Diagnostik av misstänkta urinvägsinfektioner på äldreboenden | Application
Diagnostik av misstänkta urinvägsinfektioner på äldreboenden
Registration number: VGFOUREG-142671
Projektmedel - Regionala samarbetsprojekt Ny ansökan
Application started by: Pär-Daniel Sundvall, 2010-09-02
Professional title at the time of application: Distriktsläkare
Work place at the time of application: Vårdcentralen Sandared
Last updated / corrected by: Birgitta Bryngelsson, 2010-10-09
Application received by: Regionala FoU-medel Västra Götalandsregionen
RejectedRejected
Applicant: Pär-Daniel Sundvall
Distriktsläkare, Närhälsan Sandared vårdcentral, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg

Projekttitel och uppgifter om den sökande

Projektets vetenskapsområde

not checked Alternativmedicin
not checked Folkhälsovetenskap
checked Medicin
not checked Odontologi
not checked Vårdvetenskap

Klassifikation av projektet

information Added MeSH terms
Urinary Tract Infections
Inflammatory responses of the epithelium of the URINARY TRACT to microbial invasions. They are often bacterial infections with associated BACTERIURIA and PYURIA.
Nursing Homes
Facilities which provide nursing supervision and limited medical care to persons who do not require hospitalization.
Predictive Value of Tests
In screening and diagnostic tests, the probability that a person with a positive test is a true positive (i.e., has the disease), is referred to as the predictive value of a positive test; whereas, the predictive value of a negative test is the probability that the person with a negative test does not have the disease. Predictive value is related to the sensitivity and specificity of the test.
Urinalysis
Examination of urine by chemical, physical, or microscopic means. Routine urinalysis usually includes performing chemical screening tests, determining specific gravity, observing any unusual color or odor, screening for bacteriuria, and examining the sediment microscopically.

Din anställningsform

Tillsvidareanställning i Västra Götalandsregionen

Disputerad

Handledare disputerad

Medarbetare / Handledare

Peter Ulleryd
Smittskyddsläkare, Koncernkontoret
Samverkanskod:
Smittskyddsenheten Västra Götalandsregionen
Medarbetarens roll/uppgifter:
checked Planering och design av studien
not checked Insamlande av data
checked Bearbetning av data
checked Författare av publikation
not checked Annan roll/uppgift, beskriv nedan
Nils Rodhe
Distriktsläkare, Annan
Samverkanskod:
(Arbetar i Landstinget i Dalarna)
Medarbetarens roll/uppgifter:
checked Planering och design av studien
not checked Insamlande av data
checked Bearbetning av data
checked Författare av publikation
not checked Annan roll/uppgift, beskriv nedan
Marie Elm
distriktssköterska, FoU Sjuhärad - Välfärd, Borås
Samverkanskod:
Borås Stad
Medarbetarens roll/uppgifter:
checked Planering och design av studien
checked Insamlande av data
checked Bearbetning av data
checked Författare av publikation
not checked Annan roll/uppgift, beskriv nedan

Supervisor

Ronny Gunnarsson
Adjunct Professor at University of Gothenburg, Sweden, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg

Projektets innehåll

Beräknad projektstart

2011-02-01

Beräknat projektslut

2013-09-30

Sammanfattning

Det finns ett antal mer eller mindre diffusa symptom bland äldre som tillsammans med påvisad bakteriuri anses vara orsakade av en urinvägsinfektion. Detta leder i nuläget till många antibiotikabehandlingar. Det finns anledning att ifrågasätta denna praxis och sannolikt sker många antibiotikabehandlingar i onödan. Tidigare forskning har inte lyckats klarlägga detta varför man inte säkert vet hur man ska handlägga dessa patienter. Bakterier i urinen är mycket vanligt förekommande hos individer på äldreboenden utan att detta ger symptom. Utifrån tidigare forskning vet man att bakterier i urinen som inte ger symptom (asymptomatisk bakteriuri) inte heller ska behandlas.

