11):e111727. PubMed PMID:2536170
  1. Dagnelie CF, van der Graaf Y, De Melker RA. Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial with penecillin V in general parctice. Br J Gen Pract. 1996 Oct;46(411):589-93
  1. van Driel ML, De Sutter AI, Habraken H, Thorning S, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 11;9:CD004406. Pubmed PMID: 27614728
  1. Nord M, Engström S, Mölstad S. Låg följsamhet till riktlinjer vid halsinfektioner, visar diagnosbaserade data. Läkartidningen. 201310CDEZ
  1. Gunnarsson MS, Sundvall PD, Gunnarsson R. In primary health care, never prescribe antibiotics to patients suspected of having an uncomplicated sore throat caused by group A beta-haemolytic streptococci first confirming the presence of this bacterium. Scand J Infect Dis. 2012 Dec;44(12):915-21 . PubMed PMID:22830425
  1. Strömber A, Hagberg L, Roos K. Kan antalet fall av invasiv streptokockinfektion minskas?. Läkartidningen. 2013;110:CEFH

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Retrospektiva studier (Retrospective Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Anti-Bacterial Agents
Substances that reduce the growth or reproduction of BACTERIA.
Practice Guideline
Work consisting of a set of directions or principles to assist the health care practitioner with patient care decisions about appropriate diagnostic, therapeutic, or other clinical procedures for specific clinical circumstances. Practice guidelines may be developed by government agencies at any level, institutions, organizations such as professional societies or governing boards, or by the convening of expert panels. They can provide a foundation for assessing and evaluating the quality and effectiveness of health care in terms of measuring improved health, reduction of variation in services or procedures performed, and reduction of variation in outcomes of health care delivered.
Tonsillitis
Inflammation of the tonsils, especially the palatine tonsils. It is often caused by a bacterium. Tonsillitis may be acute, chronic, or recurrent.

Projektets delaktighet i utbildning

checked ST-läkarutbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Vårdcentraler - Område V4 - Närhälsan Högsbo vårdcentral (Göteborg) workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Tutor

Helena Ödesjö
GP/specialist allmänmedicin, Närhälsan Torslanda vårdcentral, Närhälsan FoU-centrum Göteborg och Södra Bohuslän

Följsamhet vid Närhälsan Högsbo VC till nationellt vårdprogram avseende halsinfektion, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/248971