Enkätstudie om inkontinensbesvär och östrogenbrist hos kvinnor över 60 år listade på Närhälsan Billingen Vårdcentral.
Project number : 264901
Created by: Lotte Fris Boberg, 2019-03-14
Last revised by: Lotte Fris Boberg, 2019-07-23
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Urininkontinens kan medföra sociala, psykiska och fysiska begränsningar och har hög påverkan på livskvaliteten. 30-40 % av befolkningen över 65 år lider av urininkontinens. Det är upp mot 3 gånger så vanligt hos kvinnor. Risken ökar med åldern.

Lokala östrogener i vagina har i många år används för att minska inkontinensbesvär hos postmenopausala kvinnor. Biverkningarna är få. Östrogen påverkar slemhinnor i slidan och i urinorganen. Den egna östrogenproduktionen minskar betydligt efter menopaus. Den nedsatta östrogennivån medför besvär från slidan samt nedsatt blåsvolym och -tömningsförmåga samt motstånd i urinröret. Följderna kan bland annat bli urininkontinens.

Östrogenbrist är ett kroniskt och progressivt tillstånd som är underdiagnostiserat, och som den drabbade ofta inte själv söker för. Mindre än 25 % med östrogenbristbesvär får hjälp.

Syfte

Kartlägga förekomsten av östrogenbristsymptom hos kvinnor över 60 år med samtidig urininkontinens, som söker vård på Närhälsan Billingen vårdcentral.

Metod

Under 2-3 månader lämnas ett frågeformulär ut på Vårdcentralen till alla kvinnor 60 år och äldre att fylla i och lämna in anonymt. När 150-200 enkäter har inkommit sammanställas data.

Förväntat Resultat

Det kommer finnes en grupp av kvinnor som inte har fått hjälp mot sin inkontinens och som uppvisar symptom på östrogenbrist.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Urininkontinens definieras av International Continence Society (ICS) som ”any leakage”. Definitionen i olika studier kan variera och på så sättet kan prevalensen vara olika och svår att jämföra. En rapport från 20131 anger att 30-40 % av befolkningen över 65 år lider av urininkontinens i någon form. Det är upp mot 3 gånger så vanligt hos kvinnor jämfört med män2. Ovanstående innebär att mer än 500.000 människor i Sverige är inkontinenta. Knappt hälften söker vård och ännu färre får utredning och behandling2. Ca 40 % av kvinnor som söker läkare i primärvården har inkontinens3. Risken för inkontinens ökar med åldern – hos 40-åriga kvinnor är prevalensen 10 % och hos 80-åriga 25 %3.

Inkontinens kan medföra sociala, psykiska och fysiska begränsningar. Det har hög påverkan på livskvaliteten jämfört med många andra kroniska sjukdomar4. Till exempel kan inkontinensbesvär medföra, att man måste veta om en toalett finns inom omedelbar närhet. Det kan vara besvärligt att alltid ha med sig bindor/trosor/kläder att byta ut och ta hand om använd inkontinensskydd om man är borta. Många är rädda för att det luktar och/eller synas, eller att man förstör sakar om man blöter ned ett underlag. En del kan inte vara fysisk aktiva på grund av läckage vid ansträngning, några kan inte ens skratta. Den skörare äldre kan ha fysiska begränsningar att ta sig till toaletten i tid med ökat fallrisk på vägen. De som inte själv klarar av egenvård har risk att få inkontinensrelaterat dermatit 5. Många äldre som vårdas av andra (anhöriga eller i vården) besväras av urininkontinens medförande större behov av insatser och hjälpmedel samt ett lidande för den enskilda individen. I Sverige menas 70-80 % av de som vårdas på särskilda boenden att vara inkontinenta6. Allt fler äldre vårdas hemma och det ökar anhörigas tid i vården påtagligt om den äldre har inkontinensbesvär 1. Kostnaden för samhället när det gäller inkontinens beräknades i 1996 att vara 3-4 miljarder kronor, där den största andel står för passiva behandlingar som inkontinenshjälpmedel (huvudsakligen blöjor) (över 1 miljard kronor) och äldrevård3. Den inkontinenta kan alltså vara resurskrävande för samhället, och lidandet hos den drabbade förtjänar mer fokus från vården.

Typer av inkontinens.

Det finns olika typer av inkontinens. I denna rapport fokuserar jag på de för ämnet mest relevanta. 

Ansträngningsinkontinens är urinläckage i samband med fysisk aktivitet (allt från hårdare träningspass till skratt eller att resa sig från en stol). Högt BMI, genomgången vaginal förlossning och tidigare prolapskirurgi eller hysterektomi ökar risken.

