Diagnostik av misstänkta urinvägsinfektioner på äldreboenden | Application
Diagnostik av misstänkta urinvägsinfektioner på äldreboenden
Registration number: VGFOUSA-161721
Projektmedel - Ny ansökan
Application started by: Pär-Daniel Sundvall, 2010-10-13
Professional title at the time of application: Distriktsläkare
Work place at the time of application: Vårdcentralen Sandared
Last updated / corrected by: Annika Billhult Karlsson, 2012-11-09
Application received by: FoU-rådet i Södra Älvsborg
Granted and completedGranted and completed
Applicant: Pär-Daniel Sundvall
Distriktsläkare, Närhälsan Sandared vårdcentral, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg

Övergripande projektinformation

Aktuell arbetstid - timmar per vecka

23

Hur långt har projektet framskridit?

Nystartat projekt (datainsamling ej påbörjad)

Del i utbildning

Avhandling

Multicenterstudie

Multicenterstudie - endast en etikprövningsnämnd berörs

Planerad redovisning

Engelskspråkig vetenskaplig artikel

Projektets vetenskapsområde

not checked Alternativmedicin
not checked Folkhälsovetenskap
not checked Medicin
not checked Odontologi
not checked Vårdvetenskap

Medarbetare / Handledare

Coworker

Peter Ulleryd
Smittskyddsläkare, Koncernkontoret
Nils Rodhe
Distriktsläkare, Annan
Birgitta Arnholm
Biträdande smittskyddsläkare, Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS), Koncernkontoret
Marie Elm
distriktssköterska, FoU Sjuhärad - Välfärd, Borås

Tutor

Ronny Gunnarsson
Adjunct Professor at University of Gothenburg, Sweden, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg

Projektets innehåll

Beräknad projektstart

2011-01-01

Beräknat projektslut

2013-12-31

Sammanfattning

Det finns ett antal mer eller mindre diffusa symptom bland äldre som tillsammans med påvisad bakteriuri anses vara orsakade av en urinvägsinfektion. Detta leder i nuläget till många antibiotikabehandlingar. Det finns anledning att ifrågasätta denna praxis och sannolikt sker många antibiotikabehandlingar i onödan. Tidigare forskning har inte lyckats klarlägga detta varför man inte säkert vet hur man ska handlägga dessa patienter. Bakterier i urinen är mycket vanligt förekommande hos individer på äldreboenden utan att detta ger symptom. Utifrån tidigare forskning vet man att bakterier i urinen som inte ger symptom (asymptomatisk bakteriuri) inte heller ska behandlas.

Den höga förekomsten av bakterier i urinen gör det mycket svårt att veta om ett nytt ospecifikt symptom hos en individ på ett äldreboende är orsakat av en urinvägsinfektion eller om fyndet av bakterier i urinen bara står för en samtidig förekomst av asymptomatisk bakteriuri. Detta gör att man inte kan avgöra bara utifrån svaret på en urinodling om det rör sig om en urinvägsinfektion eller ej. Därför behöver man ett kompletterande test för att avgöra om bakterierna i urinen bara står för ett bärarskap eller om det är en symptomgivande infektion. Inflammationsparametern interleukin 6 (IL-6) i urinen är ett lovande sådant test.

Eftersom det inte finns någon gold standard som kan avgöra om en positiv urinodling är orsaken till ett nytt symptom eller inte behöver man tackla problemet utifrån nya infallsvinklar. Den föreliggande studien försöker reda ut huruvida halten av IL-6 i urinen (med eller utan samtidig positiv urinsticka eller urinodling) kan peka ut vilka symptom som i kombination med ett positivt sådant test kan misstänkas vara orsakade av en urinvägsinfektion. Eftersom gold standard saknas sker utvärderingen delvis med nyutvecklade statistiska metoder som tidigare studier inte använt.

Nyckelord

information Added MeSH terms
Urinary Tract Infections
Inflammatory responses of the epithelium of the URINARY TRACT to microbial invasions. They are often bacterial infections with associated BACTERIURIA and PYURIA.
Urinalysis
Examination of urine by chemical, physical, or microscopic means. Routine urinalysis usually includes performing chemical screening tests, determining specific gravity, observing any unusual color or odor, screening for bacteriuria, and examining the sediment microscopically.
Nursing Homes
Facilities which provide nursing supervision and limited medical care to persons who do not require hospitalization.
Predictive Value of Tests
In screening and diagnostic tests, the probability that a person with a positive test is a true positive (i.e., has the disease), is referred to as the predictive value of a positive test; whereas, the predictive value of a negative test is the probability that the person with a negative test does not have the disease. Predictive value is related to the sensitivity and specificity of the test.