Den höga förekomsten av bakterier i urinen gör det mycket svårt att veta om ett nytt ospecifikt symptom hos en individ på ett äldreboende är orsakat av en urinvägsinfektion eller om fyndet av bakterier i urinen bara står för en samtidig förekomst av asymptomatisk bakteriuri. Detta gör att man inte kan avgöra bara utifrån svaret på en urinodling om det rör sig om en urinvägsinfektion eller ej. Därför behöver man ett kompletterande test för att avgöra om bakterierna i urinen bara står för ett bärarskap eller om det är en symptomgivande infektion. Inflammationsparametern interleukin 6 (IL-6) i urinen är ett lovande sådant test.

Eftersom det inte finns någon gold standard som kan avgöra om en positiv urinodling är orsaken till ett nytt symptom eller inte behöver man tackla problemet utifrån nya infallsvinklar. Den föreliggande studien försöker reda ut huruvida halten av IL-6 i urinen (med eller utan samtidig positiv urinsticka eller urinodling) kan peka ut vilka symptom som i kombination med ett positivt sådant test kan misstänkas vara orsakade av en urinvägsinfektion. Eftersom gold standard saknas sker utvärderingen delvis med nyutvecklade statistiska metoder som tidigare studier inte använt.


Bakgrund

Förekomsten av bakteriuri bland individer utan urinvägskateter på äldreboenden varierar mellan 25% och 50% för kvinnor samt mellan 15% och 40% bland män (Nicolle 2001, Sundvall 2009). Asymptomatisk bakteriuri (ABU) ska inte behandlas med antibiotika (Harding 2002, Nicolle 2005, Ouslander 1995). Den höga prevalensen av bakteriuri gör det emellertid svårt att veta om ett nytillkommet eller ökat symptom är orsakat av en urinvägsinfektion (UVI) eller om fyndet av bakterier i urinen bara står för en ABU (Hedin 2002, Nicolle 2000, Rodhe 2009). Detta är extra svårt vid icke urinvägsspecifika diffusa symptom som oro, trötthet, förvirring, agitation etc.

På ett äldreboende är förändringar i mentalt status den vanligaste orsaken till att man misstänker UVI (Juthani-Mehta 2005) men dessa symptom kan ha många andra orsaker (Bostwick 2000). Det råder olika uppfattningar kring det eventuella sambandet mellan olika ospecifika symptom och UVI (Eriksson 2009, Juthani-Metha 2007, Juthani-Metha 2009, Manepalli 1988, Miller 2000, Nicolle 1987). Ospecifika symptom i kombination med den diagnostiska osäkerheten leder ofta till antibiotikabehandlingar av tveksamt värde (Walker 2000, Yoshikawa 1996, Nicolle 2000).

För att kunna skilja mellan en symptomgivande UVI och ABU har man letat efter användbara kompletterande tester. Samtidig pyuri vid bakteriuri hos äldre kan inte skilja en UVI från en ABU (Nicolle 1999). Tidigare studier indikerar att det proinflammatoriska proteinet interleukin 6 (IL-6) kan vara av värde för att skilja ABU från cystiter (Rodhe 2009). Det är inte studerat om IL-6 i urinen även skulle kunna vara vägledande för att skilja mellan ABU och eventuell symptomgivande UVI vid nytillkomna diffusa symptom. Att skilja dessa åt är viktigt för att kunna undvika onödiga antibiotikabehandlingar. Därför är det angeläget att undersöka om det finns samband mellan nytillkomna diffusa symptom hos patienter på äldreboenden och fynd av bakteriuri och förhöjt IL-6 i urinen.

Syfte

Att undersöka sambandet mellan nytillkomna eller ökade symptom bland individer på äldreboenden, fynd av bakteriuri samt förhöjt IL-6 i urinen.

