Transdiagnostisk kognitiv beteendeterapi för behandling av ångestsyndrom: En randomiserad kontrollerad studie
Transdiagnostisk kognitiv beteendeterapi för behandling av ångestsyndrom: En randomiserad kontrollerad studie
Project number : 229671
Created by: Erik Nilsson, 2017-08-29
Last revised by: Erik Nilsson, 2019-07-17
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Transdiagnostic Cognitive Behavioral Therapy for the Treatment of Anxiety Disorders: A Randomized Controlled Trial

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund

Ångestsyndromen är den vanligaste formen av psykisk ohälsa. Kognitiv beteendeterapi (KBT) rekommenderas generellt som förstahandsval för behandling av dessa. Vetenskapligt beprövade KBT behandlingar är ofta syndromspecifika, alltså att det finns en behandling för varje typ av problematik. Detta har visat sig problematiskt eftersom majoriteten med ångestsyndrom lider av samsjuklighet och att det är svårt att kunna träna terapeuter i alla olika behandlingsformer. Unified protocol (UP) är en transdiagnostisk KBT behandling som behandlar samsjuklighet inom en behandlingsform. Förhoppningen är att detta ska reducera antalet behandlingsprogram som kliniker behöver träning i. Det saknas dock studier som undersöker UP:s effekt i kliniskt representativa sammanhang. Denna studie syftar till att bidra med kunskap avseende detta.

Syfte

Att undersöka UP:s effekt på ångest- och depressionssymptom, funktion och livskvalité i jämförelse med en kontrollgrupp som står på väntelista.

Metod

Individer med ångestsyndrom rekryteras ifrån en lokal psykiatrisk mottagning i Göteborg och slumpas sedan till antingen behandling med UP eller väntelista. Symptom på ångest och depression, livskvalité och funktionsnivå mäts med en kombination av intervjuer och självrapporteringsskattningsskalor före och efter behandlingar för att uppskatta effekten av UP.

Förväntat resultat

UP förväntas producerar bättre effekt än väntelista avseende minskade ångest- och depressionssymptom, ökad funktion och förbättrad livkvalité.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund, syfte & frågeställning (lägg till avsnitt om andra transdiagnostiska terapier)
Ångestsyndromen den mest prevalenta formen av psykiatrisk sjukdom med en 12-månaders punktprevalens på 18,1 % och en livsttidsprevalens på 28,8 % (Kessler et al., 2005; Kessler, Chiu, Demler & Walters, 2005). Syndromen är utöver detta associerade med en funktionsnedsättning (McKnight et al., 2016), påverkan på livskvalité (Saarni et al., 2007) samt står för en substantiell samhällsekonomisk kostnad (Smit et al., 2006).

Olika former av kognitiv beteendeterapi (KBT) har i flertalet randomiserade kontrollerade studier uppvisat god effekt för behandling av dessa syndrom avseende reduktion av symptom, ökad funktion och livskvalité (Hofmann & Smits, 2008; Hofmann, Wu & Boettcher, 2014; Tolin, 2010).

Flertalet nationella myndigheter med ansvar för utvärdering av evidens för hälso- och sjukvårdens interventioner rekommenderar idag KBT för behandling av ångestsyndromen (NICE, 2011; Socialstyrelsen, 2016). De behandlingsprogram som rekommenderas och som utvärderats i empiriska studier är typiskt syndromspecifika (alltså att det finns en distinkt KBT behandling för varje syndrom), formstyrda utifrån en manual och kräver specifik träning med praktisk handledningsmoment för att kunna bedrivas på ett kompetent sätt (Bearman et al., 2013; Creed et al., 2016; Sholomskas et al., 2005).

Undersökningar visar dock att det är sällsynt att patienter erbjuds denna form av syndromspecifik KBT (SKBT) (Ehlers, Gene-Cos & Perrin, 2009; Goisman, Warshaw & Keller, 1999; Wolitzky-Taylor, Zimmermann, Arch, De Guzman & Lagomasino, 2015). När SKBT väl erbjuds tenderar den att vara av suboptimal kvalité, administrerad av behandlare utan specifik träning metoderna och administreras ofta utan centrala interventioner (Becker et al., 2004; Stobie, Taylor, Quigley, Ewing & Salkovskis, 2007; Wolitzky-Taylor et al., 2015).