Trängningsinkontinens uppstår när blåsan skickar akuta signaler till hjärnan att den behöver tömmas direkt, och det blir läckage allt från små droppar till fler deciliter. Övervikt, hög ålder och kronisk obstipation ökar risken. Överaktiv blåsa är ett begrepp närt besläktat med trängningsinkontinens med kraftigt behov att tömma blåsan med eller utan läckage. Ca 1/3 har läckage7. Det innebär   pollakisuri (blåstömning mer än 8 gånger per dygn) och ofta också nokturi (behov att kissa på natten).

Blandinkontinens är förekomsten av en blandning av ovanstående besvär. 

Tillfällig inkontinens kan komma i samband med tex urinvägsinfektion, tillfällig hosta eller förstoppning eller under behandling med vissa läkemedel (iatrogen inkontinens) som exempel vätskedrivande medicin, men också antikolinergika (kan ge urinretension med överrinningsinkontinens), hypnotika och sedativa (ger förvirring med svårigheter att hitta till toan). Efedrin (finn tex i vissa hostmediciner) och phenylpropanolamin (mot nästäppa) kan bidra till överrinning, och vanliga ACE-hämmare kan ge hosta och därmed trigga en ansträngningsinkontinens.8 Jag omtalar denna sista kategori då det är en viktig aspekt i helhetsbedömningen av patientens besvär, särskild den äldre.

Behandling

När man ska behandla inkontinens bör man först komma fram till det underliggande problemet. Olika tillstånd kräver olika behandlingar. Bäckenbottenträning är dock alfa och omega för alla typer och helt biverkningsfri.

Vid trängningsbesvär får patienten desutom jobba med blåsträning och toalettvanor, och det finns läkemedel som antikolinergika eller beta3-stimulatorer som kan lugna ned signalerna. Antikolinergiska läkemedel kan dock ge paradoxal inkontinens pga. av risk för retention/överrinning. Samma läkemedelsgrupp ger ökat risk för demensutveckling hos äldre9 och i vissa fall andra biverkningar som hallucination, konfusion, yrsel och akut glaukom. Andra vanliga biverkningar är muntorrhet och dysuri. Beta-3-stimulatorer kan ge ökat risk för urinvägsinfektioner och takykardi och, mindre vanligt, förmaksflimmer.

Ansträngningsinkontinenta kan få urinuppsamlande/läckagehindrande produkter, särskild i väntan på ytterligare behandlingseffekter. Kontinensbåge/-ring finns för de som endast behöver hjälpmedel vid särskilda tillfällen. Kirurgisk ingrepp är en relativ enkel åtgärd med bra effekt. Elektrostimulering och -akupunktur kan ha effekt10. I Europa är Duloxetin godkänd för behandling av ansträngningsinkontinens men evidens och effekt är diskuterad11.

Lokala östrogener (Estriol och Estradiol) i vagina har i många år används klinisk för att minska inkontinensbesvär hos postmenopausala kvinnor, men det finns inte många bra studier om detta. Ett review har dock visat en möjlig gynnsam effekt av lokal östrogen på frekvent blåstömning, nattliga tömningar, trängningar, inkontinensepisoder, och blåskapacitet12. Evidensen för effekt vid ansträngningsinkontinens är låg, men flera medicinska riktlinjer rekommenderar lokala östrogener till båda trängnings- och ansträngningsinkontinens1314. Behandling med lokala östrogener vaginalt minskar besvär med återkommande urinvägsinfektioner15. Biverkningarna är få (speciellt för estriol) och enda absoluta kontraindikation är aktiv behandling med aromatashämmare vid bröstcancer.

Ötrogenbrist

Östrogenreceptorer finns på urogenitala slemhinnor (vulva, vagina, portio, uretra och urinblåsans botten m.fl.) och finns även uttryckt på muskulaturen i bäckenbotten. Den endogena östrogenproduktionen minskar betydligt efter menopaus när ovariernas folliklar tillbakabildats eller förbrukats och därmed inte längre fortsätter produktionen. En viss östrogenproduktion finns livet ut via binjurarna.