Studiedesign

Kvantitativ epidemiologisk (ej intervention)

Frågeställning / Hypotes

  • För vilka symptom kan man påvisa ett statistiskt samband på gruppnivå med förhöjt IL-6 i urinen?
  • För vilka symptom kan förhöjt IL-6 i urinen i det enskilda fallet, med rimlig sannolikhet, skilja ABU från symptomgivande infektion?
  • För vilka symptom kan man påvisa ett statistiskt samband på gruppnivå med kombinationen bakteriuri och förhöjt IL-6 i urinen?
  • För vilka symptom kan kombinationen bakteriuri och förhöjt IL-6 i urinen i det enskilda fallet, med rimlig sannolikhet, skilja ABU från symptomgivande infektion?
  • För vilka symptom kan man påvisa ett statistiskt samband på gruppnivå med kombinationen leukocyturi, positiv nitritsticka och förhöjt IL-6 i urinen?
  • För vilka symptom kan kombinationen leukocyturi, positiv nitritsticka och förhöjt IL-6 i urinen i det enskilda fallet, med rimlig sannolikhet, skilja ABU från symptomgivande infektion?

Material: Urval, Representativitet och Gruppindelning

Utifrån tidigare studier avseende andelen positiva test på symptomfria respektive symptomatiska äldre samt utifrån kännedom om prevalensen av olika symptom på äldreboenden har statistiska simuleringar visat att man behöver samla in prover från 400 individer.

Individer med KAD kommer inte att ingå i studien eftersom dessa individer vanligen är koloniserade med bakterier i urinen, ofta med en avvikande bakterieflora. Utifrån erfarenheter från tidigare studier på äldreboenden i Västra Götalandsregionen vet man att KAD förekomsten är 8% och att man inte kan få ett kastat urinprov från ca 28% av vårdtagarna pga uttalad inkontinens, ofta med samtidig demens (Sundvall 2009). Det bedöms inte vara etiskt försvarbart att utföra blåspunktion, heller inte att använda urintappningskatetrar för att i studien kunna få urinprov från dessa kraftigt inkontinenta individer. Utifrån detta skulle det behöva ingå äldreboenden med sammanlagt 604 vårdtagarplatser för att man ska kunna få ett kastat urinprov från 400 individer som inte har KAD. Om man därtill antar att 10% inte godtar att delta i studien behöver studien omfatta äldreboenden med totalt ca 670 vårdtagarplatser. Samtliga äldreboenden i Borås Kommun kommer att tillfrågas och detta förväntas täcka behovet av deltagare i studien.

Muntlig och skriftlig forskningspersoninformation kommer att delges samtliga vårdtagare på de äldreboenden som ingår i studien. Följande inklusionskriterier kommer att användas: Bor på en permanent plats på ett äldreboende (särskilt boende). Kapabel att lämna ett kastat urinprov. Saknar KAD. Har inte någon pågående antibiotikabehandling. Väljer att delta i studien.

I den föreliggande studien kommer ett kastat urinprov att tas från samtliga vårdtagare som uppfyller inklusionskriterierna oavsett om de har symptom eller ej. Tillvägagångssättet beskrivs under rubriken "Metod: Datainsamling".

Metod: Datainsamling

Datainsamling kommer att pågå under cirka fem veckor då en speciellt utbildad forskningssjuksköterska ska hinna med att vid ett tillfälle ombesörja ett urinprov och fylla i studieprotokollet för varje vårdtagare som givit sitt godkännande till att delta i studien och som uppfyller inklusionskriterierna. För inklusionskriterier, var god se ovan. Studien kommer att starta först efter det att godkännande erhållits från etikprövningsnämnden. Studieprotokollet innehåller ett symptomformulär som efterfrågar symptom som är nytillkomna eller har ökat under den sista månaden. Således efterfrågas inte kroniska oförändrade symptom eftersom sådana inte kan förklaras av en akut infektion. Symptomen är dels sådana som indikerar att vårdtagaren inte är sig lik:
  • Trötthet
  • Oro
  • Förvirring / oklarhet
  • Agitation / ilska
  • Nedsatt aptit
Vidare efterfrågas nytillkomna eller ökade symptom på UVI:
  • Miktionssveda
  • Täta trängningar
  • Frekventa miktioner
  • Feber

Forskningssjuksköterskan kommer i samråd med omvårdnadspersonalen och patientansvarig sjuksköterska att fylla i symptomdelen före det att urinprovet analyseras så att inte värderingen av eventuella symptom färgas av urinprovets utfall. Studieprotokollet kommer även att efterfråga ålder, kön, om vårdtagaren har diabetes, blåstid inför urinprovet, om vårdtagaren har ätit antibiotika under den senaste månaden och i så fall vilket preparat.

