"INTERSTROKE" en internationell och lokal fall-kontrollstudie av riskfaktorer för stroke
Project number : 45671
Created by: Kristina Bengtsson Boström, 2010-03-19
Last revised by: Kristina Bengtsson Boström, 2017-06-30 Verified: 2018-12-22
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

"INTERSTROKE" an international and local case-control study of risk factors for stroke

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Stroke förorsakar nära 6 millioner dödsfall per år, ca 90 % i låg- och medelinkomstländer. Dödligheten har minskat kraftigt i höginkomstländer på senare år, men ändå beräknas insjuknandet i stroke att öka med ökande medellivslängd, särskilt i låg- och medelinkomstländer där urbaniseringen medför minskande fysisk aktivitet, ökat kaloriintag med åtföljande fetma, hypertoni, lipidrubbningar och fortsatt hög andel rökare. Stroke och hjärtinfarkt har inte samma riskfaktorer och vilka faktorer som spelar störst roll för stroke är ofullständigt känt. Syftet med denna internationella fall-kontrollstudie ”INTERSTROKE” är att undersöka riskfaktorer för stroke. Patienter och kontroller från 20 länder deltar. Datainsamlingen är avslutad och cirka 23 000 patienter och kontroller har undersökts globalt, varav cirka 300 i Sverige (Göteborg och Skaraborg). Huvudman för studien i Sverige är professor Annika Rosengren. Från Skaraborg deltar överläkare Eric Bertholds och Björn Cederin SkaS samt från primärvården i Skaraborg docent Kristina Boström.  Rekrytering av patienter i Sverige har skett parallellt på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra och vid Kärnsjukhuset, Skövde. Kontrollerna rekryterades ur ett slumpvis urval ur befolkningen i Skaraborg och Göteborg. Både grupper har undersökts med hjälp av frågeformulär (socioekonomi, fysisk aktivitet, sjukhistoria, tobak, alkohol och matvanor). Klinisk undersökning gjordes och blod och urinprov samlades. Analyserna sker i Hamilton, Kanada, men studien genererar också lokala projekt för att studera strokesjukdomen i Sverige.
Studien beräknas ge information om hur förebyggande insatser på befolkningsnivå globalt och nationellt ska profileras.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Stroke förorsakar nära 6 millioner dödsfall per år, ca 90 % i låg- och medelinkomstländer. Dödligheten har minskat kraftigt i höginkomstländer på senare år, men ändå beräknas insjuknandet i stroke att öka med ökande medellivslängd, särskilt i låg- och medelinkomstländer där urbaniseringen medför minskande fysisk aktivitet, ökat kaloriintag med åtföljande fetma, hypertoni, lipidrubbningar och fortsatt hög andel rökare. Stroke och hjärtinfarkt har inte samma riskfaktorer och vilka faktorer som spelar störst roll för stroke är ofullständigt känt. Syftet med denna internationella fall-kontrollstudie ”INTERSTROKE” är att undersöka riskfaktorer för stroke. Patienter och kontroller från 20 länder deltar. Datainsamlingen är avslutad och cirka 23 000 patienter och kontroller har undersökts globalt, varav cirka 300 i Sverige (Göteborg och Skaraborg). Huvudman för studien i Sverige är professor Annika Rosengren. Från Skaraborg deltar överläkare Eric Bertholds och Björn Cederin SkaS samt från primärvården i Skaraborg docent Kristina Boström.  Rekrytering av patienter i Sverige har skett parallellt på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra och vid Kärnsjukhuset, Skövde. Kontrollerna rekryterades ur ett slumpvis urval ur befolkningen i Skaraborg och Göteborg. Både grupper har undersökts med hjälp av frågeformulär (socioekonomi, fysisk aktivitet, sjukhistoria, tobak, alkohol och matvanor). Klinisk undersökning gjordes och blod och urinprov samlades. Analyserna sker i Hamilton, Kanada, men studien genererar också lokala projekt för att studera strokesjukdomen i Sverige.
Studien beräknas ge information om hur förebyggande insatser på befolkningsnivå globalt och nationellt ska profileras.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Fall-kontrollstudier (Case-Control Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Cerebrovascular Disorders
A spectrum of pathological conditions of impaired blood flow in the brain. They can involve vessels (ARTERIES; or VEINS) in the CEREBRUM, the CEREBELLUM, and the BRAIN STEM. Major categories include INTRACRANIAL ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS; BRAIN ISCHEMIA; CEREBRAL HEMORRHAGE; and others.
Stroke
A group of pathological conditions characterized by sudden, non-convulsive loss of neurological function due to BRAIN ISCHEMIA or INTRACRANIAL HEMORRHAGES. Stroke is classified by the type of tissue NECROSIS, such as the anatomic location, vasculature involved, etiology, age of the affected individual, and hemorrhagic vs. non-hemorrhagic nature. (From Adams et al., Principles of Neurology, 6th ed, pp777-810)
Risk Factors
An aspect of personal behavior or lifestyle, environmental exposure, or inborn or inherited characteristic, which, on the basis of epidemiologic evidence, is known to be associated with a health-related condition considered important to prevent.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Ej del i utbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Vårdcentraler - Område V9 workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Skaraborgs sjukhus workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Statligt - Universitet - Göteborgs universitet - Sahlgrenska akademin - Institutionen för medicin - Avdelningen för molekylär och klinisk medicin workplace verified by Sahlgrenska Akademin on 2017-04-05
Regioner - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 2 - Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Coworker