Brist på östrogen medför båda makroskopiska, histologiska och funktionella förändringar 5. Vulva blir mindre fyllig, får sämre turgor (spänning och elasticitet) och minskad hårväxt. Introitus (vaginas öppning) blir snävare, och vaginala väggen blir tunnare och skörare för mekanisk påverkan. Detta beror på förlorat kollagen, elastin, glatt muskulatur och blodförsörjning samt nedsatt aktivitet i endocervikala- och bartolinska körtlarna till följd av östrogenbristen. Östrogen stimulerar mognaden av vaginalt epitel och den minskade glykogenbildning i epitelet vid östrogenbrist medför nedsatt mängd laktobaciller och högre pH med risk för annan bakteriell överväxt.  Kvinnan kan besväras av vaginal torrhet, irritation och ömhet i vulva, klåda, dysparauni (smärta vid samlag), nedsatt sexlust och småblödningar.

Liknande förändringar finns också i uretralt epitel samt periurietralt och i blåsbotten medförande nedsatt blåskontraktilitet och blåsvolym16. Minskningen av periuretrala kärl minskar motståndet i uretra17. Följderna av detta kan bli trängningar, pollakisuri, nokturi, dysuri, hematuri, inkontinens och urinvägsinfektioner5.

Urogenitala besvär efter menopaus (östrogenbrist) (Genitourinary Syndrome of Menopause - GSM) är en ny term som infördes 2014 för att bättre omfatta spektret av besvär vid östrogenbrist hos postmenopausala kvinnor. Det är ett kroniskt och progressivt tillstånd som troligtvis är underdiagnosticerat, och som den drabbade ofta inte själv söker för. Många kvinnor ser besvären som en naturlig del av åldrandet, och andra tycker symptomen är pinsamma att ta upp18.  En litteraturstudie från 2009 visade att 40-57 % av postmenopausala kvinnor besvärades av urogenitala besvär och att mindre än 25 % hade fått hjälp1. En studie gjort i svensk primärvård 2017 visar att redan mellan 45-55 år har 50 % av kvinnorna någon form av besvär ifrån blåsan och 47 % besväras av torrhet i slidan 19.

Mitt personliga intresse i detta kommer från kontakt med postmenopausala patienter med ospecificerat inkontinensbesvär som haft atrofisk vaginit vid undersökning och sedan blivit subjektiv bättre i sin inkontinensbesvär efter insättning av lokal östrogen. 

Syfte

Att kartlägga förekomsten av östrogenbristsymptom hos kvinnor över 60 år med samtidig urininkontinens, som söker vård på Närhälsan Billingen vårdcentral.

Frågeställningar

Hur vanlig är urininkontinens hos kvinnorna?

Vika typer av besvär har kvinnorna?

Hur stor andel av dem som anger besvär har genomgått utredning?

Hur många har fungerande behandling mot urininkontinens?

Hur många behandlas med lokalt östrogen?

Hur många känner sig begränsade av sina besvär?

Hur många skulle vilja få hjälp med sina besvär?

Metod

Under en period på 2-3 månader lämnas ett frågeformulär ut i kassan på Vårdcentralen till alla kvinnor 50 år och äldre att fylla i och lämna anonymt i en box. När mellan 150 och 200 enkäter (anses vara tillräckligt för analys) har kommit in sammanställas data.

Etiska överväganden

Etikprövning bedöms inte vara nödvändig. Alla lämnar in sin enkät utan personuppgifter och kan därför inte spåras. Datum anges inte på blanketten, och alla som inte vill delta får lämna in en tom enkät, så det går inte att veta vem som kan ha svarat på vilket sätt även jämfört med tidboken. Man får fylla i enkäten på plats eller hemma. Att enkäten är anonym kan skapa trygghet hos patienten att svara ärligt. Åt andra siden kan man argumentera för att det för vissa skulle vara bra om det gick att spåra personen och återkoppla – t.ex. kvinnor med nedsatt kognition (dementa, depressiva) och de med nedsatt autonomi i övrigt, samt möjligen även de med låg socioekonomisk status, där resurserna i vardagen kanske inte räcker till att söka vård på eget initiativ.

Skulle resultatet visar att vi på vårdcentralen inte fångar upp dessa patienter, kommer det inte att bli ett utpekande av någon specifik läkare. Ingenstans på enkäten finns ej häller information om hur länga den enskilda patient varit listat på vårdcentralen.

Tidsplan

Enkätutdelningen beräknas starta till augusti 2019 och sträcka sig till och med oktober. Härefter får data analyseras och projektet beräknas vara klart maj 2020.

Kostnaden

Min lön under 10 veckor är avsatt till detta projekt. Utöver detta finns kostnaden för handledares tid samt övrig personal som kommer lämna ut enkäterna. Kopieringskostnaden för enkäten.

