Ryggsmärta i relation till graviditet: Prospektiva longitudinell uppföljning av kvinnor med väl diagnostiserad bäckensmärta under graviditeten.
Ryggsmärta i relation till graviditet: Prospektiva longitudinell uppföljning av kvinnor med väl diagnostiserad bäckensmärta under graviditeten.
Project number : 99241
Created by: Hans- Christian Östgaard, 2012-02-17
Last revised by: Hans- Christian Östgaard, 2016-09-05
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

CompletedCompleted

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Backpain in relation to pregnancy; A prospective longitudidal follow-up of women with well-defined pelvic girdle pain during pregnancy.

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bäckensmärta (BS) drabbar 30 % av gravida kvinnor. Risken för återkommande besvär i samband med ny graviditet är stor och besvären blir då ofta värre. Två till tre år efter förlossningen har 9 % kvarstående smärta. I nuläget kostar personer med smärtrelaterade diagnoser VG-regionen 50 miljarder SEK/ år.

Det saknas långtidsuppföljningar av kvinnor med diagnosticerad BS under graviditeten, 10-års uppföljningar där undersökningar genomförts saknas helt. Det kan vara viktigt att differentiera i subgrupper av BS efter graviditet och jämföra med friska kvinnor för att få kunskap om vilka faktorer som spelar roll för utveckling av kvarstående BS efter förlossningen. .

Syftet med studien är att undersöka prevalens av BS, ett, fem och 10 år efter förlossningen och framför allt att jämföra kvinnor med kvarstående BS, med kvinnor utan BS, för att kunna identifiera prognostiska markörer under graviditeten som kan ha betydelse för kvarstående BS. Dessutom kommer konsekvenser på hälsa och funktion att undersökas. Sådan kunskap kan leda till en förbättrad vård av kvinnorna och minskning av direkta och indirekta kostnader för samhället

I föreliggande longitudinella uppföljningsstudie har 540 kvinnor med väl diagnosticerad BS under graviditet följts upp ett, fem och 10 år efter förlossningen. Mätinstrument för funktion, livskvalitet, smärtintensitet och depression har använts. Kvinnor som vid uppföljningen haft besvär de senaste 4 veckorna som begränsat deras dagliga aktiviteter har undersökts av specialist sjukgymnast. Resultat från självtest och undersökning av specialist sjukgymnast har jämförts. Besvären har klassificerats i tre huvudgrupper.
1. Bäckensmärta 2. Ländryggssmärta 3. Kombinerad bäcken och ländryggssmärta. Desutom har de indelats i 
subgrupperna: 1. Enbart främre BS. 2. Bakre plus främre BS. 3. Unilateral bakre BS och 4. Bilateral BS.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Pelvic girdle pain (PGP) is a multifactorial condition, which can be mentally and physically compromising both during and after pregnancy. However, long-term pregnancy-related PGP has been poorly investigated. This longitudinal follow-up study uniquely aimed to describe prevalence and predictors of PGP and its consequences on women’s health and function up to 11 years after pregnancy. A postal questionnaire was sent to 530 women who participated in 1 of 3 randomized controlled studies for PGP in pregnancy. Women who reported experiencing lumbopelvic pain were offered a clinical examination. Main outcome measure was the presence of long term PGP as assessed by an independent examiner. Secondary outcomes were: working hours/week, function (the Disability Rating Index, and Oswestry Disability Index), self-efficacy (the General Self-Efficacy Scale), HRQL (Euro-Qol 5D and EQ-Visual scale), anxiety and depression, (Hospital anxiety and depression scale,) and pain-catastrophizing (Pain Catastrophizing Scale), in women with PGP compared to women with no PGP. A total of 371/530 (70%) women responded and 37/ 371 (10%) were classified with long-term PGP. Pregnancy-related predictors for long-term PGP were number of positive pain provocation tests (OR=1.79), history of low back pain (LBP) (OR=2.28), positive symphysis pressure test (OR=2.01), positive Faber (Patrick’s) test (OR=2.22), and positive modified Trendelenburg test (OR=2.20). Women with PGP had significantly decreased ability to perform daily activities (p <.001), lower self-efficacy (p= 0.046), decreased HRQL (p <.001), higher levels of anxiety and depression (p <.001), were more prone to pain catastrophizing, and worked significantly fewer hours/week (p=0.032) compared to women with no PGP. This unique long-term follow up of PGP highlights the importance of assessment of pain in the lumbopelvic area early in pregnancy and postpartum in order to identify women with risk of long term pain. One of 10 women with PGP in pregnancy has severe consequences up to 11 years later. They could be identified by number of positive pain provocation tests and experience of previous LBP. Access to evidence based treatments are important for individual and socioeconomic reasons.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Longitudinella studier (Longitudinal Studies)
checked Prospektiva studier (Prospective Studies)
checked Kohortstudier (Cohort Studies)
checked Multicenterstudie