Urinprovet tas som ett mittstråleprov på morgonen med så lång föregående blåstid som möjligt. Urinprovet analyseras direkt på respektive äldreboende med urinstickor för nitrit och leukocytesteras. Urinprovet från varje vårdtagare delas upp i två olika rör. Det ena röret med urin skickas kylt till det lokala mikrobiologiska laboratoriet för att se om växt av bakterier föreligger och i så fall i vilken mängd. Vid fynd av bakterier kommer resistensbestämning att utföras. Det andra röret med urin skickas kylt till Immunologlaboratoriet Sahlgrenska universitetssjukhuset för analys av IL-6 i urinen. Efter analyserna fryses urinproverna och sparas i biobank för att möjliggöra framtida analyser om nya tester utvecklas. Biobankslagen kommer att följas.

För den kommande bortfallsanalysen kommer det för varje avdelning att finnas ett protokoll där man anger hur många vårdtagare avdelningen har, antalet vårdtagare som ej kunnat bli aktuella för studien då de inte uppfyllt inklusionskriterierna eftersom de har KAD, pågående antibiotikabehandling eller oförmåga att lämna ett kastat urinprov. Antalet vårdtagare som avböjt deltagande kommer också att noteras.

Efter testutfall och studieprotokoll insamlats ska dessa registreras i en databas (sker i SPSS). Här kommer det att bli en tidsödande process att reda ut eventuella oklarheter innan en clean file kan uppnås.

Metod: Databearbetning

Sambandet mellan olika symptom samt utfallet av urinanalyserna analyseras dels för att uttala sig om statistiska samband på gruppnivå (logistisk regression) och dels för att uttala sig om sannolikheter avseende individer (prediktiva värden).

Vid den logistiska regressionen är förekomst av symptomet beroende variabel och testutfall, ålder och kön är oberoende variabler. En logistisk regression görs för varje symptom.

Om samband mellan förekomst av symptomet och testutfall hittas på gruppnivå (med logistisk regression) görs en fördjupad analys för att värdera den kliniska användbarheten. För att göra detta beräknas prediktiva värden av positiva respektive negativa testutfall. För att beräkna vanliga prediktiva värden skulle man jämföra vårt testutfall med en gold standard som anger huruvida förhöjt IL-6 och / eller bakterier verkligen finns i urinen hos vårdtagaren. Om man tar hänsyn till den höga förekomsten av ABU kommer ett sådant prediktivt värde inte att svara på vår kliniska frågeställning, dvs vad är sannolikheten att ett positivt testutfall indikerar ett samband mellan nytillkomna symptom och testutfallet.

Eftersom gold standard avseende symptomets verkliga koppling till urinvägsinfektion saknas kan inte vanliga prediktiva värden beräknas. Istället används den statistiska metoden EPV (Gunnarsson 2002). Positivt EPV anger sannolikheten att symptomet verkligen är associerat till det man hittat i testet. Med positivt test avses i den föreliggande studien tre varianter som vardera utvärderas separat: förhöjt IL-6, förhöjt IL-6 i urinen + bakteriuri samt förhöjt IL-6 + leukocyturi + positiv nitritsticka.

Om punktskattningen för positivt EPV är ≥ 75% samtidigt som nedre 95% konfidensintervall är ≥ 70% anses ett positivt test tala för att symptomet är associerat med en urinvägsinfektion. Samma resonemang gäller för negativt EPV. Om punktskattningen för negativt EPV är ≥ 75% samtidigt som nedre 95% konfidensintervall är ≥ 70% anses ett negativt test tala för att symptomet saknar association med en urinvägsinfektion.