En orsak som identifierats till detta är att kliniskt verksamma behandlare upplever det som svårt eller omöjligt att få adekvat träning i alla olika former av syndromspecifika behandlingsprogram (Forbat, Black & Dulgar, 2015; Socialstyrelsen, 2014; Weissman et al., 2006). Attitydundersökningar visar också att flertalet kliniskt verksamma behandlare är negativt inställda till att använda behandlingarna p.g.a. föreställningar kring att form- och innehållsstyrning utifrån en manual påverkar den terapeutiska relationen negativt samt att SKBT inte passar den form av samsjuklighet som deras patienter uppvisar (Forbat, Black & Dulgar, 2015).

Transdiagnostiska psykoterapier, som behandlar olika syndrom inom ramen för samma behandling, har lyfts fram som ett lovande alternativ för att möta ovanstående svårigheter med implementering (McHugh, Murray & Barlow, 2009). Behandlingsformatet reducerar antalet terapimetoder som kliniker behöver träning i, är anpassat för att hantera samsjuklighet inom ramen för samma behandling samt tenderar att vara principstyrda snarare än form- och innehållsstyrda vilket visat sig göra kliniker mer positiva till att använda evidensbaserad psykologisk behandling (Borntrager, Chorpita, Higa-McMillan & Weisz, 2009). 

Transdiagnostisk behandling av ångestsyndromen
De idag vanligaste systemen för diagnostisering och bedömning av ångestsyndromen (exempelvis DSM-5; American psychiatric association, 2013; ICD-10; World health organization, 1993) delar antagandet att psykisk sjukdom kan klassificeras nosologiskt som diskreta entiteter som är kategoriskt skilda ifrån varandra (Van Praag, 2000). Utvecklingen av dessa system har lett till diagnostiska förfaranden med hög reliabilitet (Brown, Di Nardo, Lehman & Campbell, 2001) och möjliggjort forskning på olika syndromspecifika behandlingars effektivitet. Trots detta har kritik lyfts mot systemens validitet.

En av de vanligaste formerna av kritik utgår ifrån de höga nivåer av samsjuklighet som uppmätts för bl.a. ångestsyndromen (Kessler, Chiu, Demler & Walters, 2005) vilket vissa forskare tagit som en indikation på att diagnoserna inte klassificerar kategoriskt skilda syndrom (exempelvis Brown & Barlow, 2009; Van Praag, 2000). En annan form av kritik utgår ifrån att man ännu i forskning inte lyckats identifiera syndromspecifika etiologiska och vidmakthållande faktorer. Studier på genetiska riskfaktorer har ännu inte kunnat identifiera syndromspecifika riskgener för ångestsyndromen (Abdolmaleky, Thiagalingam & Wilcox, 2005) och studier på hjärnans aktiveringsmönster antyder en gemensam neurobiologisk bas bestående av en prefrontal underaktivering kombinerat med paralimbisk överaktivering vid kontakt med ångestgenererande stimuli för dessa syndrom (Rauch, Shin & Wright, 2003). Flertalet psykologiska vidmakthållande faktorer med gemensam relevans för denna grupp har även identifierats (Se exempelvis Carlton, 2012; McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011).

För ångestsyndromen har svårigheter med känsloreglering föreslagits som en central och generell vidmakthållandefaktor (Cisler & Olatunji, 2012). Baserat på detta har den transdiagnostiska känslofokuserade KBT metoden Unified protocol (UP; Barlow, Farchione, Fairholme, Ellard, Boisseau, Allen & May, 2013) tagits fram. UP är utformat för att behandla alla ångestsyndrom inom ramen för samma behandling utifrån ett specifikt fokus på känsloreglering. Behandlingsmodellen vilar på forskning som tyder på att ångestsyndromen uppkommer och vidmakthålls av en kombination av en temperamentsmässig läggning att uppleva frekventa och intensiva negativa känslor, en tendens att betrakta dessa som okontrollerbar, farliga eller omöjliga att stå ut med vilket motiverar användandet av känsloregleringsstrategier som syftar till kortsiktigt känslomässig undvikande (exempelvis undvikande av ångestskapan de situationer, distraktion eller ruminerande). Eftersom sådana strategier förhindra korrigerande erfarenheter av att situationer och de känslor som de väcker är hanterbara och ofarliga leder de inte till någon långvarig reduktion av dessa känslor. Dessa återkommer istället och generaliseras via välkända inlärningsteoretiska mekanismer till fler situationer vilket efterhand börjar motsvara den kliniska bilden vid ångestsyndrom med omfattande och funktionshindrande ångest (Barlow, Allen & Choate, 2004). För att bryta dessa förhållanden består UP dels i en färdighetstränande fas där patienten tränas i adaptiva känsloregleringsfärdigheter (hädanefter kallade för UP-färdigheter) hamtade från ett omfattande grundforskningsprogram rörande känsloreglering (Gross, 2015) och dels i en så kallad exponeringsfas där man under kontrollerade former väcker upp besvärande känslor för att få erfarenhet av att de är hanterbara och ofarliga (Barlow et al., 2013). 