Bakgrund

Förekomsten av bakteriuri bland individer utan urinvägskateter på äldreboenden varierar mellan 25% och 50% för kvinnor samt mellan 15% och 40% bland män (Nicolle 2001, Sundvall 2009). Asymptomatisk bakteriuri (ABU) ska inte behandlas med antibiotika (Harding 2002, Nicolle 2005, Ouslander 1995). Den höga prevalensen av bakteriuri gör det emellertid svårt att veta om ett nytillkommet eller ökat symptom är orsakat av en urinvägsinfektion (UVI) eller om fyndet av bakterier i urinen bara står för en ABU (Hedin 2002, Nicolle 2000, Rodhe 2009). Detta är extra svårt vid icke urinvägsspecifika diffusa symptom som oro, trötthet, förvirring, agitation etc.

På ett äldreboende är förändringar i mentalt status den vanligaste orsaken till att man misstänker UVI (Juthani-Mehta 2005) men dessa symptom kan ha många andra orsaker (Bostwick 2000). Det råder olika uppfattningar kring det eventuella sambandet mellan olika ospecifika symptom och UVI (Eriksson 2009, Juthani-Metha 2007, Juthani-Metha 2009, Manepalli 1988, Miller 2001, Nicolle 1987). Ospecifika symptom i kombination med den diagnostiska osäkerheten leder ofta till antibiotikabehandlingar av tveksamt värde (Walker 2000, Yoshikawa 1996, Nicolle 2000).

För att kunna skilja mellan en symptomgivande UVI och ABU har man letat efter användbara kompletterande tester. Samtidig pyuri vid bakteriuri hos äldre kan inte skilja en UVI från en ABU (Nicolle 1999). Tidigare studier indikerar att det proinflammatoriska proteinet interleukin 6 (IL-6) kan vara av värde för att skilja ABU från cystiter (Rodhe 2009). Det är inte studerat om IL-6 i urinen även skulle kunna vara vägledande för att skilja mellan ABU och eventuell symptomgivande UVI vid nytillkomna diffusa symptom. Att skilja dessa åt är viktigt för att kunna undvika onödiga antibiotikabehandlingar. Därför är det angeläget att undersöka om det finns samband mellan nytillkomna diffusa symptom hos patienter på äldreboenden och fynd av bakteriuri och förhöjt IL-6 i urinen.

Syfte

Att undersöka sambandet mellan nytillkomna eller ökade symptom bland individer på äldreboenden, fynd av bakteriuri samt förhöjt IL-6 i urinen.

Frågeställning / Hypotes /Teoretisk referensram

  • För vilka symptom kan man påvisa ett statistiskt samband på gruppnivå med förhöjt IL-6 i urinen?
  • För vilka symptom kan förhöjt IL-6 i urinen i det enskilda fallet, med rimlig sannolikhet, skilja ABU från symptomgivande infektion?
  • För vilka symptom kan man påvisa ett statistiskt samband på gruppnivå med kombinationen bakteriuri och förhöjt IL-6 i urinen?
  • För vilka symptom kan kombinationen bakteriuri och förhöjt IL-6 i urinen i det enskilda fallet, med rimlig sannolikhet, skilja ABU från symptomgivande infektion?
  • För vilka symptom kan man påvisa ett statistiskt samband på gruppnivå med kombinationen leukocyturi, positiv nitritsticka och förhöjt IL-6 i urinen?
  • För vilka symptom kan kombinationen leukocyturi, positiv nitritsticka och förhöjt IL-6 i urinen i det enskilda fallet, med rimlig sannolikhet, skilja ABU från symptomgivande infektion?

Metod: Urval

Utifrån tidigare studier avseende andelen positiva test på symptomfria respektive symptomatiska äldre samt utifrån kännedom om prevalensen av olika symptom på äldreboenden har statistiska simuleringar visat att man behöver samla in prover från 400 individer.