Annika Rosengren
Professor, Avdelningen för molekylär och klinisk medicin, Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra
Eric Bertholds
Hemsjukvårdsläkare, Skaraborgs sjukhus
Björn Cederin
Överläkare, Skaraborgs sjukhus - Verksamhetsområde M1
Per-Olof Hansson
Chefläkare, Gemensam administration
Lars Rosengren
Specialist i neurologi, Neurosjukvård

Finansiering

Grants

Hjärtlungfonden (2009-09-30)
550 000 SEK (applied sum: 1 359 919 SEK)
Annika Rosengren

2009, Bland annat INTERSTROKE, men även andra studier.

Regionala FoU fonden Västra Götaland (VGFOU 81531)
495 748 SEK (applied sum: 495 748 SEK)
Annika Rosengren

2009, Sjuksköterskor SU/Östra och KSS (2 st) 50% läkartid motsvarande 3 veckor under 1 år.

Svenska Läkaresällskapet (SLS-97541)
0 SEK (applied sum: 251 338 SEK)
Kristina Boström

, Sjuksköterskor (2 st) för undersökning av kontroller till strokepatienterna. 2x500 tim motsvarande 6,25 mån heltid. Resor Skövde Göteborg för studiemöten.

3. Processen och projektets redovisning

Publikationer från detta projekt

  1. Kjeldsen SE, Narkiewicz K, Burnier M, Oparil S.
    Blood Press. 2017:26(3):131-132.
  2. O'Donnell M, Yusuf S.
    Lancet 2017:389(10064):36.
  3. Merchant AT.
    Lancet 2017:389(10064):35-36.
  4. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H, Rao-Melacini P, Zhang X, Pais P, Agapay S, Lopez-Jaramillo P, Damasceno A, Langhorne P, McQueen MJ, Rosengren A, Dehghan M, Hankey GJ, Dans AL, Elsayed A, Avezum A, Mondo C, Diener HC, Ryglewicz D, Czlonkowska A, Pogosova N, Weimar C, Iqbal R, Diaz R, Yusoff K, Yusufali A et al;
    INTERSTROKE investigators.
    Lancet 2016:388(10046):761-75.
  5. Thrift AG, Srikanth V, Evans RG.
    Lancet 2010:376(9752):1538-9; author reply.
  6. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, Rangarajan S, Islam S, Pais P, McQueen MJ, Mondo C, Damasceno A, Lopez-Jaramillo P, Hankey GJ, Dans AL, Yusoff K, Truelsen T, Diener HC, Sacco RL, Ryglewicz D, Czlonkowska A, Weimar C, Wang X, Yusuf S;
    INTERSTROKE investigators.
    Lancet 2010:376(9735):112-23.