Initialt i färdighetsträningsfasen tränas patienter att känna igen olika typer av känslotillstånd i syfte att öka den känslomässiga klarheten, alltså att kunna differentiera mellan och beskriva olika känslotillstånd. Individer med ångestsyndrom tenderar att rapportera lägre känslomässig klarhet än normala kontroller och detta har påvisats ha en relation till ökade symptom på ångest och depression som medieras av en oförmåga att effektivt använda sig av andra adaptiva känsloregleringsstrategier (Vine et al., 2014). Känslomässig klarhet kan därmed ses som en förutsättning för att kunna lära sig att använda sig av andra känsloregleringsstrategier längre fram under behandlingsprogrammet. Tidigare studier visar även att individer med ångestsyndrom använder sig av maladaptiva mentala känsloregleringsstrategier där uppmärksamheten på olika sätt riktas bort från den aversiva känsloreaktionen (Garnefski & Kraaij, 2006). Även sådana strategier anses hindra patienten från att vänja sig vid aversiva känslor och har om de tillåts kvarstå påvisats minska effekten av KBT i vissa fall (Helbig‐Lang & Petermann, 2010). I UP motverkas detta genom att träna individen att observera sina känsloreaktioner så som de sker i nuet på ett icke-värderande sätt genom så kallad mindfulnessmediation. Denna färdighet används sedan i exponeringsfasen för att öka chansen för patienten att vänja sig vid aversiva känsloreaktioner (Barlow et al., 2013). Utöver detta har det även påvisats att individer med ångestsyndrom tenderar att vara mer uppmärksamma på de stimuli som är föremål för deras ångest samt värderar dessa mer negativt än andra (Bar-Haim et al., 2007). I UP tränas därför patienter i kognitiv omvärdering, alltså att kunna generera fler och mer balanserade värderingar av stimuli än den ursprungliga negativa tolkningen. Slutligen så kartläggs alla patientens kvarvarande strategier för känslomässigt undvikande och patienten ombeds att avhålla sig från dem under exponeringsfasen. Under denna fas väcker sedan terapeut och patient upp de känslor som tidigare undvikits bl.a. genom att närma sig fruktade situationer i syfte att patienten skall få erfarenheter av att de är hanterbara och ofarliga (Barlow et al., 2013). Inom psykoterapiforskningsfältet har det länge pågått en debatt huruvida evidensbaserade psykologiska behandlingar genererar sin effekt genom faktorer gemensamma för många olika behandlingsprogram (exempelvis empatiskt lyssnande eller positiv värme) eller specifika tekniska faktorer kopplade behandlingsprogrammets bakomliggande teori (se exempelvis Wampold & Imel, 2015). Den terapeutiska alliansen en gememsam faktor definierat som att patient och terapeut är överens om mål med behandlingen, hur arbetet skall gå till samt att patienten upplever en god relation till sin behandlare, har erhållit speciellt stor uppmärksamhet då denna gemensamma faktor i meta-analyser visat sig mediera symptomutfallet för flertalet olika psykoterapier (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011). Inom UP ses den terapeutiska alliansen som en faciliterande faktor för att kunna lära sig de specifika UP-färdigheter som krävs för symptomreduktion men antas inte ensamt kunna förklara behandlingsprogrammets effekt (Barlow et al., 2013).