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Musculoskeletal System
The MUSCLES, bones (BONE AND BONES), and CARTILAGE of the body.
Psoas Muscles
A powerful flexor of the thigh at the hip joint (psoas major) and a weak flexor of the trunk and lumbar spinal column (psoas minor). Psoas is derived from the Greek "psoa", the plural meaning "muscles of the loin". It is a common site of infection manifesting as abscess (PSOAS ABSCESS). The psoas muscles and their fibers are also used frequently in experiments in muscle physiology.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Ej del i utbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

Registrering i andra projektdatabaser

Två av de tidigare studierna som denna uppföljning rör är registrerade; ISRCTN11374571 samt ISRCTN30566933.

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Landsting - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Område 3 - Arbetsterapi och Fysioterapi workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Landsting - Västra Götalandsregionen - Specialiserad vård - Frölunda specialistsjukhus workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Annan
Landsting - Västra Götalandsregionen - Primärvård - Primärvården Södra Älvsborg - Primärvårdsområde Borås-Bollebygd -Bedömningsteamet, Solhem, Ekenäsgatan 15, plan 5 504 55 Borås
Statligt - Universitet - Göteborgs universitet - Sahlgrenska akademin - Institutionen för vårdvetenskap och hälsa workplace verified by Sahlgrenska Akademin on 2017-04-05
Statligt - Universitet - Göteborgs universitet - Sahlgrenska akademin - Institutionen för neurovetenskap och fysiologi workplace verified by Sahlgrenska Akademin on 2017-04-05

3. Processen och projektets redovisning

Hur långt har projektet framskridit?

Projektet slutfört

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2011-09-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2016-06-21

Publikationer från detta projekt

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Bäckensmärta (BS) under graviditet är vanligt och 20 % av kvinnorna besväras i så hög grad att de söker vård. Av kvinnor med kroniska ryggbesvär uppger 10-25 % att dessa startat i samband med graviditet (Svensson, Andersson et al. 1990). BS är lokaliserad i nedre delen av ryggen/bäckenet, med eller utan smärta i blygdbenet. Kvinnornas förmåga att gå, stå och sitta påverkas (Vleeming, Albert et al. 2008). Diagnosen kan enbart ställas efter att lumbal smärta uteslutits och den skall baseras på rapporter från kvinnorna och en standardiserad undersökning innehållande specifika kliniska test som reproducerar smärta i bäckenet (Vleeming, Albert et al. 2008). De flesta kvinnorna tillfrisknar snabbt efter förlossningen (Elden, Hagberg et al. 2008) men studier har visat att 7% har kvar besvären sex år efter förlossningen (Ostgaard 1997). RS är den vanligaste orsaken till långvarig smärta inom EU. I VG-regionen kostar personer med smärtrelaterade diagnoser (n=840 000) 50 miljarder SEK/år (Gustavsson, Bjorkman et al. 2011). De största kostnaderna står för långtids sjukskrivning och förlorad arbetsinkomst (Gustavsson, Bjorkman et al. 2011). Behandling för BS och ländryggssmärta (LS) under graviditet skiljer sig åt, om en kvinna med BS får behandling som är avsedd för LS kan besvären förvärras (Stuge and Vøllestad 2003; Vleeming, Albert et al. 2008). Det finns indikationer för att akupunktur och specifik sjukgymnastisk träning minskar BS under graviditet men fler studier behövs (Pennick and Young 2007; Vleeming, Albert et al. 2008). Det saknas långtidsuppföljningar av kvinnor som haft BS under graviditeten, 10-års uppföljningar och kvalitativa intervjustudier om hur kvinnor upplever att det är att ha kvarstående BS efter graviditeten saknas helt. Det kan vara viktigt att differentiera mellan RS, BS och olika subgrupper av BS efter graviditet och jämföra med friska kvinnor för att få kunskap om vilka faktorer som spelar roll för utveckling av kvarstående BS efter förlossningen om det finns olika undergrupper av BS som kräver olika strategier för behandling och prevention (Vleeming, Albert et al. 2008). Ökad kunskap om utveckling av långvarig BS kan leda till identifiering av prognostiska markörer redan under graviditeten, vilka kan öka möjligheter till prevention och minska både direkta och indirekta kostnader för samhället. Kunskaper om hur kvinnor upplever att det är att ha kvarstående BS leda till ett förbättrat omhändertagande och en förbättrad vård för denna patientgrupp.

