Kognitiv psykoterapi vid långvarig smärta. Upplevd förändringsprocess ur ett attachmentperspektiv.
Project number : 3487
Created by: Anita Samuelsson, 2008-02-26
Last revised by: Carin Sjöström-Greenwood, 2019-08-08
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Cognitive therapy in long-term pain with psychiatric co-morbidity. Experienced change in an attachment perspective.

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Långvarig smärta ses numera ur ett biopsykosocialt perspektiv. Grunden för detta multifaktoriella synsätt på smärta lades av Melzack och Wall 1965 med Gateteorin (1), där känslor som ångest och depression visade sig negativt påverka centrala nervsystemets förmåga att hämma smärtimpulser. Melzack (2) definierade smärta som en perceptuell upplevelse vilken påverkas av en individs unika historia samt vilka tankar och rädslor personen har. Kognitiva faktorer har således inverkan på smärtupplevelsen varför kognitiv beteendeterapi enligt Gatchel och Dersh (3) är en effektiv behandlingform då denna fokuserar på problem och konsekvenser av smärtan. Flera studier har visat på högre förekomst av psykopatologi vid långvarig smärta jämfört med akut smärta(4) samtidigt som kvinnor är överrepresenterade vid långvariga smärttillstånd (5). Enligt Bowlby´s anknytningsteori (6) utvecklar individen inre modeller av sig själv och andra i samspel med modern och andra omsorgspersoner. Anknytningsmönster kvarstår i vuxen ålder (7)men är påverkbara både av nya yttre relationserfarenheter och via inre reflektiva processer.
Under 2005 genomfördes en studie med både kvantitativ och kvalitativ ansats för utvärdering av kognitiv psykoterapi vid stressrelaterad smärta (8). Resultaten av studien visade att smärtpatienterna låg signifikant högre än en kontollgrupp avseende depression och ångest samtidigt som det fanns otrygg anknytning i behandlingsgruppen. Vid en eftermätning av deltagarna (8) framkom en signifikant minskning av smärtpåverkan och depression inom behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Efter avslutad terapi intervjuades sex av smärtpatienterna för att söka en ökad förståelse om förändringsprocessen vid kognitiv psykoterapi samt få kunskap om vad patienten upplevt som betydelsefullt i terapiprocessen. Resultaten analyserades kvalitativt enligt Jonathan Smiths IPA(9). I den kvalitativa studien framkom en process där personen gick från kaos och kraftlöshet mot ökad medvetenhet och förmåga att se framåt. Då denna grupp av patienter utvalts enligt specifika villkor och patienter med långvarig smärta är en heterogen grupp behövdes mer forskning rörande effekten av terapeutiska behandlingsmetoder (10). I ett projekt vid den öppenpsykiatriska mottagningen, Mariestad, erbjöds patienter med långvarig muskuloskeletal smärta som inte blivit bättre av traditionell behandling således att delta i ett behandlingsprojekt (11) med kognitiv psykoterapi. Av dessa hade sex patienter avslutat behandlingen under våren 2007 och godkänt videoinspelad intervju. Resterande fyra patienter avslutades under hösten 2007. Då Gordon (12)i sin review om psykoterapiforskning har framfört vikten av att se terapieffekterna ur patientens synvinkel och forskning rörande effekten av psykoterapi oftast reodvisats kvantitativt, valde vi att ananlysera data kvalitativt enligt Jonathan Smiths IPA (9).

Syfte: - att ur ett patientperspektiv få ökad kunskap om vilka faktorer patienten upplevde hade påverkat behandlingsresultatet och hur patienten såg på sin situation före och efter behandlingen.

Design: Kvalitativ studie baserad på intervjudata.

Frågeställning: Hur ser förändringsprocessen ut vid kognitiv terapi för patienter med långvarig smärta? Vilka specifika terapeutiska faktorer har patienter med långvarig smärta upplevt vara viktiga i en denna process?

Datainsamling: Videoinspelade intervjuer av 10 patienter. Eftersom intervjuaren inte samtidigt var vårdgivare undveks eventuell rollkonflikt. Intervjuerna skrevs ut så ordagrant som möjligt från bandet.