UP har hittills utprövats i en RCT studie för individer med ångestsyndrom, med medelstor till stor effekt på allmäna mått för klinisk svårighetsgrad, ångest, depression och funktion (Farchione et al., 2012). Metoden har dock aldrig prövats i en psykiatrisk kontext, i svenska förhållanden eller av ett annat forskarlag än det som tog fram metoden. Studien kommer därför att utgöras av en randomiserade kontrollerade studier som bedrivs vid en svensk allmänpsykiatrisk mottagningen med specialkompetens i komplex ångestproblematik.

Syfte och mål
Övergripande syfte för projektet
Att undersöka UP:s effekt avseende klinisk svårighetsgrad, symptomreduktion, påverkan på funktion samt livskvalité i en svensk psykiatrisk kontext i jämförelse med dels en väntelistekontroll och dels en TAU betingelse bestående av de SKBT behandlingar som rekommenderas för behandling av ångestsyndromen bedrivna på ett kliniskt representativt sätt. Att inom dessa studier undersöka vilka UP-färdigheter som påverkar specifika känsloregleringsstrategier och hur denna förändring i sin tur påverkar symptom.

Syfte studie 1
Att undersöka UP:s effekt avseende klinisk svårighetsgrad, symptomreduktion, kliniskt signifikant förbättring, påverkan på funktion samt livskvalité för individer med ångestsyndrom i jämförelse med en väntelistekontroll.

Frågeställningar delstudie 1
Primär frågeställning 
Överstiger effekten av behandling med UP effekten av en väntelistekontroll avseende generella ångestsymptom?
Sekundära frågeställningar 
Överstiger effekten av behandling med UP effekten av en väntelistekontroll avseende: 1. Klinisk svårighetsgrad? 2. Andel som nått en kliniskt signifikant förbättring? 3. Generella symptom på depressivitet? 4. Syndromspecifika symptom? 5. Funktionspåverkan? 6. Livskvalité?

Metod: Urval

En powerberäkning för studie 1 baserades på en tidigare RCT studie (Farchione et al., 2012) där UP uppskattas ha en effekt avseende studiernas primära utfallsvariabler klinikerbedömda generella ångestsymptom på g = 1.10 jämförelse med väntelista. En power beräkning genomförd med G*power v 3.1.9.2 för oberoende t-test mes två oberoende grupper och p < 0.05 med en uppskattad bortfallsfrekvens på 13,5 % från Farchione et al., (2012) visar på att 44 individer behövs för att upptäcka en effekt på g = 1.10 med 90 % statistisk kraft.

Metod: Gruppindelning

Deltagare randomiseras sedan enligt ett 1:1 schema till antingen behandling med UP under 16 veckor eller till en tidsekvivalent väntelista kontrollgrupp. Randomisering sker med hjälp av datorprogram.

Metod: Intervention

Unified protocol är en transdiagnostisk KBT behandling anpassat för att behandla ångestsyndromen utifrån ett fokus på känsloreglering (6). Behandlingsmodellen vilar på forskning som visat att ångest- och förstämningssyndromen vidmakthålls av en kombination av en temperamentsmässig läggning till att uppleva intensiv och frekventa negativa känslor, en tendens att betrakta dessa känslor som farliga eller omöjliga att stå ut med, svårigheter med känsloreglering och habitualmässiga försök till att undvika att uppleva dessa känslor (Barlow et al., 2014).

UP utgörs därför av en färdighetstränande fas där man lär ut adaptiv känsloreglering och en så kallad exponeringsfas där man stegvis konfronterar de känslor som undviks i syfte att träna sig i att hantera dem. Under färdighetsträning tränas patienter initialt i att känna igen sina känsloreaktioner för att öka förmåga till känslomässig klarhet. Efter detta tränas patienter i de adaptiva känsloregleringsfärdigheterna mindfulness och kognitiv omvärdering. Slutligen går terapeut och patient igenom de olika strategier som patienten lagt sig till med för att undvika att känna de känslor som uppfattas som problematiska så att patienten successivt kan avsluta dessa under exponeringsfasen. Behandlingen varar i 16 veckor och patient och terapeut träffas en gång per vecka under 50 minuter (Barlow et al., 2013).