SPSS version 18 kommer att användas för lagring av data och för logistiska regressioner. EPV med konfidensintervall beräknas med EPV-kalkylator version 1.12 (tillgänglig på Home page for EPV).


Förväntat resultat / Betydelse

Resistensutvecklingen mot antibiotika anses vara det största hotet inom modern sjukvård. Eftersom det inte kommer några nya antibiotikatyper inom den närmaste framtiden måste vi minska antibiotikatrycket i samhället för att inte selektera fram resistenta bakterier.

Det finns idag en mängd mer eller mindre diffusa symptom som tillsammans med fynd av bakterier i urinen anses tala för en behandlingskrävande urinvägsinfektion. Detta leder till många antibiotikakurer. I dagsläget finns inget vetenskapligt stöd för nuvarande praxis. Tidigare studier har begränsats av att man inte säkert kunnat klarlägga om ett symptom verkligen har koppling till en påvisad bakteriuri eller ej. Således har urintester inte kunnat jämföras gentemot en gold standard. Den föreliggande studien kringgår problemet med avsaknad av gold standard genom ett nytt angreppssätt på ett tidigare svårlöst problem.

Studien förväntas kunna peka ut om det går att koppla utfall av urinanalyser till förekomst av vissa symptom och i så fall kunna ange sannolikheten för att det finns ett samband med en urinvägsinfektion. Studien bör på så sätt kunna öka kunskapen kring när urinvägsantibiotika ska ges till äldre med ospecifik symptombild. På så sätt förväntas antibiotikaanvändningen kunna hållas nere genom att man bara ger sådan behandling när det är till verklig gagn för patienten. Det är sannolikt så att studien kan ge nya tydligare riktlinjer som om de införs medför minskad förskrivning av antibiotika på äldreboenden.

Referenser (max 20 stycken)

  • Bostwick JM. The many faces of confusion. Timing and collateral history often hold the key to diagnosis. Postgrad Med 2000;108(6):60-2 65-6 71-2.
  • Eriksson S, Strandberg S, Gustafson Y et al. Circumstances surrounding falls in patients with dementia in a psychogeriatric ward. Arch Gerontol Geriatr 2009;49(1):80-87.
  • Gunnarsson RK, Lanke J. The predictive value of microbiologic diagnostic tests if asymptomatic carriers are present. Stat Med 2002;21(12):1773-1785.
  • Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE et al. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002;347(20):1576-1583.
  • Hedin K, Petersson C, Widebäck K et al. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly in municipal institutional care. Scand J Prim Health Care 2002;20(3):166-168.
  • Juthani-Mehta M, Drickamer MA, Towle V et al. Nursing home practitioner survey of diagnostic criteria for urinary tract infections. J Am Geriatr Soc 2005;53(11):1986-1990.
  • Juthani-Mehta M, Tinetti M, Perrelli E et al. Diagnostic accuracy of criteria for urinary tract infection in a cohort of nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2007;55(7):1072-1077.
  • Juthani-Mehta M, Quagliarello V, Perrelli E et al. Clinical features to identify urinary tract infection in nursing home residents: a cohort study. J Am Geriatr Soc 2009;57(6):963-970.
  • Manepalli J, Grossberg GT, Mueller C. Prevalence of delirium and urinary tract infection in a psychogeriatric unit. J Geriatr Psychiatry Neurol 1988;36(12):198-202.
  • Miller J. To treat or not to treat: managing bacteriuria in elderly people. CMAJ 2000;108(6):619-620.
  • Nicolle LE, Henderson E, Bjornson J et al. The association of bacteriuria with resident characteristics and survival in elderly institutionalized men. Ann Intern Med 1987;106(5):682-686.
  • Nicolle LE. Urinary infections in the elderly: symptomatic of asymptomatic? Int J Antimicrob Agents 1999;11(3-4):265-268.
  • Nicolle LE. Urinary tract infection in long-term-care facility residents. Clin Infect Dis 2000;31(3):757-761.
  • Nicolle LE. Urinary tract infections in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22(3):167-175.
  • Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40(5):643-654.
  • Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med 1995;122(10):749-754.
  • Rodhe N, Löfgren S, Strindhall J et al. Cytokines in urine in elderly subjects with acute cystitis and asymptomatic bacteriuria. Scand J Prim Health Care 2009;27(2):74-79.
  • Sundvall PD, Gunnarsson RK. Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. BMC Geriatrics 2009;9:32.
  • Walker S, McGeer A, Simor AE et al. Why are antibiotics prescribed for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people? A qualitative study of physicians' and nurses' perceptions. CMAJ 2000;163(3):273-277.
  • Yoshikawa TT, Nicolle LE, Norman DC. Management of complicated urinary tract infection in older patients. J Am Geriatr Soc 1996;22(6):1235-1241.