Databearbetning: Kvalitativ analys enligt Jonathan Smiths IPA. Kodningen utfördes både av den oberoende psykoterapeuten (projektledaren) som var den som gjorde intervjuerna samt den behandlande terapeuten. Förförståelse observerades. Banden och intervjumaterialet förvaras avidentifierat med kodnummer i låst utrymme och kommer att finnas tillgängligt för granskning under en 10-årsperiod efter avslutad studie.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

-

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Kvalitativ forskning (Qualitative Research)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Psychology
The science dealing with the study of mental processes and behavior in man and animals.
Psychiatry
The medical science that deals with the origin, diagnosis, prevention, and treatment of mental disorders.
Behavioral Disciplines and Activities
The specialties in psychiatry and psychology, their diagnostic techniques and tests, their therapeutic methods, and psychiatric and psychological services.
Psychotherapy
A generic term for the treatment of mental illness or emotional disturbances primarily by verbal or nonverbal communication.
Behavior Therapy
The application of modern theories of learning and conditioning in the treatment of behavior disorders.
Cognitive Therapy
A direct form of psychotherapy based on the interpretation of situations (cognitive structure of experiences) that determine how an individual feels and behaves. It is based on the premise that cognition, the process of acquiring knowledge and forming beliefs, is a primary determinant of mood and behavior. The therapy uses behavioral and verbal techniques to identify and correct negative thinking that is at the root of the aberrant behavior.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Rehabilitering - Område R3 - Närhälsan Majorna rehabmottagning workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Coworker

Birgitta Peilot
leg läk, Gemensam administration

Tutor

Ann Frodi
Professor, Center för Cognitiv Psykoterapi och Utbildning i Göteborg

3. Processen och projektets redovisning

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

I Sverige har ca 20 % av den vuxna befolkningen måttlig till svår långvarig smärta(19). Enligt samma rapport ger Kognitiv beteendeterapi den största förbättringen av social och fysisk funktion samt förmåga att hantera smärta. Enligt det biopsykosociala synsätt som lades av Melzack och Wall på 1960-talet med Gateteorin (2) är varje individ med smärta unik i sin upplevelse av och sitt sätt att reagera på smärtimpulser då ångest och depression har visat sig negativt påverka centrala nervsystemets förmåga att hämma smärtimpulser. En individs smärta måste således ses utifrån både neurobiologiska, beteendemässiga och affektiva aspekter. Mc Cracken och Ecklestone (16) har visat att en högre grad av acceptans är förenad med lägre grad av smärtpåverkan och depression. Stressen att leva med långvarig smärta kan enligt Gatchel (3)och Banks and Kerns (20)förorsaka en aktivering av individuella sårbarhetsfaktorer vilka kan leda till ökad ångest och depression eller gör att en personlighetsstörning blir mer framträdande. I en review av 40 studier av smärta och depression har Fishbain et al(21)funnit mest stöd för att depression ofta är en följd av långvarig smärta och att ångestfrekvensen är högre hos smärtpatienter. Rädsla för smärta och rörelse, där även katastroftankar kan vara en vidmakthållande faktor, bidrar (21) också till en försämrad funktionsförmåga hos många individer med smärta. Kognitiva faktorer som tankar, förväntningar och tolkning av den upplevda livssituationen kan således påverka individens smärtupplevelser varför kognitiv psykoterapi skulle kunna ha en given plats i behandlingen av smärta.