Syfte

Syftet med föreliggande studie är att undersöka hur BS utvecklas över tid och framför allt att jämföra kvinnor med kvarstående BS, med kvinnor med RS och kvinnor utan BS, för att kunna identifiera prognostiska markörer under graviditeten som kan ha betydelse för RS/BS efter förlossningen. Syftet med är en förbättrad vård av dessa kvinnor och minskning av både direkta och indirekta kostnader för samhället.

Frågeställning / Hypoteser

•Den primära frågeställningen är om det finns prognostiska markörer för RS/BS efter graviditet som kan användas under graviditeten?
•Finns samband mellan smärtintensitet, funktionsnedsättning, sjukskrivning eller livskvalitet under graviditet och RS/BS, ett, fem och 10 år efter förlossningen?
•Finns samband mellan kvinnornas upplevelse av sin rygg under graviditeten och RS/BS ett, fem och 10 år efter förlossningen?
•Finns samband mellan depression vid uppföljning och RS/BS, 1, 5 och 10 år efter förlossningen?
•Finns samband mellan diagnostiserad smärta i båda sacroiliaca lederna under graviditet och RS/BS, ett, fem och 10 år efter förlossningen?
•Finns samband mellan diagnostiserad smärta i båda sacroiliaca lederna samt smärta i symfysen under graviditet och RS/BS, ett, fem och 10 år efter förlossningen?
•Finns det samband mellan kvinnor med RS/BS, ett, fem och 10 år efter förlossningen vad gäller antal graviditeter, antal förlossningar, BMI, utbildningsnivå, tidig menarche, rökning, uppfattning om den egna ryggen, träning under graviditeten,
•Finns det prognostiska faktorer under graviditeten för kvarstående RS/BS såsom: antal positiva smärtprovokationstest, smärtintensitet, funktionsinskränkning, livskvalitet, möjligheter att ta rast på arbetet etc.
•Finns samband mellan behandling för BS och RS/BS, ett, fem och 10 år efter förlossningen?
•Finns samband mellan självtester och oberoende testares resultat vid kvarstående BS?