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Stroke är en av de vanligaste orsakerna till funktionsnedsättning hos vuxna.[1] Globalt är stroke den tredje vanligast dödsorsaken, med ca 6 miljoner dödsfall/år . Av dessa inträffar nära 90% i låg- och medelinkomstländer.[2] Även om dödligheten i stroke har minskat kraftigt i många länder [3], beräknar man att det totala insjuknandet i stroke kommer att öka till följd av den ökande medellivslängden i världen, särskilt i låg och medelinkomstländer.[4]
Trots att stroke och CHD har gemensamma riskfaktorer såsom rökning, högt blodtryck och diabetes, är betydelsen av dessa riskfaktorer inte densamma, och inte heller den tillskrivbara risken i befolkningen.[5] Serumkolesterol, som är en stark riskfaktor för CHD har t ex ingen koppling till död i stroke. [6] Vidare finns en del faktorer som spelar roll för stroke men inte för CHD som t ex förmaksflimmer, klaffel och migrän. Incidens och mortalitet i stroke följer inte heller samma trender som för CHD. [7] Stroke är en betydligt mer heterogen sjukdom än hjärtinfarkt och incidensen sjunker inte på samma sätt som för infarkt. [8,9] Stroke definieras som ett kliniskt syndrom med hastigt insättande fokala cerebrala symptom som har en varaktighet på över 24 timmar eller som leder till döden utan annan uppenbar orsak.[10] Stroke kan grovt indelas i hemorrhagiska och icke-hemorrhagiska och dessa kan i sin tur delas in i ytterligare undergrupper. Olika typer av stroke har olika etiologi och prognos och kräver varierande strategier för behandling och prevention.
”INTERSTROKE” är en stor pågående internationell fall-kontrollstudie. Patienter och kontroller från 20 länder (Australien, Argentina, Brasilien, Chile, Colombia, Ecuador, Kanada, Danmark, Tyskland, Polen, Kroatien, Kuwait, Indien, Kina, Filippinerna, Mozambique, Sydafrika, Uganda, Sudan och Nigeria) har undersökts. 23 000 patienter och kontroller har undersökts globalt, varav cirka 300 i Sverige (Göteborg och Skaraborg) parallellt på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra och vid Kärnsjukhuset, Skövde. Kontrollerna rekryterades ur ett slumpvis urval ur befolkningen i Skaraborg och Göteborg.
”INTERHEART”, en studie av 30,000 infarktpatienter och kontroller, där Sverige deltog [11,12, 13], visade på ett övertygande och pedagogiskt sätt att kända och modifierbara riskfaktorer förklarar den absoluta majoriteten av alla hjärtinfarkter och att det därför finns en betydande potential för att förebygga insjuknande. Denna studie förväntas bidra med ny och viktig kunskap som kan användas för att förebygga stroke i befolkningen både globalt och nationellt.

Medverkande i projektet. Dr Eric Bertholds och dr Björn Cederin samordnar rekryteringen av patienter i Skövde, P-O Hansson gör samma på SU/Östra, dr Kristina Bengtsson Boström samordnar undersökningen av kontroller i primärvården i Skaraborg, Professor Annika Rosengren koordinerar studien, samt undersökningen av kontroller i Göteborg, och sköter kontakterna med Population Health Research Institute i Hamilton, Kanada. Docent Lars Rosengren är neurolog och dessutom ordförande för Strokerådet i Västra Götalandsregionen.

Syfte

Den övergripande målsättningen med ”INTERSTROKE” är att öka kunskapen om stroke dvs. trender i förekomst och dödlighet, riskfaktorer i Sverige och globalt, för att kartlägga modifierbara riskfaktorer och på sikt kunna minska insjuknandet i stroke lika påtagligt som dödligheten i kranskärlssjukdom. Studien kommer att försöka övervinna begränsningarna i tidigare studier genom noggrann kartläggning av undergrupper av stroke och av potentiella riskfaktorer i ett stort antal länder i olika regioner i världen.