I anknytningsteorin framför Bowlby (6) att anknytningsbeteendet är det mest grundläggande av alla motivationssystem hos människan. Den syn på sig själv och andra som barnet utvecklar i samspelet med modern och andra betydelsefulla personer har också en tendens att kvarstå i vuxen ålder. Den vuxnes förmåga att knyta emotionella band till andra (6) är enligt samme författare en viktig faktor för psykisk hälsa. Teorin att en individ med trygg anknyning har en positiv syn på sig själv och andra medan en person med otrygg anknytning utvecklar en negativ syn på sig själv och andra (preoccupied respektive dismissing)har utvecklats vidare av Griffin och Bartholomew (22).Maunder och Hunter (14)har påvisat att det finns ett samband mellan otrygg anknytning, psykopatologi och somatiska symtom. Enligt Chiechanovsky et al (15) har individer med preoccupied anknytning mest symtom inom vården och utnyttjar vården mest. I boken psychological Approaches to Pain Management beskrev Turk och Gatchel (17) vikten av att ta hänsyn till patientens tidigare relationsmönster under psykoterapi för att skapa en trygg relation mellan patient och terapeut. Förbättring har då visat sig kunna erhållas även hos de smärtpatienter som ständigt avbrutit behandlingen på grund av svårighet med tillit till behandlaren. I en tidigare pilotstudie av Peilot och Samuelsson (8) visades att patienter med långvarig smärta upplevde minskad smärtpåverkan samt signifikant minskning av depression efter avslutad behandling med Kognitiv terapi. I studien som hade både en kvantitativ och kvalitativ ansats, framkom en process som gick från kaos till kraftlöshet via stöd utifrån, där någon såg och brydde sig, mot ökad kraft och motivation till medvetenhet och kunskap samt en ökad förmåga att se framåt.

Syfte

Syftet med denna studie var att söka kunskap om hur patienter med psykisk comorbiditet och svårbehandlad långvarig smärta upplever sin livssituation före och efter genomförd behandling. Den terapeutiska effekten vid behandling av smärtpatienter varierar och kan bero på personlighets- och sårbarhetsfaktorer men också på val av behandlingsmodell där mötet och ett kognitivt förhållningssätt mellan behandlare och patient utifrån ett idiosynkratiskt perspektiv kan ha betydelse. Studien avsåg därför att beskriva de specifika faktorer under kognitiv terapi som patienterna upplever vara viktiga för att minska smärtupplevelsen och starta en förändringsprocess.

Frågeställning / Hypoteser

Hur ser förändringsprocessen ut vid kognitiv terapi för patienter med långvarig smärta? Vilka specifika terapeutiska faktorer har patienter med långvarig smärta upplevt vara viktiga i en denna process?

Teoretisk referensram

Som teoretisk referensram under analysarbetet använde vi Bowlbys anknytningsteori (6) och Prochaska och DiClementes förändringmeodell(23) samt kristeorin som den beskrivits av Caplan (24) och därefter Cullberg (25).

Metod: Urval

Under perioden oktober 2005 till juni 2007 remitterades 30 konsekutiva patienter med långvarig muskuloskeletal smärta och som inte blivit bättre av konventionell smärtbehandling för bedömning vid en psykiatrisk mottagning i en medelstor svensk stad. Tjugo patienter var motiverade att påbörja terapi men sju personer avbröt denna. Samtliga patienter, som gick vidare till terapi, fick fylla i ett informerat samtycke (bilaga) där syftet med terapin beskrevs, samt infomerades om att de efter avslutad intervju kunde få delta i en videoinspelad intervju för utvärdering av terapin. Tretton patienter accepterade deltagande i intervjun. En patient avbröt inspelning vid intervjun, ett videoband misslyckades samt en patient ringde återbud.

