Kartläggning av möjligheter och hinder vid implementering av
ett utökat postnatalt hembesöksprogram för förstagångsföräldrar i utsatta områden

Project number : 266731
Created by: Julie Showich Lundgren, 2019-04-04
Last revised by: Julie Showich Lundgren, 2019-04-04
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund: Trots ett välfungerande välfärdssystem i Sverige förekommer det socioekonomisk segregation, vilket skapar ojämlikheter i levnadsvillkor och hälsa i vissa geografiska områden; något som dessutom har ökat de senaste tio åren (Folkhälsomyndigheten, 2017; Göteborgs stad, 2017). Skillnaderna är speciellt uttalade mellan olika bostadsområden i storstadsregionerna där det kan skilja upp till sex år i förväntad livslängd mellan områden (Burström et al, 2017). Utöver hälsorisker löper barn i socioekonomiskt svaga områden större risk att få underkända betyg och de fullföljer sina studier i mindre utsträckning än barn i resursstarka områden. I socioekonomiskt svaga områden är även viss kriminalitet högre (Khorramshahi & Hellberg (2017). Dessa områden har betecknats som ”särskilt utsatta”. En lösning som rekommenderas är att erbjuda breda och universella samhällsresurser i utsatta områden (Khorramshahi & Hellberg, 2017) i linje med principen Proportionell universalism, ett teoretiskt ramverk som utarbetades av Världshälsoorganisationens kommitté för hälsans bestämningsfaktorer (2008), och som går ut på att generella insatser erbjuds i den intensitet som möter det största behovet.samhälle.

Postnatala hembesöksprogram har positiva effekter på kort och lång sikt på barns tidiga utveckling i flera av dessa utvecklingsområden (Kitzman et al, 2010; Macdonald, 2010; Olds, 2002). Hembesöksprogram hos familjer med små barn i utsatta områden har visats särskilt framgångsrika och ett utökat antal besök kan förbättra både utveckling och hälsa hos vissa barn (Peacock et al, 2013). Hembesöksprogram försöker förbättra såväl föräldrars kunskap och kompetens som de kontextuella faktorer som påverkar familjer som lever i utsatthet, såsom ekonomisk självständighet, social integration och nätverk (Macdonald et al, 2010).

Ett sådant program har utvecklats och utvärderats i Rinkeby, ett utsatt område i Stockholm (Burström et al, 2017). Programmet innebär en samverkan mellan barnhälsovården och socialtjänsten där en barnsjuksköterska och en familjerådgivare utför sex hembesök hos familjer i utsatta områden som har fått sitt första barn eller första barn fött i Sverige, under barnets första 15 månader i livet. Utökat hembesöksprogram införs utöver det bashälsoprogram som erbjuds på barnavårdscentralen. Framgången av Utökat hembesöksprogram i Stockholm har lett till stort intresse och nya implementeringar i andra områden i landet (t ex Carlsson et al, 2018). Under 2018 och 2019 ska programmet implementeras i fyra särskilt utsatta områden i Göteborg, och det finns intresse för en regionövergripande implementering av programmet i Västra Götalandsregionen. För att kunna ta ställning till huruvida spridning och implementering av modellen i en stor skala är genomförbar skulle man vilja dra lärdomar om hinder och möjligheter för framgångsrik implementering av hembesöksprogrammet i de områden som har börjat jobba utifrån arbetssättet.

Efter att en metod har visats effektiv i vetenskapliga studier krävs det särskilda ansträngningar för att försäkra att de positiva effekterna kvarstår vid nya implementeringar. Identifiering av potentiella hinder och framgångsfaktorer för implementering av interventioner, samt planering för att överbrygga hinder anses som en viktig del i planeringsfasen inför en implementering (Glasgow, 2003). Bland frågor som behöver tas hänsyn till som rör implementeringsfaktorerna är: 1) Vilka externa och kontextuella faktorer stödjer eller hotar upptagning av metoden i verksamheten, och 2) Vilka möjliga implementeringsutmaningar behöver överbryggas?

Syfte: Den här studien syftar till att utforska framgångsfaktorer och hinder i implementering av utökade hembesök enligt Rinkebymodellen särsilkt utsatta geografiska områden i Göteborg, i linje med det familjecentrerade arbetssättet.