Metod: Urval

Longitudinell tvärsnittsstudie (epidemiologisk). Projektet skall drivas som en multicenterstudie där två sjukhus, SU och Frölunda Specialist sjukhuset och primärvården i Södra Älvsborg deltar.
Inklusionskriterier:
 Kvinnor som deltagit i någon av tre tidigare interventionsstudier I, II eller III (se nedan). D.v.s. vid inklusionen friska kvinnor, vilka hade en förväntad normal graviditet och diagnostiserades med isolerad bäckensmärta under den graviditet då hon deltog i någon av studierna.
Studie I: Jämförelser av effekter av akupunktur och specifik stabiliserande träning som tillägg till standardbehandling med enbart standard behandling för bäckensmärta under graviditet: en kontrollerad randomiserad enkelblind studie (n=386). Studien genomfördes i VG-regionen och avslutades 2002. Elden et al. BMJ 2005) och godkänd av EPN 15 november 1999, diarienummer: Ö-452-99
Studie II: Jämförelse av akupunktur med eller utan penetrerande nålar som tillägg till standard behandling för bäckensmärta under graviditet: en kontrollerad randomiserad dubbelblind studie (n=115). Studien finansierades via VGFOUREG-5463 och avslutades 2007. Den är registrerad i ISRCTN11374571 (Elden et al. BJOG, 2008) . Godkänd av EPN 20 februari 2006, diarienummer: 059-06.
Studie III: Jämförelse av kraniosakral terapi som tillägg till standardbehandling med enbart standard behandling för bäckensmärta under graviditet (n=123). Studien finansieras via VGFOUREG-2671, den är registrerad i ISRCTN30566933 Godkänd av EPN 15 Maj 2009; diarienummer 099-09. Elden et al. Acta Obstet Gyn Scand, 2013 .
Exklusionskriterier: Pågående graviditet. Reumatologisk eller neurologisk skada eller sjukdom i rörelseapparaten. Tidigare fraktur, operation eller malignitet i collumna, bäcken eller höft.
Kvinnor som uppger att smärtan från rygg/bäcken påverkat deras dagliga aktiviteter under minst en dag/vecka de senaste 4 veckorna kommer att erbjudas undersökning av specialist sjukgymnast, vid vårdbehov involveras ortoped och/eller smärtspecialist samt psykolog. De som uppfyller Inklusionskriterierna och samtycker skriftligt inkluderas i studien.