Frågeställning / Hypoteser

• vilka är de väsentligaste riskfaktorerna för stroke i en stor internationell population?
• hur skiljer sig riskfaktorerna mellan olika undergrupper av stroke?
• hur skiljer sig riskfaktorerna mellan olika typer av länder?
• Hur skiljer sig stroke i en storstadsregion och ett område med landsbygdsbefolkning globalt och i Sverige (Göteborg kontra Skaraborg)?

Metod: Urval

Strokepatienterna (fallen). Kärnsjukhuset i Skövde handlägger patienter med stroke från Skövde och omgivande landsbygd och Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra (SU/Östra) handlägger i stort sett samtliga fall av akut stroke i de östra delarna av Göteborg. Alla konsekutiva patienter med misstänkt första insjuknande i stroke som läggs in på dessa två enheter tillfrågades om deltagande i studien med början under våren 2010. Drygt 1200 fall av stroke vårdas årligen på de två sjukhusen varav drygt två tredjedelar är förstagångsstroke. Vi beräknar att ca 150 fall undersöktes. Kriterierna för inklusion var vård inom 72 timmar efter symptomdebut, datortomografi (CT) eller magnetkameraundersökning (MRI) utförd inom en vecka efter debut. Exklusionskriterier var oförmåga att kommunicera på grund av allvarliga strokesymptom såsom afasi eller demens, såvida inte en nära anhörig (maka/make, sambo, förstagradssläkting) kunde svara i patientens ställe, annan genes än stroke som orsak till symptomen (såsom subduralblödning, hjärntumör, hjärnabscess), samtidig hjärtinfarkt/instabil angina och slutligen oförmåga/ovilja att ge informerat samtycke (patient eller anhörig).
Kontrollerna cirka 150 personer, matchade till patienterna för ålder (+/- 5 år), kön samt i görligaste mån för etnicitet, rekryterades från ett randomiserat populationsurval i Skaraborg och Göteborg. Exklusionskriterierna var desamma som för patienterna.

Metod: Datainsamling

Fallen undersöktes i samband med den akuta vården på sjukhus (hjärtrytm, hjärtfrekvens och blodtryck vid ankomst och första morgonen registreras samt urin- och blodprov, om möjligt från första vårddygnet.) Uppföljning skedde efter en månad då klassifikation av stroken görs efter sammanvägning av all tillgänglig information från journalen såsom klinisk bedömning och CT (och även ev. EKG, MRI, angiografi, ultraljud halskärl, transtorakal eller transesofageal ekokardiografi). Sjukdomsförloppet under vårdtiden och efter en månad registrerades liksom vilka behandlingar patienten genomgått, t ex halskärlkirurgi. Om utskrivning skett till hemmet eller vårdinrättning noterades. Test av patientens funktion gjordes med ”Modified-Rankin Score”. Frågeformulär och övrig klinisk undersökning sker på liknande sätt för patienterna (vid insjuknandet) och kontrollerna, se nedan.
Undergrupper av ischemiskt stroke definierades enligt kriterier för Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) [14]och Trial of Org 10172 in Acute Treatment (TOAST) [15]. Det var en särskild fördel att kunna genomföra studien i såväl Skövde som Göteborg. KSS har liksom SU/Östra, en mycket välfungerande organisation för stroke och registrerar dem i Riks-Stroke, det nationella kvalitetsregistret för strokevård.
Kontrollerna. Undersökningen av kontrollerna (frågeformulär och klinisk undersökning, se nedan) skedde vid vårdcentraler i Skaraborg, där vi redan har en organisation för ”PURE” studien (Prospective Urban Rural Epidemiologic) ett tidigare samarbetsprojekt mellan SU/Östra och primärvården i Skaraborg med liknande studieprotokoll som i ”INTERSTROKE” studien. Kontrollerna i Göteborg undersöktes på SU/Östra.