Metod: Deltagare är operativa arbetsgrupper som har ansvar för ledning av implmenetering i sina områden och verksamheter. Verktyget som avänds för kartläggningen heter Implementation Deck, och det utförs i ett fokusgruppsformat. 

Förväntade resutlat: Studien bidrar med kunskap som bryggar vetenskap och verklighet när det gäller att arbeta utifrån en evidensbaserad metod för barns tidiga utveckling. Det saknas kunskap kring vilka möjligheter och hinder som kan påverka nya implementeringar av hembesöksprogrammet i ordinarie verksamheter inom Västra Götalandsregionen utifrån de mest väsentliga faktorer som tidigare forskning har visat som avgörande för att driva en implementering framåt. Den ökade kunskapen som förväntas av studien kring möjligheter och hinder för att implementera det Utökade hembesöksprogrammet kan ligga till grund för effektiva och hållbara framtida satsningar på programmet i flera utsatta områden. Programmet kan förväntas vara till nytta för många barnfamiljer, vilket i sin tur är ett steg närmare ett mer jämlikt 

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Trots ett välfungerande välfärdssystem i Sverige förekommer det socioekonomisk segregation, vilket skapar ojämlikheter i levnadsvillkor och hälsa i vissa geografiska områden; något som dessutom har ökat de senaste tio åren (Folkhälsomyndigheten, 2017; Göteborgs stad, 2017). Skillnaderna är speciellt uttalade mellan olika bostadsområden i storstadsregionerna där det kan skilja upp till sex år i förväntad livslängd mellan områden (Burström et al, 2017). Utöver hälsorisker löper barn i socioekonomiskt svaga områden större risk att få underkända betyg och de fullföljer sina studier i mindre utsträckning än barn i resursstarka områden. I socioekonomiskt svaga områden är även viss kriminalitet högre (Khorramshahi & Hellberg (2017). Dessa områden har betecknats som ”särskilt utsatta”. En lösning som rekommenderas är att erbjuda breda och universella samhällsresurser i utsatta områden (Khorramshahi & Hellberg, 2017) i linje med principen Proportionell universalism, ett teoretiskt ramverk som utarbetades av Världshälsoorganisationens kommitté för hälsans bestämningsfaktorer (2008), och som går ut på att generella insatser erbjuds i den intensitet som möter det största behovet.

Investering i program som stimulerar barns tidiga utveckling anses vara en kraftfull utjämnare (Irwin, Siddiqi & Hertzman, 2007). I The Lancet serie om det som Världshälsoorganisationen kallar för Nurturing Care (Lo et al, 2017) betonas vikten av hållbara, jämlika strategier och program för att nå utsatta familjer till spädbarn med hälsofrämjande insatser som stimulerar tidig utveckling för att bädda för att alla har tillgång till resurser som gör det möjligt att uppfylla sin potential. Detta är i linje med Sustainable Development Goals (UNDP, 2018). Bland komponenterna som lyfts är barns hälsa och näring, lyhört föräldraskap och en trygg hemmiljö samt kognitiv stimulans.

Postnatala hembesöksprogram har positiva effekter på kort och lång sikt på barns tidiga utveckling i flera av dessa utvecklingsområden (Kitzman et al, 2010; Macdonald, 2010; Olds, 2002). Hembesöksprogram hos familjer med små barn i utsatta områden har visats särskilt framgångsrika och ett utökat antal besök kan förbättra både utveckling och hälsa hos vissa barn (Peacock et al, 2013). Hembesöksprogram försöker förbättra såväl föräldrars kunskap och kompetens som de kontextuella faktorer som påverkar familjer som lever i utsatthet, såsom ekonomisk självständighet, social integration och nätverk (Macdonald et al, 2010). Ett sådant program har utvecklats och utvärderats i Rinkeby, ett utsatt område i Stockholm (Burström et al, 2017). Programmet innebär en samverkan mellan barnhälsovården och socialtjänsten där en barnsjuksköterska och en familjerådgivare utför sex hembesök hos familjer i utsatta områden som har fått sitt första barn eller första barn fött i Sverige, under barnets första 15 månader i livet. Utökat hembesöksprogram införs utöver det bashälsoprogram som erbjuds på barnavårdscentralen. En manual för vägledning av arbete med Utökat hembesöksprogram enligt Rinkebymodellen har publicerats av Karolinska institutet (Mellblom et al, 2018). I programmet anses relationen och mötet med familjen som avgörande, vilket är synligt i programmets syfte:

”Att med barnets bästa i fokus och lyhördhet för familjens egen kultur och kompetens förebygga ohälsa hos barn genom att stärka familjens tillit och förtroende för sin egen förmåga, stärka familjens delaktighet i samhället, tidigt upptäcka familjer med behov av extra stöd och erbjuda det.”(Mellblom et al, 2018, s. 4)

En kvalitativ undersökning av hembesökens innehåll bekräftar att arbetssättet är i enlighet med Nurturing Care-komponenterna (Barboza et al, 2018). Utvärderingar har visat goda effekter på både barn- och föräldrahälsa jämfört med familjer i andra utsatta områden som får barnhälsovårdens sedvanliga basprogram (Martilla et al, 2017). Framgång med flera implementeringskomponenter har rapporterats såsom metodens lämplighet, acceptans för metoden och dess upptagande i rutinvård (Martilla et al, 2017).

Framgången av Utökat hembesöksprogram i Stockholm har lett till stort intresse och nya implementeringar i andra områden i landet (t ex Carlsson et al, 2018). Under 2018 och 2019 ska programmet implementeras i fyra särskilt utsatta områden i Göteborg, och det finns intresse för en regionövergripande implementering av programmet i Västra Götalandsregionen. För att kunna ta ställning till huruvida spridning och implementering av modellen i en stor skala är genomförbar skulle man vilja dra lärdomar om hinder och möjligheter för framgångsrik implementering av hembesöksprogrammet i de områden som har börjat jobba utifrån arbetssättet.

Att utvärdera en implementering

Efter att en metod har visats effektiv i vetenskapliga studier krävs det särskilda ansträngningar för att försäkra att de positiva effekterna kvarstår vid nya implementeringar. Identifiering av potentiella hinder och framgångsfaktorer för implementering av interventioner, samt planering för att överbrygga hinder anses som en viktig del i planeringsfasen inför en implementering (Glasgow, 2003). Bland frågor som behöver tas hänsyn till som rör implementeringsfaktorerna är: 1) Vilka externa och kontextuella faktorer stödjer eller hotar upptagning av metoden i verksamheten, och 2) Vilka möjliga implementeringsutmaningar behöver överbryggas?

Två implementeringsmodeller kan vara till hjälp för att svara på dessa frågor. Den ena modellen grundar sig i Fixsens arbete (2015) på implementeringsframgångsfaktorer (Implementation Drivers). Implementation drivers är processer som kan användas för att förbättra kompetens och skapa en mer välkomnande organisatorisk miljö för ett evidensbaserat program eller metod (Fixsen et al, 2005). Faktorer inom tre kategorier har visats centrala för att förändringsarbetet ska lyckas: kompetens hos användarna, en stödjande organisation och ett effektivt ledarskap. 

Kompetensrelaterade faktorer stödjer personalutveckling och omfattar urval, utbildning och handledning. Organisationsrelaterade faktorer stödjer strukturer och system för implementering av evidensbaserade metoder, såsom administrativa riktlinjer och omfördelning av resurser, samt databaserade uppföljnings- och utvärderingsrutiner. Ledarskap omfattar det tekniska och flexibla ledarskapet som krävs för att hantera förändringen som följer implementeringen. Tillsammans med metodtrohet skapar dessa faktorer bättre förutsättningar för en effektiv och hållbar implementering. Faktorerna fungerar interaktivt och kompensatoriskt; det vill säga om en av faktorerna är mindre väl utvecklad ställer det högre krav på de andra två. Därför måste aktiviteter kring implementeringen grunda sig i kontinuerlig kartläggning och utvärdering (Socialstyrelsen, 2012).

