Acetylsalicylsyra utan indikation - Följer vi de nationella riktlinjerna?
Project number : 249201
Created by: Karin Sahlholm, 2018-06-01
Last revised by: Karin Sahlholm, 2018-06-01
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

Not updatedNot updated

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Aspirin without indication - Do we follow the national guidelines?

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Acetylsalicylsyra (ASA) är en vanlig medicin som används som sekundärprofylaktisk behandling vid ischemisk hjärtsjukdom, stroke och symtomgivande perifer kärlsjukdom. Den har tidigare även använts vid förmaksflimmer och som primärprofylax, men enligt nuvarande svenska riktlinjer bör ASA ej användas i dessa fall. Hur vanligt det är patienter ändå behandlas med ASA primärprofylaktiskt eller vid förmaksflimmer är oklart.

Syfte

Syftet med studien är att undersöka hur vi följer de nationella riktlinjerna när det gäller behandling med ASA. Ett sekundärt syfte är också att i de fall det är möjligt genom journalgranskningen försöka ta reda på orsaken till att patienterna inte behandlas enligt gällande riktlinjer.

Metod

Studien är en retrospektiv kvantitativ journalgranskning av alla patienter listade på Västerledens vårdcental Frölunda Torg som fått ASA på recept via vårdcentralen under perioden 170101-180630. En deskriptiv statistisk analys ska göras med beräkning av proportioner och redovisning i form av tabeller och diagram.

Tänkbar nytta med projektet

Projektet kommer att ge svar på om vi behandlar våra patienter med ASA enligt gällande nationella riktlinjer. För de patienter som får ASA utan klar indikation planeras återkoppling till patientansvarig läkare för ställningstagande till avslut av behandlingen.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Acetylsalicylsyra (ASA) är en vanlig medicin som används som sekundärprofylaktisk behandling vid ischemisk hjärtsjukdom, stroke och symtomgivande perifer kärlsjukdom. Den har tidigare även använts vid förmaksflimmer och som primärprofylax, men enligt nuvarande svenska riktlinjer bör ASA ej användas i dessa fall. Hur vanligt det är patienter ändå behandlas med ASA primärprofylaktiskt eller vid förmaksflimmer är oklart.

Syfte

Syftet med studien är att undersöka hur vi följer de nationella riktlinjerna när det gäller behandling med ASA. Ett sekundärt syfte är också att i de fall det är möjligt genom journalgranskningen försöka ta reda på orsaken till att patienterna inte behandlas enligt gällande riktlinjer.

Metod

Studien är en retrospektiv kvantitativ journalgranskning av alla patienter listade på Västerledens vårdcental Frölunda Torg som fått ASA på recept via vårdcentralen under perioden 170101-180630. En deskriptiv statistisk analys ska göras med beräkning av proportioner och redovisning i form av tabeller och diagram.

Tänkbar nytta med projektet

Projektet kommer att ge svar på om vi behandlar våra patienter med ASA enligt gällande nationella riktlinjer. För de patienter som får ASA utan klar indikation planeras återkoppling till patientansvarig läkare för ställningstagande till avslut av behandlingen.

Typ av projekt

Kvalitetssäkringsarbete

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Retrospektiva studier (Retrospective Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Primary Prevention
Specific practices for the prevention of disease or mental disorders in susceptible individuals or populations. These include HEALTH PROMOTION, including mental health; protective procedures, such as COMMUNICABLE DISEASE CONTROL; and monitoring and regulation of ENVIRONMENTAL POLLUTANTS. Primary prevention is to be distinguished from secondary prevention, which is the prevention of complications or after-effects of a drug or surgical procedure, and tertiary prevention, the amelioration of the after-effects of a disease.
Aspirin
The prototypical analgesic used in the treatment of mild to moderate pain. It has anti-inflammatory and antipyretic properties and acts as an inhibitor of cyclooxygenase which results in the inhibition of the biosynthesis of prostaglandins. Aspirin also inhibits platelet aggregation and is used in the prevention of arterial and venous thrombosis. (From Martindale, The Extra Pharmacopoeia, 30th ed, p5)
Platelet Aggregation Inhibitors
Drugs or agents which antagonize or impair any mechanism leading to blood platelet aggregation, whether during the phases of activation and shape change or following the dense-granule release reaction and stimulation of the prostaglandin-thromboxane system.
Atrial Fibrillation
Abnormal cardiac rhythm that is characterized by rapid, uncoordinated firing of electrical impulses in the upper chambers of the heart (HEART ATRIA). In such case, blood cannot be effectively pumped into the lower chambers of the heart (HEART VENTRICLES). It is caused by abnormal impulse generation.