Metod: Datainsamling

Alla intervjuer genomförs av oberoende blinda bedömare före och efter betingelserna.
Diagnos fastställs med MINI Neuropsychiatric Interview version 7.01, en diagnostisk intervju med goda psykometriska egenskaper (Sheehan et al., 1997). Klinisk svårighetsgrad uppskattas med Clinical Severity Rating (CSR) ett intervjuinstrument med goda psykometriska egenskaper (Guy, 1976). Det syndrom med högst poäng på CSR för varje enskild patient kommer betraktas som primär diagnos för denne. Generella ångestsymptom skattas med intervjuinstrumentet Hamilton Anxiety Rating Scale, en semistrukturerad intervju med goda psykometriska egenskaper (Hamilton, 1959) och självrapporteringsskalan Generalized Anxiety Disorder - seven item scale (GAD-7) som visat kunna uppskatta generell ångest med goda psykometriska egenskaper (Plummer et al., 2016). Generella depressionssymptom uppskattas med Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), ett intervjuinstrument med goda psykometriska egenskaper (Hamilton, 1960) och självrapporteringsskalan Patient Health Questionnaire - nine items scale (PHQ-9) som utifrån 9 frågor uppskattar generella depressionssymptom med goda psykometriska egenskaper (Kroenke, Kurt, & Spitzer, 2002). Beroende på vilken diagnos som är primär kommer patienter även administreras en syndromspecifik skattningsskala. Symptom på paniksyndrom skattas med Panic Disorder Severity Scale–Self-Report Version (PDSS-SR; Houck et al., 2002), symptom på generaliserat ångestsyndrom skattas med Penn State Worry Questinnaire (PSWQ; Mayer et al., 1990), social fobi skattas med Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS;  Heimberg et al., 1999) och symptom på tvångssyndrom skattas med Obsessive Compulsive Inventory - Revised (OCI-R; Foa et al., 2002). Funktionsnivå skattas med självrapporteringsskalan WHO Disability Assesment Scheduel 2.0 (WHODAS 2.0; Üstün et al., 2010).

Metod: Databearbetning

Alla data som behandlas är av kontinuerlig karaktär och skillnader mellan betingelserna kommer analyseras med hjälp av oberoende t-test. Alla beräkningar kommer genomföras utifrån den delen av stickprovet som genomgått behandlingen, så kallad "completers" analys, och på hela stickprovet som påbörjade behandling, så kallad "intent-to-treat" analys. Resultatet presenteras som effektstorlekar som Hedges g med tillhörande konfidensintervaller.


Förväntat resultat / Klinisk betydelse

Studien är den första som undersöker effekten av UP i en randomiserad kontrollerad studie som genomförs i en svensk kontext. Resultatet kan främst bidra till kunskap kring om behandlingen bör användas inom reguljär vård vid behandling av ångestsyndrom och egentlig depression. Om UP i denna och framtida studier visar sig ha god effekt och kan rekommenderas som behandling inom svensk sjukvård kan det potentiellt underlätta för implementering av evidensbaserad psykologisk behandling då man kan reducera det antalet behandlingsmetoder som terapeuter behöver träning i.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Randomiserad klinisk prövning (Randomized Controlled Trial)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Anxiety Disorders
Persistent and disabling ANXIETY.
Mental Health Services
Organized services to provide mental health care.
Behavior Therapy
The application of modern theories of learning and conditioning in the treatment of behavior disorders.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

Added workplaces

Statligt - Universitet - Göteborgs universitet - Samhällsvetenskapliga fakulteten - Psykologiska institutionen [1954 - ]
Företag - Privata vårdgivande bolag - inom Västra Götalandsregionen - Övrigt
Datainsamling och patientunderlag sker vid Wemind psykiatris mottagning i Göteborg.

Supervisor

Jesper Lundgren
Universitetslektor, Psykologiska institutionen
Ingmarie Skoglund
Distriktsläkare, Närhälsan Södra Torget vårdcentral (Borås), Wallenberglaboratoriet

Finansiering

Grants

FoU Göteborg och Södra Bohuslän (VGFOUGSB-675541)
109 934 SEK (applied sum: 109 934 SEK)
Erik Nilsson

2016, Löner, elektronisk utrustning m.m.


Transdiagnostisk kognitiv beteendeterapi för behandling av ångestsyndrom: En randomiserad kontrollerad studie, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://www.researchweb.org/is/vgr/project/229671