Nödvändiga Bilagor

Ethical review

Application to the ethical review board is filed or being planned

Reference number from the ethical review board
Approval from the ethical review board is required for funds to be disbursed

Sammanfattande kostnadsbeskrivning för hela projektet

Total budget

 Period 1Period 2Period 3
Kalenderår som avses201120122013
Personal-SökandeLön 20% under hela året: 204480:-Lön 35% under hela året: 357840:-Lön 35% under hela året: 357840:-
Personal-MedarbetareLön medsökande forskningssjuksköterska 30% under hela året: 153360:-Lön medsökande forskningssjuksköterska 20% under hela året: 102240:- Lön medsökande läkare 5% under hela året: 51120:-Lön medsökande forskningssjuksköterska 10% under året: 51120:- Lön medsökande läkare 5% under hela året: 51120:-
Personal-Assisterande personal   
Konsulter   
Resor&Konferenser   
Medicinsk service400st urintester: Urinstickor 2400:-, test IL-6: 235200:-, urinodl: 48000:-. Totalt: 285600:-  
Utrustning   
ÖvrigtReseersättning till och från äldreboenden 1914:-, Tryckkostnader 7500x0,5=3750:- Totalt: 5664:-  
Summa650 TKr512 TKr461 TKr

Total summa

1 623

Medicinsk service

Totalt antal urintester 400 st. Urinstickor, en burk per avdelning, 20stx120:- = 2400:-. Test av interleukin-6 i urin 400stx588:- = 235200:-. Urinodlingar inklusive resistensbestämning och frysförvaring av urinprover i biobank 400stx120:- = 48000:-.

Övrigt

Reseersättning till och från äldreboenden för information samt för provtagning i samband med studien: 66 milx29:- = 1914:-.Tryckkostnader forskningspersoninformation till vårdtagare och anhöriga, studieprotokoll samt skriftlig information till berörda äldreboenden 7500stx0,5:- = 3750:-.

Äskade medel för nästa kalenderår/period

DescriptionShort description of the costSum
Personal - ProjektledareLön 10% under hela året. Månadslön 85200:- inklusive sociala avgifter på 42%. 0,1x85200:-x12mån = 102240:-102 240
Personal - MedsökandeLön 20% under hela året. Månadslön 42600 inklusive sociala avgifter på 42%. 0,2x42600:-x12mån = 102240:-102 240
Resor och konferenserReseersättning till och från äldreboenden för information samt för provtagning i samband med studien: 66 milx29:- = 1914:-.1 914
Medicinsk serviceTotalt antal urintester 400 st. Urinstickor, en burk per avdelning, 20stx120:- = 2400:-. Test IL-6 i urin 400stx588:- = 235200:-. Urinodlingar inklusive resistensbestämning och frysförvaring av urinprover i biobank 400stx120:- = 48000:-.285 600
ÖvrigtKopieringskostnader forskningspersoninformation till vårdtagare och anhöriga, studieprotokoll samt skriftlig information till berörda äldreboenden 7500stx0,50:- = 3750:-3 750
Sum 495 744

Decision

Decision date: 2010-12-16

Decision 
Applied sum495 744
Granted sum0

Diagnostik av misstänkta urinvägsinfektioner på äldreboenden | Application, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/vgr/ansokan/142671