Individer med KAD kommer inte att ingå i studien eftersom dessa individer vanligen är koloniserade med bakterier i urinen, ofta med en avvikande bakterieflora. Äldreboenden i Borås Kommun kommer att tillfrågas och detta förväntas täcka behovet av deltagare i studien.

Följande inklusionskriterier kommer att användas: Bor på en permanent plats på ett äldreboende (särskilt boende). Kapabel att lämna ett kastat urinprov. Saknar KAD. Har inte någon pågående antibiotikabehandling. Väljer att delta i studien.

I den föreliggande studien kommer ett kastat urinprov att tas från samtliga vårdtagare som uppfyller inklusionskriterierna oavsett om de har symptom eller ej.

Metod: Datainsamling

Datainsamling kommer att pågå under cirka fem veckor då en speciellt utbildad forskningssjuksköterska ska hinna med att vid ett tillfälle ombesörja ett urinprov och fylla i studieprotokollet för varje vårdtagare som givit sitt godkännande till att delta i studien och som uppfyller inklusionskriterierna. För inklusionskriterier, var god se ovan. Studien kommer att starta först efter det att godkännande erhållits från etikprövningsnämnden. Studieprotokollet innehåller ett symptomformulär som efterfrågar symptom som är nytillkomna eller har ökat under den sista månaden. Således efterfrågas inte kroniska oförändrade symptom. Symptomen är dels sådana som indikerar att vårdtagaren inte är sig lik:
  • Trötthet
  • Oro
  • Förvirring / oklarhet
  • Agitation / ilska
  • Nedsatt aptit
Vidare efterfrågas nytillkomna eller ökade symptom på UVI:
  • Miktionssveda
  • Täta trängningar
  • Frekventa miktioner
  • Feber

Forskningssjuksköterskan kommer i samråd med omvårdnadspersonalen och patientansvarig sjuksköterska att fylla i symptomdelen före det att urinprovet analyseras så att inte värderingen av eventuella symptom färgas av urinprovets utfall. Studieprotokollet kommer även att efterfråga ålder, kön, om vårdtagaren har diabetes, blåstid inför urinprovet, om vårdtagaren har ätit antibiotika under den senaste månaden och i så fall vilket preparat.

Urinprovet tas som ett mittstråleprov på morgonen med så lång föregående blåstid som möjligt. Urinprovet analyseras direkt på respektive äldreboende med urinstickor för nitrit och leukocytesteras. Urinprovet från varje vårdtagare delas upp i två olika rör. Det ena röret med urin skickas kylt till det lokala mikrobiologiska laboratoriet för att se om växt av bakterier föreligger och i så fall i vilken mängd. Vid fynd av bakterier kommer resistensbestämning att utföras. Det andra röret med urin skickas kylt till Immunologlaboratoriet Sahlgrenska universitetssjukhuset för analys av IL-6 i urinen. Efter analyserna fryses urinproverna och sparas i biobank för att möjliggöra framtida analyser om nya tester utvecklas. Biobankslagen kommer att följas.

För den kommande bortfallsanalysen kommer det för varje avdelning att finnas ett protokoll där man anger hur många vårdtagare avdelningen har, antalet vårdtagare som ej kunnat bli aktuella för studien då de inte uppfyllt inklusionskriterierna eftersom de har KAD, pågående antibiotikabehandling eller oförmåga att lämna ett kastat urinprov. Antalet vårdtagare som avböjt deltagande kommer också att noteras.

Efter testutfall och studieprotokoll insamlats ska dessa registreras i en databas (sker i SPSS). Här kommer det att bli en tidsödande process att reda ut eventuella oklarheter innan en clean file kan uppnås.

Metod: Databearbetning

Sambandet mellan olika symptom samt utfallet av urinanalyserna analyseras dels för att uttala sig om statistiska samband på gruppnivå (logistisk regression) och dels för att uttala sig om sannolikheter avseende individer (prediktiva värden).

Vid den logistiska regressionen är förekomst av symptomet beroende variabel och testutfall, ålder och kön är oberoende variabler. En logistisk regression görs för varje symptom.