Projektets delaktighet i utbildning

checked ST-läkarutbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Företag - Privata vårdgivande bolag - inom Västra Götalandsregionen - Vårdcentraler - Göteborg - Västerledens vårdcentral AB - Västerleden Vårdcentral och BVC - Frölunda Torg workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Tutor

Andrea Mikkelsen
Med dr, leg. Dietist, specialist folkhälsa/Barnhälsovård och födoämnesöverkänslighet/pediatrik, Närhälsan Mölnlycke barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, Närhälsan FoU-centrum Göteborg och Södra Bohuslän, Närhälsan Partille barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, Närhälsan Partille barn- och ungdomsmedicinsk mottagning

Finansiering

Grants

Västerledens vårdcentral Frölunda Torg
78 750 SEK (applied sum: 78 750 SEK)
Projektledaren

2018, Lön under projektarbetet, motsvarande 5 veckor på heltid.

3. Processen och projektets redovisning

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrund

Acetylsalicylsyra (ASA) introducerades för mer än 100 år sedan och hämmar trombocyterna genom att blockera syntesen av tromboxan A2. Detta leder till en minskad risk för tromber och embolier i artärer, alltså en minskad risk för ischemisk stroke, hjärtinfarkt samt tromb i övriga stora kärl. ASA förlänger också blödningstiden och ökar risken för blödningar. Risken för gastrointestinala blödningar är dosberoende, medan risken för intrakraniella blödningar ej visats vara dosrelaterad (1).

ASA som sekundärprofylax

Vid redan etablerad kärlsjukdom visar flera metaanalyser att ASA i låg dos (75-160 mg) är en effektiv behandling för att förhindra nya tromboembolier och att nyttan med behandlingen överväger den ökade blödningsrisken (2, 3). ASA rekommenderas därför i nationella riktlinjer vid kronisk ischemisk hjärtsjukdom, efter stroke och vid symtomgivande perifer kärlsjukdom (4).

ASA som primärprofylax vid andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom

Då ASA visade sig vara effektiv som sekundärprofylax har den också använts till patienter utan etablerad kärlsjukdom i primärpreventivt syfte, särskilt vid förekomst av diabetes eller flera andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.

Man visste dock inte hur stor nyttan med ASA som primärprofylaktisk behandling var och om vinsten övervägde risken för blödningsbiverkningar. Många studier har gjorts för att undersöka detta och även flera stora metaanalyser (3, 5). I dessa har man funnit att den absoluta riskreduktionen är mycket liten och att blödningsrisken överväger nyttan med behandlingen. Sverige har tagit fasta på dessa studier och därför står det sedan 2006 i läkemedelsverkets riktlinjer (6) och Socialstyrelsens riktlinjer (7) att ASA som primärprofylaktisk medicin inte bör användas. Detta gäller också vid diabetes.

Internationellt är dock primärprofylaktisk behandling fortfarande omdiskuterat och man har från samma studier dragit olika slutsatser i olika länder. I Europeiska riktlinjer (8) avråder man från primärprofylaktisk behandling, men i USA rekommenderas ASA fortfarande i flera riktlinjer, bl.a. av American Diabetes Association till vissa grupper av diabetespatienter (9) och av American College of Chest Physicians till alla personer mer än 50 år även utan riskfaktorer (10). I flera studier och riktlinjer kommenteras också att flera studier pågår varför riktlinjerna kan komma att ändras framöver (3).

Hur vanligt förekommande det är att patienter i Sverige behandlas med ASA primärprofylaktiskt och vilka anledningar man har till detta är oklart.

ASA vid förmaksflimmer

Prevalensen av förmaksflimmer är ca 2,9% och ökar med stigande ålder (11). Vid förmaksflimmer finns en ökad risk för embolier med stroke som följd och man rekommenderar därför att alla patienter med förmaksflimmer bedöms avseende strokerisk och blödningsrisk och att man därefter tar ställning till om patienten bör ha antikoagulantia (12).

ASA rekommenderades tidigare som profylaktisk behandling vid förmaksflimmer till patienter där det inte bedömdes lämpligt med antikoagulantia. Enligt socialstyrelsens nuvarande riktlinjer bedöms ASA vid förmaksflimmer som ”icke-göra” (12) då flera studier visat på klart sämre riskreduktion av stroke vid ASA jämfört med både warfarin och nyare antikoagulantia som apixaban, dabigatran och rivaroxaban (13,14). Man har inte kunnat bevisa att ASA minskar risken för stroke, dock bedöms det vetenskapliga underlaget som för begränsat (12).

Kombinationsbehandling med ASA och Klopidorgrel rekommenderas inte heller på grund av den ökade risken för biverkningar (15, 16).

Man har sett att användningen av ASA vid förmaksflimmer har minskat successivt och att minskningen gått snabbare sedan de nya orala antikoagulantia (NOAK) introducerades som behandlingsalternativ till Warfarin. Läkemedelsverket rapporterade dock att fortfarande år 2014 fick så många som 34% av nydebuterade förmaksflimmerpatienter ASA och bland de äldsta patienterna är siffran så hög som 60% . Det är också vanligare att kvinnor har behandling med ASA (17).

Syfte

Syftet med studien är att undersöka hur vi följer de nationella riktlinjerna när det gäller behandling med ASA.Ett sekundärt syfte är också att i de fall det är möjligt genom journalgranskningen försöka ta reda på orsaken till att patienterna inte behandlas enligt gällande riktlinjer.