Metod: Datainsamling

Kvinnan kommer att få en postenenkät med information om att hon tillfrågas om hon vill delta i den här studien, som är en uppföljning av en tidigare studie hon deltagit i gällande behandling för BS vid graviditet. Vidare kommer hon att få information om att syftet med studien är att ta reda på hur det har gått för henne sedan graviditeten vad gäller BS. Hon får också information om att hon har möjlighet att få komma till specialist sjukgymnast för en undersökning som tar ca 1 timma och att hon har möjlighet att kontakta projektledaren för mer information om hon så önskar. Om hon väljer att delta fyller hon i enkäten som finns i utskicket samt samtyckesformuläret och skickar tillbaka detta i bifogat frankerat svarskuvert. Deltagarinformationen innehåller också information om den övergripande planen för forskningen, syftet med forskningen, hur intervjun går till, de följder och risker som forskningen kan medföra; vem som är forskningshuvudman och kontaktperson; att deltagandet i forskningen är frivilligt och att forskningspersonen har rätt att när som helst avbryta sin medverkan. (se bilaga1).
I utskicket ingår följande enkäter:
1.Tidigare använd enkät (Elden et al. BMJ:2005; Elden et al. BJOG:2008. med tillägg av frågor om tidpunkt för menarche, menopaus, påverkan på BS av menstruationscykeln, rökning mm. Mätinstrumentet DR, Disability Rating Index, DRI (0-100mm) (Salen et al. 1994) ingår i enkäten. Det mäter förmågan att utföra 13 specificerade dagliga aktiviteter. med VAS från 0-100, där 0-värdet innebär att kvinnan utan svårigheter kan klara olika dagliga aktiviteter och 100- värdet att hon inte alls klarar dessa.
2.Ett standardiserat mätinstrument enligt Dionne (Dionne et al. 2008) som innehåller smärtteckning, användning av smärtlindrande läkemedel och upplevelse av socialt stöd.
3.Förmåga att utföra specificerade dagliga aktiviteter med Oswestery Disability Index, ODI (Fairbank et al. 1994) ), ett särskilt framtaget mätinstrument för ryggsmärta och
5.Skattad hälsorelaterad livskvalitet med EuroQol (EQ-5D och EQ-5D VAS) (Rabin and de Charro 2001) som mäter upplevelse av hälsa och samliv.
6.EPDS: Edinburgh Postnatal depression scale (Cox et al. 1987). Innehåller 10 frågor, den är snabb och enkel för patienten att fylla i. Om kvinnorna har depressiva symtom enligt mätinstrumentet kommer ansvarig läkare (HCÖ) att ta ställning till om kvinnan skall remitteras till psykolog eller psykiater.
7.PGQ, Pelvic Girdle Questionnaire (Garratt et al. 2011).
Kvinnor med kvarstående smärta i bäcken o/e rygg som påverkar deras dagliga liv kommer att fylla i ytterligare formulär, dessa är
1.SELF-Efficasy enligt Linton.
2.TSK, Tampaskalan (Lundberg et al. 2009).
3.PCS, Pain Catastrophing Scale (Osman A et al. 2000).
4.Självadministrerade smärtprovokationstest och funktionstest med god sensitivitet och specificitet (Fagevik Olsen, et al. 2009). Ett hundra kvinnor av de 165 kvinnorna som screenades i studie II utförde självadministrerade smärtprovokationstest och funktionstest. I studie ingick III självadministrerade smärtprovokationstest och funktionstest i screeningen av patienterna. Detta gör jämförelser möjliga mellan graviditet och uppföljningsdata.
VAS, DRI, ODI, EQ-5D och EQ-5D VAS har använts i interventionsstudierna, vilket gör jämförelser möjliga mellan graviditet och uppföljningsdata. Jämförelser mellan kvinnor utan BS och de med kvarstående BS samt mellan de olika kohorterna kommer att göras.
Kvinnor som uppger att RS/BS påverkat deras dagliga aktiviteter under minst en dag/vecka de senaste 4 veckorna kommer att erbjudas undersökning av specialist sjukgymnast. Vid besöket görs en standardiserad undersökning. I undersökningen ingår smärtprovokationstest och funktionella test som rekommenderas av de Europeiska riktlinjerna för diagnos av BS (Vleeming et al. 2008). Dessa test har också använts i de tidigare refererade genomförda interventionsstudierna (lden et al. BMJ:2005; Elden et al. BJOG:2008).

Metod: Databearbetning

Jämförelser mellan kvinnor utan BS och de med RS/ BS samt mellan de olika kohorterna kommer att göras. Enkäterna kommer att sammanställas enligt respektive manual. Statistikprogrammen SPSS 15.0 och SAS kommer att användas. Logistisk regression kommer att användas för analys av samband mellan variabler under graviditet, efter behandlings avslutning och variabler vid ett, fem och 10 år. Samband mellan respektive behandling och tillfrisknande respektive kvarstående besvär kommer att undersökas. Eventuella statistiska fynd kan leda till beskrivning av värdefulla prognostiska markörer för långvarig RS/BS.

Resultat

Uppföljningsenkäten skickades ut till de kvinnor som fullföljt de tre randomiserade studierna (n=540) . Av dessa besvarade 380 (71%) enkäten. Ett antal enkäter exkluderades från analys (n=37). Orsaker till detta var:
Systemisk sjukdom (n=11), pågående graviditet (n=15), avböjde undersökning för att verifiera rygg- bäckensmärta (n=6) .Trehundrafyrtiofem enkäter har analyserats och 54 kvinnor har undersökts av sjukgymnast.

Preliminära resultat gällande prediktorer för har presenterats vid The 8th Interdiciplinary World Congress on Low Back Pain & Pelvic Pain, 26 okt-1 november 2013 i Dubai. Resultaten om konsekvenser av långvarig bäckensmärta på livskvalitet, funktion, katasroficering av smärta, ångest och depression kommer att presenteras vid The 9th Interdiciplinary World Congress on Low Back Pain & Pelvic Pain, okt/nov. 2016 i Singapore.

Detta manuskript är idag (160621) accepterat för publicering i BMC Muscular and Skeletal Disorders.