Om samband mellan förekomst av symptomet och testutfall hittas på gruppnivå (med logistisk regression) görs en fördjupad analys för att värdera den kliniska användbarheten. För att göra detta beräknas prediktiva värden av positiva respektive negativa testutfall. För att beräkna vanliga prediktiva värden skulle man jämföra vårt testutfall med en gold standard som anger huruvida förhöjt IL-6 och / eller bakterier verkligen finns i urinen hos vårdtagaren. Om man tar hänsyn till den höga förekomsten av ABU kommer ett sådant prediktivt värde inte att svara på vår kliniska frågeställning, dvs vad är sannolikheten att ett positivt testutfall indikerar ett samband mellan nytillkomna symptom och testutfallet.

Eftersom gold standard avseende symptomets verkliga koppling till urinvägsinfektion saknas kan inte vanliga prediktiva värden beräknas. Istället används den statistiska metoden EPV (Gunnarsson 2002). Positivt EPV anger sannolikheten att symptomet verkligen är associerat till det man hittat i testet. Med positivt test avses i den föreliggande studien tre varianter som vardera utvärderas separat: förhöjt IL-6, förhöjt IL-6 i urinen + bakteriuri samt förhöjt IL-6 + leukocyturi + positiv nitritsticka.

Om punktskattningen för positivt EPV är ≥ 75% samtidigt som nedre 95% konfidensintervall är ≥ 70% anses ett positivt test tala för att symptomet är associerat med en urinvägsinfektion. Samma resonemang gäller för negativt EPV.


Multicenterstudie

Som sökande projektledare kommer Pär-Daniel Sundvall att vara huvudansvarig (under handledning av Ronny Gunnarsson) för planering och design av studien, insamlande av data, bearbetning av data samt vara huvudförfattare av den kommande publikationen. Den planerade studien är en del i Pär-Daniel Sundvalls avhandling. Marie Elm kommer att vara delaktig i planering och design av studien, insamlande av data, bearbetning av data samt vara medförfattare av den kommande publikationen. Marie Elm kommer att vara projektets forskningssjuksköterska och på så sätt vara särskilt delaktig i datainsamlingen. Nils Rodhe och Peter Ulleryd kommer att delta i planering och design av studien, bearbetning av data samt vara medförfattare av den kommande publikationen.

Förväntat resultat / Klinisk betydelse

Det finns idag en mängd mer eller mindre diffusa symptom som tillsammans med fynd av bakterier i urinen anses tala för en behandlingskrävande urinvägsinfektion. Detta leder till många antibiotikakurer. I dagsläget finns inget vetenskapligt stöd för nuvarande praxis. Tidigare studier har begränsats av att man inte säkert kunnat klarlägga om ett symptom verkligen har koppling till en påvisad bakteriuri eller ej. Den föreliggande studien kringgår problemet med avsaknad av gold standard genom ett nytt angreppssätt på ett tidigare svårlöst problem.

Studien bör på så sätt kunna öka kunskapen kring när urinvägsantibiotika ska ges till äldre med ospecifik symptombild. På så sätt förväntas antibiotikaanvändningen kunna hållas nere genom att man bara ger sådan behandling när det är till verklig gagn för patienten. Det är sannolikt så att studien kan ge nya tydligare riktlinjer som om de införs medför minskad förskrivning av antibiotika på äldreboenden.

Projektets genusperspektiv

Genom att ta med kön som oberoende variabel i de logistiska regressionerna kan man dels justera för kön och dels i viss mån utvärdera könets betydelse.