Frågeställningar

ASA som primärprofylax

  1. Hur stor andel av vårdcentralens patienter behandlas med ASA primärprofylaktiskt på grund av andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom?
  2. Hur ser gruppens ålders- och könsfördelning ut?
  3. Vad anges som skäl i journalen till att patienterna behandlas med ASA trots att behandlingen inte rekommenderas?

ASA vid förmaksflimmer

  1. Hur stor andel av patienterna med förmaksflimmer behandlas med ASA och hur ser deras ålders- och könsfördelning ut jämfört med dem som får rekommenderad behandling?
  2. Vad anges som skäl i journalen till att patienten behandlas med ASA istället för rekommenderade antikoagulantia.

Metod

Studiedesign

Studien är utformad som en retrospektiv kvantitativ journalgranskning. Insamlade data kommer att analyseras med deskriptiv statistik.

Urval

Studien ska genomföras på Västerledens vårdcentral Frölunda Torg som ligger i västra Göteborg. Vårdcentralen hade 9462 listade patienter sista december 2017 med en medelålder på 41år.

Inklusionskriterier i studien är patienter listade på Västerledens vårdcentral Frölunda Torg som fått utskrivet ASA av vårdcentralen under perioden 170101-180630. Tidsperioden är vald för att få med alla patienter som behandlas med ASA då recept vanligen skrivs för ett år i taget. På vårdcentralen finns drygt 800 patienter som uppfyller inklusionskriterierna. Datainsamlingen planeras pågå under 2 veckor och då de allra flesta patienter sannolikt har indikation för behandling med ASA behövs ett så stort antal som möjligt om man ska kunna dra några slutsatser kring gruppen som har ASA utan indikation. Målet är att åtminstone 200 journaler ska gås igenom.

Datainsamling och analys

Med hjälp av dataprogrammet MedRave 4 som är kopplat till journalsystemet WebDoc kommer alla patienter som uppfyller inklusionskriterierna tas fram. Journalerna för de inkluderade patienterna ska granskas och variablerna kön, ålder samt indikation för behandling med ASA kommer att noteras. I de fall ingen tydlig indikation finns kommer också noteras om det finns något angivet skäl till behandling utan indikation. För jämförelse kommer också totala antalet patienter som har förmaksflimmer och är listade på vårdcentralen att noteras.

De data som samlas in kommer att föras in i programmet Excel och där kommer sedan resultaten bearbetas.

De primära utfallsmåtten är andelen av vårdcentralens patienter som behandlas med ASA primärprofylaktiskt samt andelen av patienterna med förmaksflimmer som behandlas med ASA. De sekundära utfallsmåtten är hur köns- och åldersfördelningen ser ut i grupperna som har ASA utan indikation enligt nationella riktlinjer samt vilka skäl som är angivna för behandling utan indikation.

Statistik

En deskriptiv statistisk redovisning ska göras. Databearbetningen går ut på att beräkna antal, andelar samt medelvärden vilka kommer att redovisas i tabeller och diagram.

Etiska överväganden

En etikansökan kommer inte att göras då studien genomförs inom ramen för ST-läkarutbildningen och till viss del kan betraktas som ett kvalitetsarbete. Studien genomförs inom verksamheten på Västerledens vårdcentral Frölunda Torg och är godkänd av verksamhetschefen. Endast retrospektiv journaldata kommer att användas och inga ingrepp utförs på människor.

Inga personliga uppgifter om vare sig patient eller personal redovisas. Alla patienter kommer att kodas och vid databearbetning kommer enbart kodnummer att användas. Kodnyckeln kommer att förvaras säkert och endast åtkomligt av studieledaren.

Efter att studien är slutförd kommer patientansvarig läkare att kontaktas för enstaka patienter som behandlas utan klar indikation för att ta ställning till förbättring av deras medicinering.

Det finns en risk att enskilda läkarkollegor kan känna sig granskade. För att förebygga detta bör man ha en öppen diskussion kring studieresultaten.

Tänkbar nytta med projektet

Projektet kommer att ge svar på om vi behandlar våra patienter med ASA enligt gällande nationella riktlinjer. För de patienter som behandlas med ASA utan klar indikation planeras återkoppling till patientansvarig läkare för ställningstagande till avslut av behandlingen.

Tidsplan

Datainsamlingen kommer att göras under november-december 2018 och beräknas ta 2 veckor. Analysen planeras till januari-februari 2019 och beräknas ta 1 vecka. För rapportskrivningen planeras 2 veckor under mars-maj 2019.

Kostnadskalkyl

Studien uppskattas ta 5 veckor av heltidsarbete för en person. Arbetskostnaden för detta beräknas till 45000 (månadslön)/30 (dagar) * 1,5 (arbetsgivaravgifter) * 35 (dagar) = 78 750 kronor. För övrigt förväntas inga kostnader.


Acetylsalicylsyra utan indikation - Följer vi de nationella riktlinjerna?, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/249201