Metod: Gruppindelning

-

Metod: Intervention

-

Metod: Datainsamling

Forskning rörande effekterna av psykoterapi redovisas ofta utifrån olika kvantitativa förändringsmått. Vikten av att se terapieffekterna från klientens synvinkel har framförts i Gordons review om psykoterapiforskning (12). Vi hade därför valt att utvärdera effekten av terapi kvalitativt genom inspelade patientintervjuer efter avslutad terapi. Efter bortfall av patienter, som inte kunnat genomföra terapin samt avböjt, återstod tio intervjuer av patienter som deltagit i kognitiv psykoterapi. Nio av dessa patienter hade även deltagit i en videoinspelad Adult Attachment Interview (26) för att komplettera bedömningen av attachmentmönster. Intervjuerna gjordes individuellt i ett avskilt mottagningsrum vid den psykiatriska kliniken av den terapeut/författare, som inte behandlat patienterna. Patienterna informerades innan intervjun påbörjades åter om syftet med intervjun samt om frågorna i en intervjuguide. Dessa frågor rörde den intervjuades aktuella livssituation och de förändringar som skett avseende bl a psykisk hälsa, smärtupplevelse, relationer och arbetsförmåga sedan terapistart (fullständig guide kan erhållas av författarna). En öppen dialog rekommenderas vid denna intervjuform då dialogen med breda och öppna frågor kan leda till att tidigare ej upplevt och okänt material kan upptäckas vilket kan ge ett helt nytt perspektiv av frågeställningen. Guiden fanns således med enbart som ett stöd under intervjuarbetet. Intervjuerna tog 1-1½ timma.

Metod: Databearbetning

Analys:
Samtliga inspelade intervjuer fördelades mellan författarna och skrevs ut ordagrant av dessa. Intervjuerna analyserades med hjälp av Jonathan Smiths "interpretative phenomenological analysis" IPA (9) där centrala delar av det som beskriver intervjupersonens upplevelser kodas. Kodningen är främst induktiv utan strikt teoristyrning. IPA innebär ett utforskande av personens livsvärld och anses specifikt lämplig i studier där ny kunskap söks om individers livssituation. Analysmodellen delas in i fyra faser enligt följande:
Fas 1: Genomläsning av materialet för att få ett helhetsintryck
Fas 2: Identifiering och kodning av meningsbärande enheter-dekontextualisering
Fas 3: Kondensering från kod till innebörd dvs omformulering av det konkreta innehållet till abstrakt innebörd
Fas 4: Exemplifiering av den ursprungliga textmassan under innebörderna- retextualisering, i syfte att sammanfatta och bedömma om detta ger en tillfredsställande beskrivning,validering, av det ursprungliga materialet.

Författarna diskuterade analysarbetet fortlöpande. Noggranna noteringar gjordes av analysprocessen samt under både den individuella och gemensamma bearbetningen av intervjumaterialet.

Förförståelse
Intervju och- analysresultatet kan ha påverkats av att båda författarna har lång erfarenhet av arbete med långvarig smärtproblematik och psykisk ohälsa. Samtidigt är det viktigt i den kognitiva terapin att terapeuten arbetar med en tydlig patientcentrerad och problemorienterad metodik vilket kräver kunskap om problemområdet. Den författare/terapeut, som inte varit vårdgivare var intervjuare, varför rollkonflikt kunde undvikas.

Resultat

Syftet med studien var att utvärdera effekterna av kognitiv terapi samt undersöka vilka faktorer som patienter med långvarig smärta och psykisk comorbiditet upplever vara viktiga i en terapeutisk förändringsprocess. För att söka kunskap om detta valde vi att använda oss av kvalitativ analys av videoinspelade patientintervjuer efter det att terapin avslutats. Vid intervjun användes en semistrukturerad intervjuguide. Intervjuerna fördelades och skrevs därefter noggrant ut av författarna samt analysarbetet vidtog enligt Jonathan Smiths fyra faser.

Då resultaten skall publiceras i en artikel redovisas nedan endast en mycket kortfattad version av analys, resultat och diskussion.

Fas 1:genomläsning av materialet för att få ett helhetsintryck.

Under denna fas kunde vi urskilja framförallt fyra huvudtema: sårbarhet, att söka,
mötet mellan två personer samt förändringsprocess.
Dessa teman utgjorde den första organiseringen av intervjumaterialet.

Fas 2. Identifiering och kodning av meningsbärande enheter-dekontextualisering
Intervjumaterialet studerades ånyo för att sammanföra meningsbärande information utifrån våra valda teman s.k dekontextualisering. Den meningsbärande informationen sammanfattades under huvudkoder och subkoder som hade koppling till anknytnings(6)-, motivations(23)– och kristeori(24,25) samt kognitiva begrepp (18).

Huvudkoderna var:
sårbarhet; att söka; samspel; medvetenhet; förändring samt gå vidare.