Det andra implementeringsmodellen är det fasbaserade EPIS ramverket (EPIS; Aarons et al 2011), där implementeringsprocessen konceptualiseras i fyra faser: Exploration (Utforskande), när en verksamhet begrundar att göra en förändring i arbetssättet eller metod; Preparation (Förberedelse), när en verksamhet väljer en metod och förbereder sig inför användning; Implementering, när en enhet börjar använda en evidensbaserad metod; och Sustainment (Vidmakthållande) när en metod har integrerats och vidmakthålls i systemet. EPIS är i linje med rekommendationen från forskarna som tog fram det Utökade hembesöksprogrammet i Rinkeby (Marttilla et al, 2017). Det rekommenderas ytterligare att man inför en implementering av hembesöksprogrammet bör dra lärdomar av tidigare och pågående satsningar för att bädda för långsiktig framgång. Det saknas kunskap om vilka faktorer som kan underlätta respektive försvåra en framgångsrik implementering av denna typ av hembesöksprogram i Västra Götaland. na kunskap planeras att ligga till grund för effektiva implementeringsstrategier och möjliggöra effektiv implementering av Utökat hembesöksprogram enligt Rinkebymodellen. Att samla kunskaper och erfarenheter kring möjligheter och hinder för implementering av programmet kan informera beslut och planeringar vid framtida utökning av modellen i regionen.

Projektets syfte

Syfte med detta projekt är att kartlägga implementeringsframgångsfaktorer (Kompetens, ledarskap och organisation) vid olika faser av implementering inom de verksamheter i Västra Götalandsregionen som har eller kommer att börja med att arbeta utifrån det Utökade hembesöksprogrammet enligt Rinkebymodellen.

Frågeställningar

1. Vilka kontextuella faktorer stödjer eller hotar upptagning av metoden i verksamheten?

2. Finns det variation i mönster för styrkor och behov beroende på vilken implementeringsfas: förberedande, planering, installation och full implementering/vidmakthållning?

3. Vilka möjliga implementeringsutmaningar behöver överbryggas?

4. Vilka lösningar (resurser, planeringar eller arbetssätt osv) behöver införas för att överbrygga eventuella implementeringshinder?

Metod

Deltagare

Fyra till sex arbetsgrupper från olika geografiska områden som har beslutat att arbeta med Utökat hembesöksprogram enligt Rinkebymodellen kommer att tillfrågas om att delta i studien. Gruppkonstellationer som bjuds in kommer att vara de operativa arbetsgrupperna som har ansvar för att förankra programmet i sina områden och verksamheter. Sammansättningen av de operativa arbetsgrupperna kan variera men kan exempelvis bestå av verksamhetschefer från barnavårdscentralen och socialtjänsten, koordinatorer för det familjecentrerade arbetssättet i stadsdelen, och processtödjare som också är kliniker som jobbar med programmet. Information om de geografiska områdena där modellen implementeras kommer att rapporteras, tillsammans med en lokal bild på de beslut, resursfördelning och metodanpassningar som har gjorts till programmet och i vilken fas av implementering arbetsgrupperna befinner sig i.

Procedur

Implementation Deck kartläggningsverktyg och metod

Kartläggning av Implementation Drivers (kompetens, organisation, ledarskap) kommer att utföras med ett verktyg som heter Implementation Deck (Sandberg & Näsholm, 2017). Implementation Deck är en kortlek som arbetsgrupper arbetar med tillsammans. Kortleken innehåller 108 kort med påståenden som speglar en av de tre kategorierna av Implementation drivers. En färgad prick på kortens baksida indikerar vilken Driver påståendet tillhör. Kort med gröna prickar (36) representerar Ledarskap, kort med blåa prickar (36) representerar Organisation, och kort med gula prickar (36) representerar Kompetens. Deltagare sorterar först korten i tre olika hög utifrån tre svarsalternativ: stämmer inte alls, stämmer delvis och stämmer helt. Alla påståenden är negativt formulerade så att korten som hamnar exempelvis i ”stämmer helt”-högen speglar behovsområden, och korten som läggs i ”stämmer inte alls”-högen speglar styrkor vid implementeringen. Steg 2 i metoden är att arbetsgruppen diskuterar hur sorteringen blev i förhållande till en ”Implementeringstriangel” som läggs fram som representerar de tre olika Implementeringsframgångsfaktorerna. Till sist ombeds gruppen att samtala kring följande punkter: 

  • Vilka behov ser ni?
  • Hur tänker ni kring dessa behov?
  • Vad ser ni för möjliga lösningar?