Validering av svensk version av The pelvic girdle questionnaire (a condition-specific instrument for assessing activity limitations and symptoms in people with pelvic girdle) pain har utförts, vilken kommer att publiceras.

Muskeltester har utförts, vilket kommer att leda till ytterligare en publikation.

Referenser

Cox, J. L., J. M. Holden, et al. (1987). "Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale." The British journal of psychiatry : the journal of mental science 150: 782-786.
Dionne, C. E., K. M. Dunn, et al. (2008). "A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies." Spine 33(1): 95-103.
Elden, H., M. Fagevik-Olsen, et al. (2008). "Acupuncture as an adjunct to standard treatment for pelvic girdle pain in pregnant women: randomised double-blinded controlled trial comparing acupuncture with non-penetrating sham acupuncture." BJOG 115(13): 1655-1668.
Elden, H., H. Hagberg, et al. (2008). "Regression of pelvic girdle pain after delivery: follow-up of a randomised single blind controlled trial with different treatment modalities." Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 87(2): 201-208.
Elden, H., L. Ladfors, et al. (2005). "Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomised single blind controlled trial." BMJ 330(7494): 761.
Elo, S. and H. Kyngas (2008). "The qualitative content analysis process." Journal of advanced nursing 62(1): 107-115.
Fagevik Olsen, M., A. Gutke, et al. (2009). "Self-administered tests as a screening procedure for pregnancy-related pelvic girdle pain." European spine journal 18(8): 1121-1129.
Fairbank, J., J. Couper, et al. (1994). "The Oswestery low back pain disability questionnaire." Physiotherapy 66(8): 271-273.
Gustavsson, A., J. Bjorkman, et al. (2011). "Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain - Register data of 840,000 Swedish patients." European journal of pain.
Lundberg, M., J. Styf, et al. (2009). "On what patients does the Tampa Scale for Kinesiophobia fit?" Physiotherapy theory and practice 25(7): 495-506.
Osman A, Barrios FX, et al. (2000). "The Pain Catastrophizing Scale: further psychometric evaluation with adult samples. ." J Behav Med. (23): 351–365.
Ostgaard, H. C., Zhetterström, G & Roos-Hansson, E. (1997). "Back Pain in Relation to Pregnancy: A 6-year follow-up." Spine 22: 2945-2950.
Pennick, V. E. and G. Young (2007). "Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy." Cochrane database of systematic reviews(2): CD001139.
Rabin, R. and F. de Charro (2001). "EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group." Ann Med 33(5): 337-343.
Salen, B. A., E. V. Spangfort, et al. (1994). "The Disability Rating Index: an instrument for the assessment of disability in clinical settings." J Clin Epidemiol 47(12): 1423-1435.
Stuge, B., A. Garratt, et al. (2011). "The pelvic girdle questionnaire: a condition-specific instrument for assessing activity limitations and symptoms in people with pelvic girdle pain." Physical therapy 91(7): 1096-1108.
Stuge, B. and N. Vøllestad (2003). "Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review. ." Acta Obstet Gynecol Scand(82): 993-990.
Svensson, H. O., G. B. Andersson, et al. (1990). "The relationship of low-back pain to pregnancy and gynecologic factors." Spine 15(5): 371-375.
Vleeming, A., H. B. Albert, et al. (2008). "European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain." European spine journal 17(6): 794-819.


Abbreviations
ASLR = Active Straight Leg Raising
Body Mass Index = BMI
LBP = Low Back Pain
LPP = Lumbopelvic pain
OR = Odds Ratio
PGP = Pelvic Girdle Pain
PGS = Pelvic Girdle Syndrome
P4 test = The posterior pelvic pain provocation test
RCT = Randomised Controlled Trial
SIJ = Sacroiliac joints

Ryggsmärta i relation till graviditet: Prospektiva longitudinell uppföljning av kvinnor med väl diagnostiserad bäckensmärta under graviditeten., from FoU i Sverige
http://www.researchweb.org/is/sverige/project/99241