Fas 3 och 4. Det konkreta innehållet i koderna omformulerades till en mer abstrakt innebörd. Under fas 4 valdes textmassa ut från ursprungsintervjuerna och denna skrevs därefter ned under varje innebörd (redovisas här i en starkt förkortad version).

Innebörder och textmassa (fas 3 och 4)
- "maktlöshet"
"Jag hade ångest så där och ännu mera ont fick jag ju”."Det kom ju alltihopa på en gång, det var miljoner symtom". "Jag hade ångest och så där och ännu mera onft fick jag."

- "kan inte ha det så här"
”Jag var rädd för allt, men ville bli bättre, men ibland trodde man inte på det." "Jo, här borta så kanske det finns något bättre." "Jag kunde inte ta mig ur, jag kände att jag behövde någon typ av stöttning kanske något som kunde lyfta mig".

- "att skapa tillit under intersubjektivitet"
"Jag tar hand om dig nu så vi får ordning på det här. Det kändes som en avlastning.""Jag känner att jag blir så bekräftad. Jag känner att hon tar till sig det jag säger". "Så vet jag ju att det blir gjort. Jag kan lita på henne".

- "att våga,kunna, vilja, lämna och finna vägen ut ur smärtan"
Det är som en stor ryggsäck, som man kan lasta av några tegelstenar så här, som man kan ta bort så här och som gör det lättare." "Du måste inte, det är det som är så skönt att känna.” ”Smärtan finns ju där det gör den ju men jag kan ta den på ett annat vis”."Jag har skämts det har jag gjort. Men man kan ju inte undvika allting som man inte klarar av."

- "att acceptera och tro på sig själv"
”De får acceptera mig som jag är, det är det det handlar om, jag är i fokus"."Jag kan lyssna på mig själv"." Jag är mottaglig för förändringar faktiskt, jag har inte stagnerat.""Jag kände att jag är nog inte så värdelös ändå."

- "att gå vidare från slutenhet till öppenhet"
"Jag har nog blivit öppnare tycker jag." "Det är en process att sänka garden litet"."Jag har nog förstått att det inte bara är jag som kan, vi är fler då, men så tänkte jag inte förut."

Diskussion

Syftet med studien var att få kunskap om hur patienter med svårbehandlad smärta och psykisk comorbiditet upplever sin livssituation före och efter behandling med kognitiv terapi samt vilka faktorer som patienterna framför är viktiga för att minska smärtupplevelsen och starta en förändringsprocess. I den kvalitativa analysen av 10 videoinspelade patientintervjuer framkom att den kognitiva terapin kunnat förändra just dessa individers sätt att se på sig själva, sin smärta och sin omgivning. Patienterna beskrev en process där de hade gått från känslor av maktlöshet, slutenhet och kaos mot sökande efter hjälp eftersom de inte längre stod ut. I mötet med en bekräftande, respektfull terapeut som gav dem tid och "tog dem i handen" minskade deras osäkerhet och de vågade pröva nya strategier för att hantera smärtan. Detta förde fram till ökad självtillit, minskad oro och negativa känslor vilket "öppnade upp" för ökad tillit till andra personer.
Fortsättning av diskussionsavsnittet sker i planerad artikel.

Slutsats

Utifrån ett tillstånd av maktlöshet och energiförlust har just dessa patienter med långvarig behandlingsresistent smärta till slut sökt hjälp även om förväntan varit låg. Patienterna betonade att behandlarens förhållningssätt med lyhördhet för personens specifika förmåga till tillit och behov av timing, holding och avvaktan behövdes för stärka tilliten till den egna personen men även tilliten till andra. Den ökade tryggheten och tilltron till sig själv kunde därmed också förändra deras smärtupplevelse och livsmönster även om smärtan fanns kvar. Kognitiv psykoterapi med tonvikt på patientens specifika anknytningsmönster samt individuella behov av trygghet kan således vara användbar och viktig vid långvariga smärttillstånd.