Bibliografi

1: , Behandling av urininkontinens hos äldre ochsköra äldre. En systematisk översikt. Stockholm: Statens beredningför medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 219.ISBN 978-91-85413-60-7,

2: Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för urologi, https://janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/urologi/urologi/riktlinjerforbehandlingavurininkontinens.5.6081a39c160e9b3873180d1.html 2019-04-11, ,

3: SBU.,  Behandling av urininkontinens. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2000. SBU-rapport nr 143. ISBN 91-87890-56-9,

4: Saarni SI, Härkänen T, Sintonen H, Suvisaari J, Koskinen S, Aromaa A, et al. , The impact of 29 chronic conditions on healthrelated quality of life: a general population survey in Finland using15D and EQ-5D. Qual Life Res. 2006;15:1403–14.,

5: J. Calleja-Agius & M.P. Brincat, The urogenital system and the menopause. Climacteric 2015;18sup1:18-22,

6: Socialstyrelsen. Avdelningen för statistik och utvärdering - Enheten för öppna jämförelser - Marianne Lidbrink, Ett kunskapsunderlag om urininkontinens. 2012-13. Dnr 15714/2010,

7: Milsom P Abrams et al., How  widespread  are  the  symptoms  of  an  overactive  bladderand  how  are  they  managed?  A  population-based  prevalencestudy. BJU  International(2001),87,760-76,

8: Karin Franzén, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset ÖrebroEva Samuelsson, Allmänmedicin, Umeå Universitet. , Inkontinens. https://lakemedelsboken.se/kapitel/nefrologi-urologi/urininkontinens.html#g2_10  2019-04-23, ,

9: Shelly L. Gray et al., Cumulative Use of Strong Anticholinergic Medications andIncident Dementia JAMA Intern Med. 2015 March 1; 175(3): 401–407,

10: Zhishun Liu et al. , Effect of Electroacupuncture on Urinary Leakage Among Women With Stress Urinary IncontinenceA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Jun 27; 317(24): 2493–2501,

11: medibas.se, https://medibas.se/handboken/kliniska-kapitel/njurar-och-urinvagar/tillstand-och-sjukdomar/urinlackage/anstrangningsinkontinens-hos-kvinnor/, ,

12: Cody JD et al., Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001405. DOI: 10.1002/14651858.CD001405.pub3.,

13: Sektorsrådet för kvinnosjukvård och Sektorsrådet för allmänmedicin, Regional medicinsk riktlinje Västra Götalandsregionen. Urininkontinens hos kvinnor. 2017-2019. https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/3140/Urininkontinens%20hos%20kvinnor.pdf?a=false&guest=true nedladdad 2019-04-11,

14: Jan Persson & Maria Andrada Hamer, https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1209 2019-04-11, ,

15: Raz R. & Stamm WE., A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1993 Sep 9;329(11):753-6,

16: Läkemedelsverket. , Behandling av urinträngningar och trängningsinkontinens – överaktiv blåsa. Behandlingsrekommendation 2011;22(2):12-21,

17: Rud T et al, Factors maintaining the intraurethral pressure in women. Invest Urol. 1980 Jan;17(4):343-7.,

18: Gandhi J et al. , Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management., Am J Obstet Gynecol. 2016 Dec;215(6):704-711

19: Rindner et al., Prevalence of somatic and urogenitalsymptoms as well as psychological healthin women aged 45 to 55 attending primaryhealth care: a cross-sectional study, BMC Women's Health 2017;17:128-136

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Hälso- och sjukvårdsundersökningar (Health Care Surveys)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Urinary Incontinence
Involuntary loss of URINE, such as leaking of urine. It is a symptom of various underlying pathological processes. Major types of incontinence include URINARY URGE INCONTINENCE and URINARY STRESS INCONTINENCE.
Postmenopause
The physiological period following the MENOPAUSE, the permanent cessation of the menstrual life.
Estrogens
Compounds that interact with ESTROGEN RECEPTORS in target tissues to bring about the effects similar to those of ESTRADIOL. Estrogens stimulate the female reproductive organs, and the development of secondary female SEX CHARACTERISTICS. Estrogenic chemicals include natural, synthetic, steroidal, or non-steroidal compounds.
Primary Health Care
Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)

Projektets delaktighet i utbildning

checked ST-läkarutbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Vårdcentraler - Område V9 - Närhälsan Billingen vårdcentral (Skövde) - Övrigt

Tutor

Kristina Bengtsson Boström
Distriktsläkare, Närhälsan Billingen vårdcentral (Skövde), Närhälsan FoU-centrum Skaraborg, Sahlgrenska akademin

Enkätstudie om inkontinensbesvär och östrogenbrist hos kvinnor över 60 år listade på Närhälsan Billingen Vårdcentral., from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/264901