Referenser

  1. Hedin K, Petersson C, Widebäck K, Kahlmeter G, Mölstad S.
    Scand J Prim Health Care 2002:20(3):166-8.
  2. Juthani-Mehta M, Drickamer MA, Towle V, Zhang Y, Tinetti ME, Quagliarello VJ.
    J Am Geriatr Soc 2005:53(11):1986-90.
  3. Juthani-Mehta M, Tinetti M, Perrelli E, Towle V, Van Ness PH, Quagliarello V.
    J Am Geriatr Soc 2007:55(7):1072-7.
  4. Juthani-Mehta M, Quagliarello V, Perrelli E, Towle V, Van Ness PH, Tinetti M.
    J Am Geriatr Soc 2009:57(6):963-70.
  5. Nicolle LE, Henderson E, Bjornson J, McIntyre M, Harding GK, MacDonell JA.
    Ann Intern Med. 1987:106(5):682-6.
  6. Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF, Uman G, Fingold S, Tuico E, Nigam JG.
    Ann Intern Med. 1995:122(10):749-54.
  7. Rodhe N, Löfgren S, Strindhall J, Matussek A, Mölstad S.
    Scand J Prim Health Care 2009:27(2):74-9.
  8. Yoshikawa TT, Nicolle LE, Norman DC.
    J Am Geriatr Soc 1996:44(10):1235-41.
  9. Manepalli J, Grossberg GT, Mueller C.
    J Geriatr Psychiatry Neurol 1990:3(4):198-202.
  10. Nicolle LE.
    Int J Antimicrob Agents 1999:11(3-4):265-8.
  11. Nicolle LE.
    Clin Infect Dis. 2000:31(3):757-61.
  12. Infect Control Hosp Epidemiol 2001:22(3):167-75.

Tillstånd

Ethical review

Application to the ethical review board is filed or being planned

Reference number from the ethical review board
578-11 2011-10-06
Approval from the ethical review board is required for funds to be disbursed

Ekonomisk översikt och äskande

Budget och äskande

 Kort specifikation av kostnadernaTotal budget (kr)Ansöker hos FoU-rådet (kr)
Personal-SökandeLön 20% under första året och 35% under andra och tredje året. Månadslön 85200:- inklusive sociala avgifter på 42%. 0,2x85200:-x12mån+0,35x85200:-x24mån=920160:-920160:-80000
Personal-MedarbetareLön medsökande forskningssjuksköterska 30% under första året, 20%under andra året och 10% under tredje året. Månadslön 42600 inklusive sociala avgifter på 42%. 0,3x42600:-x12mån +0,2x42600:-x12mån+0,1x42600:-x12mån=306720:-. Lön medsökande läkare 5% under andra och tredje året: Månadslön 85200:- inklusive sociala avgifter på 42%. 0,05x85200:-x24mån=102240:-408960:-30000
Personal-Assisterande personal   
Konsulter   
Medicinsk serviceTotalt antal urintester 400 st. Urinstickor, en burk per avdelning, 20stx120:- = 2400:-. Test av interleukin-6 i urin 400stx588:- = 235200:-. Urinodlingar inklusive resistensbestämning och frysförvaring av urinprover i biobank 400stx120:- = 48000:-.285600:- 
Utrustning   
ResekostnaderReseersättning till och från äldreboenden för information samt för provtagning i samband med studien: 66 milx29:- = 1914:-.1914:- 
ÖvrigtTryckkostnader forskningspersoninformation till vårdtagare och anhöriga, studieprotokoll samt skriftlig information till berörda äldreboenden 7500stx0,5:- = 3750:-.3750:- 
Summa 1620384:-110000:-
DescriptionSum
Äskade medel från FoU-rådet i Södra Älvsborg110 000
Sum110 000

Other grant providers

Grants

Regionala FoU-rådet i Västra Götalandsregionen (VGFOUREG-142671)
0 SEK (applied sum: 495 744 SEK)
Pär-Daniel Sundvall

, Medicinsk service i form av analys av IL-6 i urinen, urinodlingar, frysförvaring av urin i biobank samt urinstickor. Personalkostnader för sökande och medsökande.

Review

Review summary

 ?  0  1  2  3  4 
Patientnära klinisk Forskning (Rb)    22
Relevans / nytta (Rc)    13
Bakgrund – Frågeställningar (Va1)    13
Originalitet (Va2)   13 
Metod – Design (Vm1)    22
Metod - Urval / representativitet (Vm2)   1 3
Metod – Databearbetning / analys (Vm3)    22
Kostnadsredovisning (Vg2)     4
Sum   21119

Decision

Decision date: 2010-11-12

Applied sumDecision SEKDecision comment
Äskade medel från FoU-rådet i Södra Älvsborg
110 000110 000Justering tilldelat belopp
110 000110 000 

Ethical review decision

Ethical review is required for disbursement

Decision comment

Beviljas! Lycka till.

Financial report

Financial report 
Granted sum
110 000
Paid sum
110 000
Returned sum
0

Diagnostik av misstänkta urinvägsinfektioner på äldreboenden | Application, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/vgr/ansokan/161721