Referenser

1. Melzack R,Wall PD;Pain mechanisms: A new theory. Science.1965;150:971-9.
2. Melzack R. From the gate to the neuromatix. Pain supplement.1999;6:121-126.
3. Gatchel RJ. Psychological disorders and chronic pain: Cause- and effect relationships. In:Gatchel RJ, Turk DC, editors. Psychological approaches to pain management: A practioner´s handbook. New York: The Guilford Press. 1996;33-52.
4. Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ.Chronic pain and psychopathology:research findings and theoretical considerations.Psychosomatic Medicine. 2002;64:773-86.
5. Fillingim,R.B.Sex, gender and pain. Women and men really are different. Current rewiew Pain. 2000;4:24-30.
6. Bowlby J.En trygg bas.Borås:Natur och Kultur. 1988.
7. Cassidy J, Kobak R.Avoidance and its relation to other defensive processes. In: Belsky J,Nezworski T, editors. Clinical implications of attachment. Hillsdale,New York: Lawrence Erlbaum. 1988.
8. Peilot B, Samuelsson A,Pettersson S, Norberg E-M, Frodi A. Smärtpatienter- personlighet, upplevt sammanhang, kliniskt status, effekter av kognitiv terapi. Socialmedicinsk tidskrift. 2007;84.133-146.
9. Smith JA, Osborn M. Interpretative phenomenogical analysis. In Breakwell G, editors. Doing Social psychology research. Oxford, United Kingdom: Blackwell. 2004;229-54).
10. Wallin DJ; Attachment in Psychotherapy. New York, London: The Guilford Press. 2007.
11. Peilot B.Kognitiv psykoterapi vid långvarig smärta. Mätbara effkter och upplevd förändringsprocess i ett attachmentperspektiv.Projekt: VG SKAS 5854;2006.
12. Gordon NS. Researching Psychotherapy, the Importance of the Client s View: A methodological Challenge.The Qualitative Report.2000;4(3-4).
13. Gatchel RJ, Wiesberg JN.Personality Characteristics of Patients With Pain. Washington:American Psychological Association. 2000.
14. Maunder RG, Hunter JJ. Attachment and psychosomatic medicine:Developmental contributions to stress and disease. Psychosomatic Medicine. 2001;63:556-67.
15. Chiechanovsky PS.,Walker EA.,Katon WJ,RussoJE. Attachment theory: A model for health care utilization and somatization. Psychosomatic Medicine. 2002;64:660-667.
16. Mc Cracken IM, Eccleston C. Coping or acceptance:what to do about chronic pain? Pain. 2003;103:197-204.
17. Turk DC,Gatchel RJ. Psychological Approaches to pain management. A practioner´s handbook.New York, London: The Guilford Press.2002.
18. Beck AT. Depression; Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvaina Press. 1967.
19. Lundberg D ,et al. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.2006.
20.Banks SM, Kerns RD. Explaining Bulletin. The high rates of depression in chronic pain: A diathesis stress framework. Psychological Bulletin.1996;119(1):95-110.
21. Fishbain HL,Cutler R,Rosomoff HL & Rosomoff RS.Chronic Pain-associated depression:Antecedent or consequence of cronic pain? A review. Clinical Journal of Pain. 1997;13:116-137.
22. Griffin D, Bartholomew K. Models of the self and other: Fundamental dimensions underlying measures of adult attachment. Journal of Personality and Social Psychlogy. 1994;67(3):430-45.
23. Prochaska, J O., DiClemente,C.C. Towards a Comprehensive Model for Change. I Miller, W.R. & Heather,N.(red.)Treating Addictive Behaviors:Processes of Change.New York, Plenum Press.1986.
24. Caplan G. The Theory an Practice of Mental Health Consultation. Basic Books, Ins. New York. 1970.
25. Cullberg J. Kris och utveckling. Stockholm: Natur och Kultur. 1975.
26. Steele H, Steele M. Clinical Applications of Adult Attachment Interview.New York London: The Guilford Press. 2008.


Kognitiv psykoterapi vid långvarig smärta. Upplevd förändringsprocess ur ett attachmentperspektiv., from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/3487