Analys

De sorterade korten som arbetsgrupperna lägger fram i utförandet av Implementation Deck-proceduren kommer att behandlas som kvantitativ data på samma sätt som om det hade varit enkätsvar. Inga jämförelser mellan grupper kommer att göras utan en sammanställning kommer att göras för alla deltagare med deskriptiva metoder som kompletterar den kvalitativa analysen.

Inspelningarna från de kvalitativa diskussionerna kommer att transkriberas ordagrant och analyseras med tematisk analys (Braun & Clarke, 2006). Handlingsplaner som genereras i samband med kortspelet kommer att behandlas som kvalitativa data och kommer att analyseras på samma sätt som de kvalitativa diskussionerna. Datan kommer att kodas oberoende av tre olika forskare som har erfarenhet av kvalitativ forskning och som har kunskap om implementeringsmodellerna som projektet utgår ifrån. Kategorisering i förutbestämda teman kommer att ske i konsensusdiskussioner i projektteamet.

Analysen kommer att ske deduktivt utifrån förbestämda teman utgående från de två implementeringsmodellerna beskrivna ovan. Kodningsprocessen följer den som beskrivits av Mauricio et al (2018). Analys av det kvalitativa materialet kommer att göras i följande steg: 1) Identifiering av hinder och styrkor i områdena Kompetens, Organisation och Ledarskap; 2) Ytterligare kategorisering av data som handlar om Kompetens utifrån urval, utbildning, handledning eller kvalitetssäkring, och ytterligare analys av faktorn Organisation i förhållande till stödjande organisation, systematisk insats och datadriven beslutsprocess, samt ytterligare analys av Ledarskap i förhållande till tekniska och adaptiva element; 3) Kodning av data som en av de fyra EPIS-faserna; 4) Data kan klassificeras enbart i förhållande till en av implementeringsframgångs-faktorerna, men det är även möjligt att data kan tillhöra flera implementeringsfaser; 5) Till sist analyseras metodspecifik data som eventuellt kommer fram som möjligheter eller styrkor.

Utöver kategorierna hinder och styrkor läggs en tredje till – lösningar – och materialet från kvalitativa diskussioner och handlingsplaner som kommer fram sammanställs i den här kategorin. Lösningar kan kategoriseras under Kompetens, Organisation och Ledarskap samt i samtliga implementeringsfaser.

Beslut Regionala Etikprövningsnämnden i Göteborg bifogas.

Förväntade resultat och betydelse

Denna studie kan bidra med kunskap som bryggar vetenskap och verklighet när det gäller att arbeta utifrån en evidensbaserad metod för barns tidiga utveckling. Det saknas kunskap kring vilka möjligheter och hinder som kan påverka nya implementeringar av hembesöksprogrammet i ordinarie verksamheter inom Västra Götalandsregionen utifrån de mest väsentliga faktorer som tidigare forskning har visat som avgörande för att driva en implementering framåt. Den ökade kunskapen som förväntas av studien kring möjligheter och hinder för att implementera det Utökade hembesöksprogrammet kan ligga till grund för effektiva och hållbara framtida satsningar på programmet i flera utsatta områden. Programmet kan förväntas vara till nytta för många barnfamiljer, vilket i sin tur är ett steg närmare ett mer jämlikt samhälle.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Kvalitativ forskning (Qualitative Research)
checked Fokusgrupper (Focus Groups)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Health Care Quality, Access, and Evaluation
The concept concerned with all aspects of the quality, accessibility, and appraisal of health care and health care delivery.
Delivery of Health Care
The concept concerned with all aspects of providing and distributing health services to a patient population.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Ej del i utbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Hälso- och specialistvård för barn och unga - Närhälsans utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - FoU primärvård - Närhälsan FoU-centrum Göteborg och Södra Bohuslän workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Coworker

Susanne Bernhardsson
FoU-strateg, Närhälsan FoU-centrum Göteborg och Södra Bohuslän

Kartläggning av möjligheter och hinder vid implementering av
ett utökat postnatalt hembesöksprogram för förstagångsföräldrar i utsatta områden, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/266731