Vid intervjun (vid insjuknandet och efter en månad för patienterna) användes frågeformulär av liknande utformning för patienter och kontroller med hjälp av specialtränad sjuksköterska. Frågeformulären täcker ett brett urval av medicinska bakgrundsfaktorer samt kända och tänkbara riskfaktorer för stroke. De tar upp demografiska faktorer, livsstil, etnicitet, rökvanor, annan tobak, tobaksrök från omgivningen, alkohol, kost (frukt, grönsaker, matfett, kött, fisk, etc.) fysisk aktivitet, sovvanor, luftföroreningar, trauma framför allt mot nacken. Socioekonomiska faktorer såsom utbildning, inkomst, yrke, ägodelar. Psykosociala faktorer såsom stress på arbetet/i hemmet, socialt stöd, ”locus of control”, depression, life events.
Vidare registrerades annan sjuklighet t ex högt blodtryck, diabetes, rökning, förmaksflimmer, tidigare angina, hjärtinfarkt, perifer kärlsjukdom, cancer, medicinering, tandhälsa, migrän och ärftlighet (hjärt-kärlsjukdom). ”Modified-Rankin Score”, klassades för patienterna både vid insjuknandet och efter en månad.

Klinisk undersökning. Vid intervjun mättes blodtryck, antropometri (längd, vikt, midja och stussomfång), EKG registrerades och blod och urinprov samlades för båda grupperna för senare analyser.

Metod: Databearbetning

Data bearbetas centralt i Kanada. Populationsstorleken i ”INTERSTROKE” beräknas efter antalet deltagare i varje enskilt land eller region (flera mindre likartade länder tillsammans), möjligheten att upptäcka skillnader i effekter av riskfaktorer mellan olika regioner och möjligheten att upptäcka skillnader i effekter av riskfaktorer för olika undergrupper av stroke. Populationsstorleken per region beräknas efter signifikansnivå, tvåsidigt test med alfa = 0.05, statistisk styrka (1-*) 80%, storlek av effekt: det minsta odds ratio (OR) som bedöms vara kliniskt relevant (beroende på faktorn i fråga) och exponeringen i kontrollgruppen som kommer att beräknas baserat på pilotfasen av ”INTERSTROKE” och på ”INTERHEART” och andra studier.

Referenser

Referenser
1. Strong, K., C. Mathers, and R. Bonita, Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol, 2007. 6(2): p. 182-7.
2. Feigin, V.L., Stroke in developing countries: can the epidemic be stopped and outcomes improved? Lancet Neurol, 2007. 6(2): p. 94-7.
3. Yang, Q., et al., Improvement in stroke mortality in Canada and the United States, 1990 to 2002. Circulation, 2006. 113(10): p. 1335-43.
4. Reddy, K.S. and S. Yusuf, Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing countries. Circulation, 1998. 97(6): p. 596-601.
5. Glynn, R.J. and B. Rosner, Comparison of risk factors for the competing risks of coronary heart disease, stroke, and venous thromboembolism. Am J Epidemiol, 2005. 162(10): p. 975-82.
6. Lewington, S., et al., Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet, 2007. 370(9602): p. 1829-39.
7. Asplund, K., What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol, 2005. 4(1): p. 64-8.
8. Ohira, T., et al., Risk factors for ischemic stroke subtypes: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Stroke, 2006. 37(10): p. 2493-8.
9. Song, Y.M., et al., Different risk factor profiles between subtypes of ischemic stroke. A case-control study in Korean men. Eur J Epidemiol, 2005. 20(7): p. 605-12.
10. Flossmann, E., U.G. Schulz, and P.M. Rothwell, Systematic review of methods and results of studies of the genetic epidemiology of ischemic stroke. Stroke, 2004. 35(1): p. 212-27.
11. Rosengren, A., et al., Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004. 364(9438): p. 953-62.
12. Yusuf, S., et al., Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004. 364(9438): p. 937-52.
13. Rosengren A, et al. Education and risk for acute myocardial infarction in 52 high, middle and low income countries. INTERHEART case-control study. Heart 2009. In press.
14. Bamford, J., et al., Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet, 1991. 337(8756): p. 1521-6.
15. Kolominsky-Rabas, P.L., et al., Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke, 2001. 32(12): p. 2735-40.


"INTERSTROKE" en internationell och lokal fall-kontrollstudie av riskfaktorer för stroke, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/html/vgr/project/45671